甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室診斷精品課件

1、,甲狀腺疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷,目 錄,甲狀腺疾病 概述,甲狀腺診斷指 標(biāo)的臨床應(yīng)用,其他 實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺功能指 標(biāo)的臨床應(yīng)用,第一部分 甲狀腺疾病概述,PART 01,甲狀腺疾病這個(gè)大類，在中國(guó)的發(fā)病率相當(dāng)高，根據(jù)各方數(shù)據(jù)估計(jì)，總發(fā)病率大約在20%，2億以上人口患有這類疾病。而且，從2010年到2016年的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，甲狀腺疾病的發(fā)生率在我國(guó)呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。在2010年中國(guó)首次十城市社區(qū)居民的甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查公布結(jié)果當(dāng)中，甲狀腺功能減退癥患病率達(dá)6.5%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率達(dá)18.6%。,甲狀腺疾病流行病學(xué),常見(jiàn)疾病，漏診率高,甲狀腺疾病有廣泛的影響,甲狀腺疾病在 和 發(fā)病率

2、高 癥狀通常出現(xiàn)緩慢，容易被忽視 甲狀腺疾病通常被誤診為抑郁、月經(jīng)問(wèn)題、絕經(jīng)或者高脂血癥,甲狀腺激素合成代謝與調(diào)節(jié),甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。 甲狀腺激素功能：促進(jìn)新陳代謝、維持機(jī)體正常生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。,影響中國(guó)甲狀腺疾病診治的主要指南,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南 2008年,妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2012年,甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌診治指南 2012年,甲狀腺疾病分類,甲亢（臨床、亞臨床） 功能異常 甲減（臨床、亞臨床） 甲狀腺結(jié)節(jié) 形態(tài)異常 甲狀腺腫大,甲狀腺功能亢進(jìn),由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀

3、腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高的病癥。,甲亢的原因 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graes病） 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤 碘甲亢 橋本甲亢 新生兒甲亢 垂體TSH腺瘤,非甲亢的原因 亞急性甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 外援甲狀腺素替代 異位來(lái)源甲狀腺素 （卵巢甲狀腺腫等）,甲狀腺功能亢進(jìn),由于甲狀腺合成釋放過(guò)多的甲狀腺激素，造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高的病癥。,Graves病,發(fā)病率,自身免疫,遺傳傾向,臨床表現(xiàn),發(fā)病機(jī)制,診斷,占甲狀腺毒癥的85%，女性多見(jiàn)，20%病例可自

4、發(fā)緩解,器官特異性自身免疫性疾病,與遺傳基因有密切相關(guān)（15%遺傳因素）,甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前粘液性水腫,主要來(lái)自抗TSH-受體，TRAb或TSAb陽(yáng)性,臨床表現(xiàn)明顯，借助實(shí)驗(yàn)室檢查,毒性彌漫性甲狀腺腫是一種器官特異性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，又稱Graves病,甲狀腺功能減退,由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病,臨床癥狀,體重增加 水腫 認(rèn)知能力降低 心動(dòng)過(guò)緩 心臟擴(kuò)大癥 便秘,肌無(wú)力 皮膚感覺(jué)異常 先天性甲狀腺功能低下：嚴(yán)重生理、智力及性發(fā)育遲緩,甲狀腺炎（炎癥性疾病）,女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣

5、，主要病因包括自身免疫因素，也可以是細(xì)菌、真菌或病毒感染所致,自身免疫性 甲狀腺炎,橋本甲狀腺炎,萎縮性甲狀腺炎,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,無(wú)痛性甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺炎,亞急性甲狀腺炎,急性化膿性甲狀腺炎,產(chǎn)生TPOAb/TGAb，抗體檢測(cè)是診斷疾病的方法之一,甲狀腺激素的分泌及調(diào)控,甲狀腺功能逐級(jí)檢測(cè)路徑,功能診斷,病因診斷,甲狀腺概述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),TT3,TT4,rT3,結(jié)合態(tài)(BT3) 99.7%,結(jié)合態(tài)(BT4) 99.97%,游離態(tài)(FT3) 0.3%,游離態(tài)(FT4) 0.03%,與TBG（主要）TBPA(TTR)、ALb結(jié)合,發(fā)揮生物效應(yīng)的部分，能真正反映甲功情況,一種無(wú)活性的甲

6、狀腺激素，95%由T4轉(zhuǎn)化而來(lái)，僅5%由甲狀腺分泌，對(duì)調(diào)節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用,第二部分 甲狀腺功能指標(biāo)的臨床應(yīng)用,PART 02,TSH的臨床應(yīng)用,受下丘腦垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié) 受飲食TSH受影響明顯（建議空腹） 脈沖式分泌，有晝夜節(jié)律：清晨高，傍晚低 是甲狀腺疾病篩查、診斷、治療檢測(cè)的重要指標(biāo),功能指標(biāo),TSH,TSH影響因素（藥物、疾?。?第一代,第二代,帶三代,第四代,TSH檢測(cè)方法的功能靈敏度是1-2uIU/ml 僅在甲狀腺功能減退的診斷中有意義（TSH升高）,TSH測(cè)定方法,TSH檢測(cè)方法的功能靈敏度是0.1-0.2uIU/ml 可用于鑒別甲狀腺功能正常和甲狀腺功能減退,T

7、SH檢測(cè)方法的功能靈敏度是0.01-0.02uIU/ml 可用于鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減退,TSH檢測(cè)方法的功能靈敏度是0.001uIU/ml 可區(qū)別NIT中的真正甲狀腺功能亢進(jìn) 在甲狀腺患者中，可用于接受T4移植 療法的監(jiān)測(cè)（甲狀腺全切后）,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南,目前臨床推薦使用第三代TSH,A,B,C,D,TSH通常參考值范圍,0.3-5.0mIU/L,各實(shí)驗(yàn)室,應(yīng)當(dāng)建立本地區(qū)人群參考范圍,不同檢測(cè)系統(tǒng),參考范圍不能通用,特殊人群,兒童、孕婦（不同孕期）都有各自 參考值范圍,TSH臨床應(yīng)用,甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)參考范圍的設(shè)定、使用,功能性指標(biāo)的臨床應(yīng)用,功能指標(biāo),TSH,TT3,

8、TT4,FT3,FT4,甲狀腺功能指標(biāo)概述-診療流程,From醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與項(xiàng)目選擇王蘭蘭,甲狀腺激素,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,血清FT3和FT4是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)， FT3和FT4測(cè)定敏感性和特異性好，理論上不受TBG變化影響，但穩(wěn)定性不如總激素測(cè)定,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4結(jié)果影響較大,有這些情況必須 結(jié)合游離甲狀腺 激素測(cè)定,01,肝臟疾病,03,硒缺乏,05,藥物,02,腸道菌群失調(diào),04,壓力,06,促炎性細(xì)胞因子,甲狀腺激素的臨床應(yīng)用,T4T3轉(zhuǎn)換影響因素,甲狀腺功能分析報(bào)告解讀,甲

9、狀腺激素應(yīng)用： （1）甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺功能減退癥的診斷： （2）指導(dǎo)甲亢患者的藥物治療： （3）指導(dǎo)甲減患者的藥物治療： （4）亞急性甲狀腺炎的輔助性診斷：,甲狀腺功能概述臨床應(yīng)用,第三部分 甲狀腺診斷指標(biāo)的臨床應(yīng)用,PART 03,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）,Graves病（GD）,橋本甲狀腺炎（HT）,產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）,無(wú)痛甲狀腺炎,TPOAb TGAb TRAb,遺傳,細(xì)胞,環(huán)境,甲狀腺自身免疫紊亂,TPOAb（甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體）：是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能

10、低下。,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TPOAb（過(guò)氧化物酶抗體）,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）,TGAb在疾病發(fā)生中的作用不明確,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TRAb（促甲狀腺激素受體抗體也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白TBII）,甲狀腺自身抗體的臨床應(yīng)用,TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）,甲狀腺相關(guān)性眼病 (GO)的預(yù)后,除GO病程其他任意極端的TRAb水平值均能預(yù)示不良預(yù)后,Graves病鑒別與診斷,可鑒別GD與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNTG）等非自身免疫性甲狀腺疾病,妊娠期檢測(cè)及對(duì) 新生兒甲亢預(yù)測(cè),2012人身和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南明確了TRAb

11、檢測(cè)的意義,治療方案的選擇 及預(yù)后評(píng)估,2011ATAAACE聯(lián)合發(fā)表甲亢診治指南，建議GD患者停藥時(shí)必須檢測(cè)TRAb,01,02,03,04,第四部分 甲狀腺其他實(shí)驗(yàn)室檢查,PART 04,甲狀腺癌是發(fā)病增長(zhǎng)最快的腫瘤,National Cancer Institute, A Snapshot of Thyroid Cancer. /researchandfunding/progress/snapshots/thyroid).,甲狀腺癌發(fā)病率在女性中上升驚人,甲狀腺結(jié)節(jié)與惡性甲狀腺腫瘤,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率2070% 月80%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性病變，甲狀

12、腺癌占515%,A national cancer database report on 53856 case of thyroid carcinoma treated in the US(1985-1995), Cancer, 1998,甲狀腺癌的診斷,鑒別良惡性腫塊最有價(jià)值,評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選,CT/MRI、放射性核素掃描等,超聲,功能指標(biāo)、標(biāo)志物等檢測(cè),病理,實(shí)驗(yàn),其他,甲狀腺結(jié)節(jié)推薦的檢查流程,甲狀腺 結(jié)節(jié),病史、查體,甲功、抗體 TG、CT,超聲、核素,甲狀腺 穿刺,惡性 可疑惡性者 要求手術(shù)者,良性,良性 伴甲功異常,手 術(shù),追 蹤,藥物治療,血清標(biāo)志物在甲狀腺癌管理中有重要作用

13、,甲狀腺髓樣癌標(biāo)志物,分化型甲狀腺癌標(biāo)志物,TG,CT CEA,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,如果DTC患者仍然存在殘留部分甲狀腺，TG的來(lái)源 可能是殘留的非癌甲狀腺細(xì)胞 可能是復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的DTC腫瘤細(xì)胞,甲狀腺球蛋白的臨床應(yīng)用,人正常淋巴結(jié)中不會(huì)有甲狀腺細(xì)胞 檢測(cè)不出TG DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有甲狀腺細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)淋巴結(jié) 穿刺針沖洗液中檢測(cè)到TG,降鈣素的臨床應(yīng)用,CT是甲狀腺髓樣癌最重要的標(biāo)志物，用于疾病鑒別診斷 甲狀腺髓樣癌患者CT水平通常大于100ng/L 大于200ng/L可確定有甲狀腺髓樣癌存在 CT水平升高小于100ng/L時(shí)，可做CT激發(fā)試驗(yàn)協(xié)助早期判斷,CT濃

14、度提示腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),降鈣素的臨床應(yīng)用,Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma，2015,CT/CEA是甲狀腺髓樣癌術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)主要指標(biāo),甲狀腺素水平低就一定是甲減嗎？,甲狀腺激素是由甲狀腺分泌的、具有調(diào)節(jié)機(jī)體代謝作用的激素。甲狀腺激素異常最常見(jiàn)于各種原因所致的甲狀腺疾病。但需要注意的是，一些非甲狀腺疾病也會(huì)影響甲狀腺激素水平，使患者甲狀腺功能檢查呈現(xiàn)類似甲減的表現(xiàn)，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被臨床誤診為 甲減，但此類病人并非真正的

15、甲減，補(bǔ)充甲狀腺素之后非但不能使病情緩解，相反，往往會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病的病情加重。 正常甲狀腺病態(tài)綜合征( euthyroid sick syndrome, ESS)非甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。,臨床挑戰(zhàn)甲減與“假減” 的鑒別診斷,rT3,ESS的流行病學(xué)國(guó)外,住院患者患病率 高達(dá)751 低T3達(dá)502，甚至901 低T4達(dá)15202 異常TSH達(dá)102,1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.,2. Braverman LE. pp 246263.,ESS的流行病學(xué)國(guó)內(nèi),中

16、華急診醫(yī)學(xué)雜志 2013年10月第22卷第10期,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）2012 年4月第6卷第8期,臨床挑戰(zhàn)甲減和ESS的鑒別診斷,甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議（2012） rT3是鑒別甲減與非甲狀腺疾病功能異常的重要指標(biāo)之一。 非甲狀腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、腦血管意外和一些癌癥患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，這一指標(biāo)對(duì)上述疾病程度的判斷、療效觀察及預(yù)后估計(jì)均有重要意義。,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2012 , 35 (6) :484-492,臨床挑戰(zhàn)甲減和ESS的鑒別診斷,成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017年版） 在通常情況下，rT3的

17、濃度與 TT3和 TT4的變化平行。 在重度營(yíng)養(yǎng)不良和各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome，ESS)可出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象”，rT3可明顯升高，而血清 T3明顯降低。 測(cè)定血清 rT3水平用于 ESS 與甲減鑒別，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常水平，而后者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高。 ESS 實(shí)驗(yàn)室檢查的特征是血清 FT3、TT3 減低，rT3 增高；TT4 正常或者輕度增高，TSH 正常。,中華內(nèi)分泌代謝雜志 , 2017 , 33 (2) :167-180.,Am J Med, 1982,72(1):9-16.,J Clin Endocrinol Metab, 2003,88 (7):3202-3211.,rT3臨床價(jià)值總結(jié),甲亢時(shí)rT3增加，與血清T3，T4變化一致，部分甲亢初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高。,甲減時(shí)rT3降低。r