水腫的評估—翟麗萍(修改后)剖析.ppt

1、,水腫的評估 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 翟麗萍,水腫（Edema）的定義,過多的液體在人體組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 分類（Classification) 全身性水腫（Anasarca）過多液體在組織間隙內(nèi)彌漫性分布。如心源性水腫。 局部性水腫（Local edema）液體在局部組織內(nèi)過多積聚。如血栓性靜脈炎。 積液（Hydrops）液體在體腔內(nèi)過多積聚。如胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包積液。,水腫的分類,隱性水腫 （recessive edema） 組織間液積聚較少，指壓凹陷不明顯 體重增加10% 通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。,發(fā)生機制,任何原因所致球-管

2、失衡均可使腎臟排鈉減少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫 維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素： 毛細血管內(nèi)靜水壓 血漿膠體滲透壓 障礙 組織壓 組織液的膠體滲透壓,水腫,繼發(fā)性醛固酮增多癥 水鈉潴留 右心衰 毛細血管內(nèi)靜水壓 局部炎癥、創(chuàng)傷 毛細血管通透性 低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓 血栓性靜脈炎 淋巴液或靜脈回流受阻,發(fā)生機制,病因與臨床表現(xiàn),1.全身性水腫 心源性水腫： 主要見于右心衰 特點：首發(fā)下垂部位； 活動后明顯，休息后減輕或消失； 嚴(yán)重者全身水腫+胸水+腹水+心包積液,病因與臨床表現(xiàn),腎源性水腫： 各種腎炎 特點：早期晨起眼瞼、顏面水腫 以后全身水腫 腎病綜合征水腫+胸水+腹水,肝源性水腫

3、： 肝功能失代償期 特點：腹水表現(xiàn)為主 踝部向上發(fā)展 頭面部、上肢常無水腫,病因與臨床表現(xiàn),營養(yǎng)不良性水腫： 特點：水腫分布從組織疏松全身 踝部向上發(fā)展 頭面部、上肢常無水腫 水腫發(fā)生前常有消瘦、體重,病因與臨床表現(xiàn),其他原因的全身性水腫： 粘液性水腫： 特點：水腫為非凹陷性； 口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征： 特點：多于經(jīng)前7-14天出現(xiàn) 眼瞼、踝部、手部輕度水腫 行經(jīng)后逐漸消退。,病因與臨床表現(xiàn),特發(fā)性水腫： 特點：幾乎只發(fā)生于女性； 與體位有明顯關(guān)系，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消退。 藥物性水腫： 見于腎上腺糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等應(yīng)用過程中。,病因與臨床表

4、現(xiàn),2.局部性水腫 炎癥性水腫： 急性炎癥微血管壁的通透性 水腫,靜脈阻塞性水腫： 上、下腔靜脈阻塞綜合征 妊娠后期子宮壓迫髂靜脈 久病臥床下肢靜脈栓塞,淋巴水腫： 絲蟲感染、惡性腫瘤、 乳腺癌根治術(shù)后 的淋巴液積聚,護理評估要點,1.水腫的性質(zhì)與程度 性質(zhì) 凹陷性水腫：用手指按壓水腫部位后，局部呈現(xiàn)凹陷，后靠組織彈性又逐漸恢復(fù)原狀；水腫部位皮膚緊張發(fā)亮。 多見于心、肝、腎等引起的全身性水腫。 多發(fā)于腿部、骶尾部及陰囊處，呈兩側(cè)對稱性。,腹水,非凹陷性水腫：指壓后無明顯凹陷；水腫部位明顯腫脹，水腫部位較硬。 多見于絲蟲病、甲減等引起的粘液性水腫；包括淋巴水腫、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞,呈單側(cè)性較

5、多。,護理評估要點,程度 輕度（+）：外表不易被發(fā)覺，指壓有輕度凹陷。 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。 中度（+）：下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見明顯水腫。 重度（+）：除全身組織嚴(yán)重水腫外，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。,護理評估要點,2.飲食、飲水狀況 詢問： 每日進食類型、量估計蛋白質(zhì)攝入量。 每日鈉鹽、液體攝入量估計攝入是否充足、不足或過量。 是否患有心、肝、腎等疾病，限制鈉、水的攝入。,護理評估要點,3.出入液量 24h出入液量是否平衡 尿量有無急性肺水腫、高鉀血癥,護理評估要點,4.原因或誘發(fā)因素 詢問：

6、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌和代謝性疾病病史 有無營養(yǎng)不良史 應(yīng)用激素類藥物史 使水腫加重或減輕的因素 女性患者水腫與月經(jīng)周期有無關(guān)系,護理評估要點,5.水腫的身體反應(yīng) 需觀測的內(nèi)容有：體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、血壓、體位。 皮膚改變： 皮膚腫脹，平滑、松軟，皺紋變淺； 水腫區(qū)組織營養(yǎng)不良皮膚易潰瘍、感染，傷口難以修復(fù)； 汗腺、皮脂腺功能 皮膚干燥 局部組織： 血循環(huán)不良、腫脹疼痛； 水腫之肢體行動能力 體重 運動障礙 血容量改變：,護理評估要點,呼吸運動改變： 呼吸困難、端坐呼吸、紫紺 消化道不適： 大量腹水腹脹食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。 情緒變化： 全身倦怠無力，情緒焦慮、急躁，食

7、不甘味，夜不能寐。 尿量改變： 尿量,護理評估要點,6.對水腫的認(rèn)識 詢問： 就醫(yī)情況； 有無飲食、飲水限制，實施情況如何； 藥物使用情況。,護理評估要點,7.相關(guān)診斷檢查 評估血和尿常規(guī)、生化全套、血氣分析等實驗室檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結(jié)果。,相關(guān)護理診斷,1.體液過多（fluid volume excess） 個體處于液體滯留和水腫狀態(tài)。 水腫：與右心功能不全有關(guān)； 與腎臟疾病水鈉潴留有關(guān)。 2.活動無耐力（activity intolerance） 個體進行日?；顒踊蛩Ｍ幕顒訒r生理和心理耐受能力的減退。 與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。,相關(guān)護理診斷,3.有皮膚完整性受損的危險 (high risk impaired skin integrity) 與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥 急性肺水腫。 5.保護能力改變（altered protection） 皮膚的屏障受損、營養(yǎng)不良等。 6.知識缺失（特定的） （knowledge deficit）（specify） 缺乏接觸正確信息的機會、缺乏學(xué)習(xí)動機等。,總結(jié),評估是整個護理程序的基礎(chǔ)。專業(yè)、細致的評估是確?；颊咦o理計劃能正確實施的關(guān)鍵，因此，正解的評估