靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防.ppt

1、靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防,趙金河 2017.10.11,基 本 概 念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病 多發(fā)生于下肢 血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥（pulmonary embolism， PE） 兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE） DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome）,深靜脈血栓形成,DVT 的 病 因,魏爾嘯(Virchow) 提出三大因素 靜脈血流滯緩 血管壁損傷 血液高凝狀況,靜脈血流滯緩,在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用 常見于手術(shù)過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥

2、床，長途乘車或長久的下蹲位 凝血因子活化，血栓形成,血管壁損傷,血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷 靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用 內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓,血液高凝狀態(tài),常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥 血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。,DVT的高危因素,在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險因素。 VTE的危險因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險因素通常合并存在 。

3、,風(fēng)險評估,高危組 DVT或肺動脈栓塞病史 有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù) 中危組 年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min 惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭 低危組 年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時間在30min之內(nèi),臨床表現(xiàn)及分型,下肢DVT的三大表現(xiàn) 疼痛 腫脹 淺靜脈怒張,血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）,左下肢深靜脈血栓高于右側(cè) 左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致,A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。

4、 B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。 C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。,臨床分期,急性期：發(fā)病后14天以內(nèi) 亞急性期：發(fā)病15-30天 慢性期：發(fā)病30天,輔助檢查,B超 最常用 下肢靜脈造影 有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn),治 療,非手術(shù)療法 靜臥,抬高患肢 溶栓治療:尿激酶和鏈激酶 抗凝治療 其它措施 手術(shù)療法 血栓取除術(shù),DVT治療溶栓,靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三： 靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

5、滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效； 溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血； 大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。 置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗積累中。,DVT治療抗凝,抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。 防治新鮮血栓的形成 在合適的抗凝強度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng) 華法林或新型口服抗凝藥物,DVT抗凝治療的注意事項,低分子肝素皮下注射先于華法林口服。 調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以INR維持在2.03.0為最佳。 抗凝治療的時間在36個月。 每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再復(fù)查INR。劑量調(diào)

6、整以每次1/4片為妥，避免大減大增。,有出血傾向可選擇的治療方式,病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。,深靜脈血栓的護(hù)理,急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢1530，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。 盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。 嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。 避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。,深靜脈血栓的護(hù)理,給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，

7、以免增加血液黏度，加重病情。 每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。 預(yù)防并發(fā)癥：加強口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。,深靜脈血栓的護(hù)理,密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。 急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。,肺 栓 塞,肺 栓 塞,血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先兆 空氣栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折,肺栓塞的臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓

8、子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。 反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。,胸痛： 鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。 冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛,咯血： 肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到2030 ml。,暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。 休克：10可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。 其它：室上性

9、心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。,臨床癥狀出現(xiàn)的比率,呼吸困難及氣促(80%90%),是最常見的癥狀。 胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%70%）或心絞痛樣疼痛(4%12%)。 咯血（11%30%），常為小量咯血，大咯血少見。 暈厥（11%20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。 咳嗽（20%37%)。 心悸（10%18%）。 需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30%。,肺栓塞的輔助檢查,動脈血氣分析： 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動脈血氧分壓差P（Aa）O2增大。部分患者的結(jié)果可以正常。 心電圖： 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非

10、特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SQT，但少見。,螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。 血漿D二聚體（Ddimer）:敏感性92%100%，但其特異性較低，僅為40%43%左右。低于500gL，可基本除外。 磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。,胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。 超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值 核素肺通氣灌注掃描是PTE重要的

11、診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。,急性PTE的治療,一般處理 對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。 為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力； 對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑； 胸痛者可予止痛劑； 對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。,呼吸循環(huán)支持治療 對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。 應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。,溶栓治療：可迅速溶解部分或全

12、部血栓。 主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無禁忌證，可以進(jìn)行溶栓。 溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。 溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。 對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。,急性PTE的治療,以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IUkg，靜注10分鐘，隨后以2200 IUkg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IUh持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原

13、性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 （3）rT-PA 50l00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求,急性PTE的治療,抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法 目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。 臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。,深靜脈血栓的預(yù)防,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向防治結(jié)合,深靜脈血栓重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強評估 及時處理,骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群,流行病學(xué)調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有

14、很高的DVT 發(fā)生率,骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT,國內(nèi),邱貴興等報道 THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率 LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組 11.8% (8/68) 未預(yù)防組 30.8%(16/52) 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05) 余楠生等報道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2% (109/187),預(yù)防DVT首先：,正確評估病人,哪些人有發(fā)生DVT的危險？,危險的程度如何？,預(yù)防DVT首先正確評估病人：,評估對象,大手術(shù)后,各種臥床病人,評估內(nèi)容,詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。 評估測量雙下肢大、小腿同一

15、部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度，了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間，如入院時已臥床一段時間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施,骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度,觀察要點觀察是重點,1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。,觀察要點觀察是重點,3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提