房顫管理(最終版)(1)ppt課件.ppt

1、房顫的規(guī)范化管理,漢中市中心醫(yī)院 心二科 耿李科,1,2015年中國(guó)數(shù)據(jù)： 發(fā)病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（20歲）,我國(guó)房顫患病人數(shù)超1000萬(wàn)新發(fā)患者不斷增多,房顫患者人數(shù) 1000萬(wàn)以上,2,房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬(wàn),腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì) 城市患病率高于農(nóng)村 卒中患者至少有700萬(wàn),我國(guó)缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%,中國(guó)心血管病報(bào)告 2015 Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-20

2、13-306992,3,我國(guó)房顫患者規(guī)范化抗凝治療率較低，且不同醫(yī)院相差較大,Stroke. 2016;47:1803-1810 American Heart Journal, 2016, 179:186,中國(guó)2016年三甲醫(yī)院抗凝治療率差別較大 平均抗凝治療率29.12%,中國(guó)2016年非三甲醫(yī) 平均抗凝治療率11.44%,41.3%,美國(guó)2016年平均抗凝治療率,.,調(diào)研北京地區(qū)20家三甲醫(yī)院和12家非三甲醫(yī)院的房顫患者抗凝治療情況,4,房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治

3、療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防,房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每年達(dá)到49 億人民幣,房顫治療成本每年達(dá)到300 億人民幣,300億/年,49億/年,普通門(mén)診病例：1500元x800萬(wàn)=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬(wàn)=125億RMB (并發(fā)癥)病例：10000元x50萬(wàn)=50億RMB,中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013(12):5-7 VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 0,5,目前我國(guó)房顫管理存在的4個(gè)方面問(wèn)題,中國(guó)循環(huán)雜志.2014年10月 第19卷第5期(總第129期):32

4、3-324 中華全科醫(yī)師雜志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7,6,中國(guó)進(jìn)行房顫綜合規(guī)范化管理迫在眉睫,成立房顫中心，建立我國(guó)房顫綜合管理模式,開(kāi)展房顫長(zhǎng)期管理,7,中國(guó)房顫中心建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家定稿會(huì)暨全國(guó)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì),2016年12月27日，中國(guó)房顫中心建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家定稿會(huì)暨全國(guó)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，在蘇州順利召開(kāi),8,房顫中心對(duì)患者全程管理,對(duì)患者進(jìn)行全程管理，規(guī)范治療，減少并發(fā)癥發(fā)生,9,心房顫動(dòng)的定義,房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。,10,臨床分類(lèi),新增臨床分類(lèi)：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性

5、心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運(yùn)動(dòng)員房顫和單基因房顫,11,房顫病因,(1)常見(jiàn)于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。 (2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。 (3)高血壓心臟病(約占10%)。 (4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。 (5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。 (6)無(wú)明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。,12,房顫的篩查-ESC房顫指南,13,房顫的篩查,一、房顫篩查對(duì)象： 1)65 歲的患者，可以考慮進(jìn)行篩查； 2)TIA 或者卒中患者； 3)植入起搏器的患者，程控時(shí)需要關(guān)心

6、AHRE； 4)高血壓、冠心病、瓣膜病、甲亢、心臟外科術(shù)后、慢性阻塞性肺通氣功能障礙等疾病患者。,14,房顫的篩查,15,臨床評(píng)估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。 2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。 3. 心絞痛、心衰、暈厥。,16,臨床評(píng)估-癥狀和病史,4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來(lái)自左心耳。 5.房顫的臨床類(lèi)型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效,17,臨床評(píng)估-體格檢查,心律絕對(duì)不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮 1）

7、：恢復(fù)竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。,18,臨床評(píng)估-心電圖,心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常,19,臨床評(píng)估-心臟彩超,超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,20,臨床評(píng)估-其他檢查,動(dòng)態(tài)心電圖： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血 食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查： 了

8、解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療,21,房顫治療新策略： 1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律 3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標(biāo)及策略,22,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。 在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍。,23,中國(guó)房顫抗凝治療現(xiàn)狀,CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國(guó)約為20。 全球華法林INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國(guó)INR

9、達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。 中國(guó)50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。 中國(guó)未應(yīng)用華法林的原因主要來(lái)源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）,24,房顫的卒中預(yù)防,機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄,評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素,否,0a,1,2,無(wú)需抗血小板或抗凝治療(IIIB),NOAC(IA)b,考慮OAC(IIaB),有明確的OAC禁忌證的患者，考慮使用LAA封堵裝置(IIbC),口服抗凝藥物治療 評(píng)估禁忌證 糾正可逆性出血風(fēng)險(xiǎn)因素,VKA(IA)b,c,是,OAC：口服抗凝藥物 VKA：維生素K拮抗劑 LAA：左心耳 a

10、：包括不伴有其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性 b：對(duì)于只伴有1個(gè)其他風(fēng)險(xiǎn)因素的女性， 推薦等級(jí)是IIaB c：對(duì)于機(jī)械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者， 推薦等級(jí)是IB,25,2016年ESC心房顫動(dòng)治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHA2DS2-VASc評(píng)分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。,26,27,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),28,評(píng)分越高 出血風(fēng)險(xiǎn)越大,29,HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)

11、因素等同于抗凝治療的禁忌證。 不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,解讀,30,可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素,31,非干預(yù)性出血因素,32,抗凝藥種類(lèi),凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 維生素K拮抗劑：華法林 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,33,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療,34,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗

12、栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,35,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,36,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。,37,9058名房顫患者 食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓1

13、51例，左房腔23例 華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解 未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,38,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,39,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,40,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,41,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)： 1、急性期需應(yīng)

14、用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療 2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。,42,房顫特殊人群的抗凝治療,3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,43,房顫特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此

15、不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。 2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150300mg。 3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,44,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。,45,復(fù)律的抗凝原則,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,華法林（4W）,靜注肝素,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,食管超聲,華法林(INR2.0-3.0),房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,（3W）,心房無(wú)血栓,緊急轉(zhuǎn)復(fù),46,左

16、心耳封堵術(shù),47,48,左心耳封堵適應(yīng)癥,房顫時(shí)間3個(gè)月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）； 18歲（建議 75歲1）； CHADS2-VAS評(píng)分2分； HAS-BLED評(píng)分3分； 可長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林； 有華法林應(yīng)用禁忌證或無(wú)法長(zhǎng)期服用華法林。,49,左心耳封堵,50,“率與律”之爭(zhēng),人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。,51,“率與律”之爭(zhēng),但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功

17、，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注。,52,控制心室率,目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。 室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。,53,控制心室率的標(biāo)準(zhǔn),癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室率80 bpm）； 左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率110 bpm）,54,1. 受體阻滯劑 2.非二氫吡啶鈣拮抗劑 3.洋地黃 4

18、.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮 5.決奈達(dá)隆,控制心室率藥物,55,胺碘酮,2014美國(guó)指南： 1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低,56,心率控制,57,節(jié)律控制,直流電復(fù)律 藥物復(fù)律 維持竇律,58,直流電復(fù)律,59,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮 1、成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100 2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮 3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J 4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L） 5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施：,60,藥物復(fù)律,61,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù) 新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),62,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）,63,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2014年美國(guó)房管理指南