2011中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上)

1、中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(上),2011版解讀,38.5%,Yang et al, 2005,患者數(shù),中國乳腺癌新發(fā)病例,上海市乳腺癌發(fā)病率,Per 100,000,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范“CACA Guideline for Breast Cancer”,目的：提高我國乳腺癌診治的整體水平 要求：權(quán)威性、共識性，既順應國際發(fā)展潮流（定期更新），又符合國情,編撰內(nèi)容（2007版，2009版） 浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺X線檢查與報告規(guī)范 乳腺癌術(shù)后病理診斷報告規(guī)范 乳腺癌篩查指南 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床診療指南 乳

2、腺導管原位（內(nèi)）癌治療指南,產(chǎn)生方法： 提出草案 2006.06 專家評審 2006.09 共識會議 2006.11 意見反饋和三輪修訂 2006.12-2007.03 07版發(fā)布及巡講 2007.04-2007.12 對07版修訂更新 2008.10,2009年發(fā)布 對09版全新修訂增補 2011.04, 11.0611版發(fā)布,中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范“CACA Guideline for Breast Cancer”,指南紙質(zhì)版本,網(wǎng)路平臺,指南推廣,指南全國繼續(xù)教育巡回演講（20多個?。ㄖ陛犑校?長 沙（湘）、寧 波（浙）、上 海（滬）、鄭 州（豫） 石家莊（冀）、福 州（閩）、

3、深 圳（粵）、沈 陽（遼） 重 慶（渝）、廣 州（粵）、杭 州（浙）、溫 州（浙） 南 昌（贛）、南 京（蘇）、長 春（吉）、成 都（川） 濟 南（魯）、煙 臺（魯）、西 安（陜）、北 京（京） 合 肥（徽）、武 漢（鄂）,參加6000余人次,2011版目錄,一 篩查與診斷 乳腺篩查指南 乳腺X線檢查和報告規(guī)范 乳腺超聲檢查和報告規(guī)范 乳腺MRI檢查和報告規(guī)范（增加） 影像定位下乳腺組織活檢指南（增加） 術(shù)后病理檢查和報告規(guī)范 二 局部治療 乳腺癌保留乳房治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南（增加） 乳腺癌全乳切除術(shù)后輔助放射治療臨床指南（增加） 三 全身治療 術(shù)后輔助全身治療臨床指南

4、新輔助全身治療臨床指南,晚期乳腺癌解救性全身治療臨床指南（增加） 終末期乳腺癌姑息性治療臨床指南（增加） 四 康復治療（增加） 術(shù)后康復與隨訪指南 乳房重建與整形臨床指南 五 特殊類型乳腺癌的診治 乳腺導管原位（內(nèi)）癌治療指南 Her2陽性乳腺癌的診治指南 六 乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療 乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)診治指南（增加） 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診治指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床

5、指南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,乳腺癌外科發(fā)展歷程,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin351:971-7.,與綜合治療的時間配合,需要輔助化療 化療后2-4周內(nèi)開始術(shù)后放療 內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或放療后開展 曲妥珠單抗治療患者只要開始放療前心功能正?？梢耘c放療同時使用 不需要輔助化療 在

6、術(shù)后8周內(nèi)開始放療,保乳治療后患側(cè)乳房復發(fā),* 真正 (confined to the original quadrant) * 其他 (involving outside the original quadrant),Freedman GM. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005.,復發(fā)的監(jiān)測和處理,臨床體檢 術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次 3-5年內(nèi)至少每半年一次 5年以上至少每年一次 每年一次雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查 全乳切除是保乳術(shù)后局部復發(fā)的標準補救方式,重點解讀,浸潤性乳腺癌保乳治療臨床指南 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南 乳腺癌術(shù)后輔助全身治療臨床指

7、南 乳腺癌新輔助化療臨床指南 乳腺導管原位癌治療指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢臨床指南,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)： 準確確定腋淋巴結(jié)狀況 替代腋淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）并發(fā)癥顯著降低 SLN陰性患者替代ALND腋窩復發(fā)率低,1 開展SLNB的必要條件,1.1 多學科協(xié)作 SLNB需要外科、影像科、核醫(yī)學科、病理科的多學科的團隊協(xié)作 1.2 學習曲線 開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個團隊熟練掌握SLNB技術(shù)。建議SLNB替代ALND前，應完成40例以上SLNB后直接行ALND，使SLNB的成功率達到90%、假陰性率低于10

8、%。 1.3 知情同意,同意54.29% 2反對28.57% 3棄權(quán)17.14%,2 SLNB指征,DCIS行BCT手術(shù)范圍可能影響隨后SLNB時 同意67.86% 反對14.29% 棄權(quán)17.86% DCIS行乳房切除手術(shù)時 同意60.71% 反對21.43% 棄權(quán)17.86%,3 SLNB操作規(guī)范,3.1 示蹤劑 乳腺癌SLNB的示蹤劑包括藍染料和核素標記物，推薦首選聯(lián)合使用藍染料和核素示蹤劑，可以使SLNB的提高成功率、降低假陰性率 。經(jīng)過嚴格的學習曲線和熟練操作后，可以單用藍染料或核素示蹤劑。,示蹤技術(shù) A 藍染料 + 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 88.57%； 反對 5.7

9、1%；棄權(quán) 5.71% B 藍染料 + 觸診法（35人投票） 同意 68.57%； 反對 28.57%；棄權(quán) 2.86% C 核素 + 觸診法（35人投票） 同意 60.0%； 反對 31.43%；棄權(quán) 8.57% 首選何種示蹤技術(shù)（35人投票） A 69.44%； B 25%；C 5.56%,3 SLNB操作規(guī)范,3.2 SLN術(shù)中確認與檢出 無論是乳房切除手術(shù)還是保乳手術(shù)，SLNB均應先于乳房手術(shù) 術(shù)中SLN的確定依示蹤劑不同而異 染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結(jié) 核素法SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高計數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié) 應用藍染料和/或核素法檢出SLN后應對腋窩區(qū)進

10、行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應作為SLN單獨送檢,4 SLN的病理組織學、細胞學和分子生物學診斷,4 .1 SLN的術(shù)中診斷 推薦使用冰凍快速病理組織學和印片細胞學作為SLN術(shù)中診斷的檢測方法。任一陽性, 均進行ALND。 有條件的單位可采用經(jīng)SFDA批準的術(shù)中分子診斷技術(shù) 4.2 SLN的術(shù)后診斷 金標準是逐層切片病理檢測（沿長軸切分成2mm厚塊） 聯(lián)合或不聯(lián)合免疫組化染色 不具備開展連續(xù)切片的醫(yī)療單位：至少將SLN沿長軸分為兩個組織塊，每塊切一個層面HE染色病理檢測,SLNB的術(shù)中診斷 術(shù)中分子診斷（38人投票） 同意23.68% 反對55.21% 棄權(quán)21.05%,5 SLN轉(zhuǎn)移灶

11、類型判定標準、預后意義及臨床處理,5.1 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準（AJCC 7th乳腺癌TNM分期） 轉(zhuǎn)移灶的位置不影響微轉(zhuǎn)移、孤立腫瘤細胞（Isolated tumor cells, ITC）或宏轉(zhuǎn)移的診斷 宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應另外記錄為ITC。 微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。 ITC：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù),5 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理,5.2 SLN不同轉(zhuǎn)移類型的預后意義及腋窩處理 SLN陰性：不需進行腋窩處理 宏轉(zhuǎn)移：ALND是標準治療 微轉(zhuǎn)移：單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。 ITC：目前認為ITC對患者預后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。