重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持精品課件

1、重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持,主要內(nèi)容,營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義 營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)知識(shí) 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，PARENTERAL NUTIRTION） 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，ENTERAL NUTRITION ） 營(yíng)養(yǎng)水平的評(píng)估 具體實(shí)例,營(yíng)養(yǎng)支持的重要意義,負(fù)平衡會(huì)導(dǎo)致 重癥患者死亡率增加 多臟器衰竭發(fā)生率增高 上機(jī)病人脫機(jī)困難 干擾組織修復(fù)，降低傷口愈合能力 降低免疫功能，抗感染能力下降 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 加重循環(huán)及呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān) 脂肪沉積、脂肪肝 增加蛋白質(zhì)的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、腎負(fù)擔(dān),營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)機(jī)體能量消耗的估算,Harris-Benedict公式 男性BEE（kal/d） =66.4730+13.7513W

2、+5.0033H-6.7750A 女性BEE （kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：體重；H：身高；A：年齡,營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)能量需求,能量需求（/kg.d） 休息狀態(tài) 25-30Kcal 輕體力活動(dòng) 30-35Kcal 中體力活動(dòng) 35-40Kcal 重體力活動(dòng) 40Kcal 重癥病人能量需求 25-45Kcal 體重 按照理想體重和實(shí)際體重的均值計(jì)算,營(yíng)養(yǎng)代謝的基礎(chǔ)知識(shí)不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)功能特點(diǎn),每克營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝產(chǎn)生的能量 碳水化合物： 4.17kcal 蛋白質(zhì)： 4.4kcal 脂肪： 9.3kcal 不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的呼吸商 RQ=VCO2

3、/ VO2 蛋白質(zhì) RQ = 0.8 脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物 RQ = 1.0,3、熱氮比,1959年，F(xiàn)rancis Morre提出，為保證輸入的氮能被用以合成蛋白質(zhì)，每輸入1g氮（即6.25g蛋白質(zhì)） ，需要同時(shí)提供628kJ（150kcal）的熱量。 非蛋白熱、氮比 （NPC / N ） 125150（kcal）：1（g）,4、營(yíng)養(yǎng)支持原則,每日能量需要量2545kcal/(kgd)。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)熱比： 碳水化合物45%55% 脂肪55%45% 蛋白質(zhì)：1.2-1.8g/kg.d 非蛋白熱量/氮為120150kcal1gN,4、營(yíng)養(yǎng)支持原則,優(yōu)先腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： 腸道是否可用？（消

4、化道出血、胰腺炎） 胃腸道功能是否紊亂（腹腔內(nèi)疾患） 胃腸道供給量是否可以滿足病人的需要 有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 非蛋白熱量/氮為120150kcal1gN,全胃腸外營(yíng)養(yǎng),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)要素,常規(guī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白熱卡 脂肪 蛋白質(zhì) 含氮16%，無(wú)水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g， 其它營(yíng)養(yǎng)成份 1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種 3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種,微營(yíng)養(yǎng)素,水樂(lè)維他,格利福斯,安達(dá)美,維他利匹特,腸外營(yíng)養(yǎng)途徑,PPN并發(fā)癥：血栓、化膿性

5、血栓靜脈炎、液體外滲 營(yíng)養(yǎng)液滲透壓： 葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 電解質(zhì)1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L =1400mOsm/L 電解質(zhì)150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L滲透壓,中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)指南,A.S.P.E.N.總指南,1.不能不容許不愿進(jìn)食足夠量食物以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求。病人已經(jīng)或可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。 2.PPN用于不能進(jìn)食或不能吸收經(jīng)口或經(jīng)管道提供的營(yíng)養(yǎng)，不適用CPN時(shí)。 3.CPN適用于1周以上營(yíng)養(yǎng)支持的患者?；颊呤褂猛庵莒o脈受限，需要大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，PPN營(yíng)養(yǎng)支持的利大于弊。,腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,腸道功能 癥狀：惡心、

6、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗表現(xiàn)： 胃潴留（200ml） 吸入肺炎,能源制劑 碳水化合物制劑：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 濃度范圍2.5-70% - Ph 3.5-6.5 - 10%用于CPN 高滲糖的危害：細(xì)胞內(nèi)失水，滲透性利尿，高滲昏迷,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑,脂肪制劑 - 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調(diào)節(jié)劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6m的乳劑 - 10-30%,中鏈甘油三酯（MCT）的優(yōu)點(diǎn),中鏈甘油三

7、酯（MCT）能夠直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行氧化，而長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）則需要逐步降解生成乙酰輔酶A MCT氧化供能迅速，更易從血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪寧 488kcal/250ml,優(yōu)點(diǎn)- 供能高 - 滲透作用小 - 供給必需脂肪酸 - 無(wú)利尿作用 - 手術(shù)和創(chuàng)傷時(shí)主要的能源 - 代謝后呼吸商比較低 - 代謝與內(nèi)源脂肪相同 缺點(diǎn) 少數(shù)病人會(huì)產(chǎn)生乳糜血癥 輸注速度慢，250ml需要至少6h,脂肪乳劑的優(yōu)缺點(diǎn),- 1克氮=6.25克蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)中氮的含量占16% - 氧化產(chǎn)生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需,氨基酸制劑,平衡氨基酸：8

8、.5%樂(lè)凡命（滲透壓810mOsm） 谷胺酰胺（Gln）：力太（滲透壓921mOsm） 復(fù)方氨基酸3AA：肝病 復(fù)方氨基酸9AA：腎用氨基酸,樂(lè)凡命,8.5%樂(lè)凡命 250ml 含氮3.5g，能量 85Kcal 無(wú)嚴(yán)重肝腎疾病的患者,谷胺酰胺（Glutamine，Gln）,谷胺酰胺是體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，約占總游離氨基酸的50%。機(jī)體內(nèi)Gln的 75%儲(chǔ)存于骨骼肌中，其余在肝臟中。 Gln轉(zhuǎn)運(yùn)1/3的氨基酸和氮，是將氮源從骨骼肌轉(zhuǎn)運(yùn)到內(nèi)臟器官的主要載體。 Gln是嘌呤、嘧啶合成的前體、神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸的合成前體 Gln是胃腸道細(xì)胞代謝的重要原料。 Gln缺乏將導(dǎo)致腸道屏障功能受損，引起胃腸

9、道毒素和細(xì)菌移位 腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：力肽、萊美活力（丙胺酰-谷胺酰胺） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：維沃（游離谷胺酰胺）,力太,用 量： 丙氨酰-谷氨酰胺 0.3 0.4 g/kg/天 力太 1.5 2.0 ml/kg /天 力太 100 140 ml/70 kg/天 最大劑量： 力太2.0 ml/kg/天 規(guī) 格： 50ml、100ml玻璃瓶裝 20%的高濃度輸液100ml含： 20g L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 = 8.20g 丙氨酸 13.46g 谷氨酰胺 滲透壓 921 mosmol/L,三合一(全合一) 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 電解質(zhì) 微量元素 維生素 優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低 減少線路操作,ex.卡文（

10、Kabiven),每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白質(zhì)18%） 非蛋白熱卡為590kcal，氮3.8g 卡文的非蛋白熱氮比為5903.81551,全合一優(yōu)點(diǎn),所有成分無(wú)菌混合 自動(dòng)混合儀 輸液時(shí)的操作減少 管道和泵的費(fèi)用減少 儲(chǔ)存簡(jiǎn)便,適合家庭PN 葡萄糖和靜脈的耐受性增強(qiáng) 適合應(yīng)用于液體受限的患者 性價(jià)比可能更好,腸外營(yíng)養(yǎng)治療的監(jiān)測(cè),體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重 每日的出入量、血糖、氮平衡 血?dú)夥治?血常規(guī) 血糖 血清電解質(zhì) 血脂 血脂廓清試驗(yàn) 肝、腎功,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),If the gut works, use it ! 當(dāng)腸道有功能時(shí)，應(yīng)采用腸內(nèi)

11、營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì),維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性；維持消化液和消化道激素的分泌 保護(hù)腸粘膜屏障、防止細(xì)菌易位造成的腸源性感染 更符合人體生理，直接營(yíng)養(yǎng)胃腸道,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),投給途徑：鼻胃管、鼻空腸導(dǎo)管、胃/腸造瘺等 病人處于頭高腳低位，置入胃管或空腸造瘺管，用泵或重力滴注，開(kāi)始4060ml/h，以后每24小時(shí)增加10ml/h 若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹或腹瀉，說(shuō)明注入過(guò)快或量過(guò)大，需及時(shí)調(diào)整,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類,成分制劑,EN,水解蛋白為氮源的成分制劑,氨基酸為氮源的成分制劑,非成分制劑,商品勻漿制劑,整蛋白氮源的制劑,組件制劑 （蛋白質(zhì)、糖脂肪、維生素等）,疾病導(dǎo)向型制劑,嬰兒、肝、腎,呼吸系統(tǒng)（高

12、脂低糖）-瑞能 低蛋白血癥瑞高 血糖代謝異常瑞代,能全力 & 瑞代,二者都是添加了膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 膳食纖維（DF）來(lái)源于植物不被小腸消化酶水解而直接進(jìn)入腸道的多糖和少量木質(zhì)素的總和 緩解便秘；減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生；維持結(jié)腸功能正常；維持腸道屏障,瑞素、瑞高整蛋白、無(wú)膳食纖維,不含膳食纖維,百普力、維沃預(yù)消化,百普力：短肽 維沃：游離氨基酸 容易被小腸細(xì)胞直接吸收利用 適宜內(nèi)科早期危重營(yíng)養(yǎng)支持 外科適應(yīng)癥強(qiáng) 不適宜長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持,Eg：能全力主要營(yíng)養(yǎng)參數(shù),能量密度 （ 1kcal/ml） 蛋白質(zhì)含量 蛋白質(zhì)產(chǎn)熱占總熱量的百分率。高氮制劑蛋白質(zhì)熱量大于20%（16%） 蛋白質(zhì)來(lái)源

13、包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白） 投給途徑 管飼或口服，根據(jù)口味 （管飼口服均可）,瑞高特點(diǎn)Fresubin750MCT Product Feature,N:NPC 1:100 能量：1500 kcal / l 能量分布： 20：35：45 （蛋白質(zhì)：脂肪：糖） 蛋白質(zhì)：75 g / l 脂肪： 58 g / l MCT 33 g / l 碳水化合物： 170 g / l,全營(yíng)養(yǎng)配方 高氮熱比1：100 高蛋白含量 （為同體積標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍）,可作為病人營(yíng)養(yǎng)支持的唯一來(lái)源 加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人 低蛋白血癥 高分解代謝,瑞高特點(diǎn)/益處(Fresubin750MCT Produc

14、t Feature/Benefits ),高能量密度(1.5kcal/ml) 高M(jìn)CT 滲透壓低,尤其適合能量需求高而液體入量受限患者 更快吸收、更好的腸道耐受性 代謝過(guò)程簡(jiǎn)單、更好的肝臟耐受 直接被小腸粘膜吸收，更快供能 避免高滲性腹瀉,瑞高特點(diǎn)/益處 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),瑞高臨床適應(yīng)癥和用法用量,預(yù)防和糾正低蛋白血癥 燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激高代謝疾病 術(shù)前和診斷前腸道準(zhǔn)備 伴有脂肪吸收不良的營(yíng)養(yǎng)不良病人 伴有肝膽功能異常的內(nèi)、外科病人 老年病人,20-30 ml/kg/day,瑞代是唯一符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和2002年歐洲腸外與

15、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦的糖尿病營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品 在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中使用瑞代，將減少血糖波動(dòng)對(duì)患者的危害,瑞代特點(diǎn),瑞代 營(yíng)養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害,緩釋淀粉的吸收,普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),瑞代,TPF-D可以作為患者的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源（管飼/造口） 或 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)來(lái)源（口服） TPF-D含膳食纖維，可作為長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)來(lái)源,臨床應(yīng)用,市售的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題,Trouble shooting,聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式部分腸內(nèi)和部分腸外營(yíng)養(yǎng)（Partial parenteral nutrition，PPN）,EN-PN聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 更經(jīng)濟(jì) 維持腸道功能 刺激 GALT 很難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)

16、,腸外營(yíng)養(yǎng) 昂貴 可能提高感染率 很容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,人體測(cè)量學(xué)（anthrometry） 體重 體重改變 體重指數(shù) 皮褶厚度 上臂圍和上臂肌圍 生化及實(shí)驗(yàn)室檢查 血清蛋白及前白蛋白 肌酐身高指數(shù) 肌酐身高比 免疫功能,一、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo),（anthrometry）,1、體重（body weigh）,實(shí)際體重/理想體重（%）,1、體重,體重改變（%）= (通常體重實(shí)際體重) 通常體重100%,1、體重,體重指數(shù) BMI （body mass index） 體重（kg）/身高2（m2）,2、皮褶厚度（skinfold thickness）,反映皮下脂肪含量 三頭肌皮褶厚度（TSF

17、） triceps skinfold thickness 測(cè)量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)以上2cm，以皮褶厚度計(jì)測(cè)量 參考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%為異常,3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）,反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白相關(guān) 上臂圍：上臂自然下垂，取上臂中點(diǎn)，用軟尺測(cè)量 上臂肌圍（arm muscle circumference） AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm) AMC參考值：男24.8cm, 女21.0cm, 90%為異常,二、生化和實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血漿蛋白,2、肌酐身高指數(shù)（CHI）,Creatinine height index

18、：衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平 測(cè)定方法：連續(xù)保留3天24小時(shí)尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標(biāo)準(zhǔn)肌酐值進(jìn)行比較，所得百分比即為CHI 例：175.3cm男性肌酐排出量為1555mg/24hs 正常值：CHI90%,3、肌酐身高比（CHR）,Creatinine height rate：衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平 CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm） 正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR4.0mg/cm,4、免疫功能評(píng)定,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC） 皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)（SDH） 多項(xiàng)研究表明，上述免疫功能測(cè)定與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性較差，目前臨床已不多用,舉例-體重60kg TPN計(jì)算,PN：30Kcal*60kg=1800Kcal 糖 55% 50%GS m