下脛腓聯(lián)合韌帶損傷PPT

1、下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷與治療,CONTENT,解剖,01,損傷機(jī)制,02,臨床表現(xiàn)與診斷,03,治療,04,解剖,PART ONE,下脛腓聯(lián)合韌帶的組成,下脛腓前韌帶,下脛腓后韌帶,下脛腓橫韌帶,骨間韌帶,骨間膜,骨間膜,骨間韌帶,下脛腓橫韌帶,下脛腓后韌帶,下脛腓前韌帶,前面觀,下脛腓前韌帶,Bassets韌帶 （下脛腓前韌帶 遠(yuǎn)端的筋膜結(jié)構(gòu)）,距腓前韌帶,側(cè)面觀,下脛腓前韌帶,下脛腓后韌帶,距腓前韌帶,距腓后韌帶,跟腓韌帶,后面觀,后脛跟韌帶,三角韌帶,距腓后韌帶,脛骨盂唇,下脛腓橫韌帶,下脛腓后韌帶,骨間膜,剖面觀,下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶下方，形成踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面。,

2、下脛腓橫韌帶,下脛腓穩(wěn)定結(jié)構(gòu),下脛腓前韌帶（35%），下脛腓后韌帶深層（33%）對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜（22%）和下脛腓后韌帶淺層（9%）。,下脛腓前韌帶 anterior inferior tibiofibular ligament AITFL 下脛腓后韌帶 posterior inferior tibiofibular ligament PITFL 骨間韌帶 interosseous ligament IOL 脛腓橫韌帶 inferior transverse ligament ITL,損傷機(jī)制,PART TWO,損傷機(jī)制,距骨在踝穴中外旋是造成下脛腓韌帶損傷的最常見機(jī)制 。

3、此外,外展暴力和過度背屈同樣也可以造成下脛腓韌帶的損傷。,Lauge-Hansen 旋后-外旋Supination - External rotation (I, II, III, IV) 旋后-內(nèi)收Supination - Adduction (I, II) 旋前-外旋 Pronation - External rotation (I, II, III, IV) 旋前-外展Pronation - Abduction (I, II, III) 旋前-背屈,損傷機(jī)制,Supinaton-external rotation 旋后外旋,I,III,II,IV,AITFL 下脛腓前韌帶,PITFL 下

4、脛腓后韌帶,LM spiral Fracture 外踝螺旋形骨折,Deltoid ligament 三角韌帶,MM fracture,足的位置：旋后位 距骨移動(dòng)方向：外旋,損傷機(jī)制,外側(cè)損傷: 典型的腓骨骨折線，由前下后上，下脛腓聯(lián)合損傷。,內(nèi)側(cè)損傷: 內(nèi)踝骨折/三角韌帶損傷。,損傷機(jī)制,I,II,III,IV,Pronation-external rotation 旋前外旋,骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cm,足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外旋,損傷機(jī)制,三角韌帶撕裂或橫形內(nèi)踝骨折。,螺旋形的腓骨骨折，平面高于關(guān)節(jié)面較多,損傷機(jī)制,Pronation-abduction 旋前外展,II,III

5、,I,Deltoid ligament 三角韌帶,MM fracture,AITFL+PITFL,LM fracture,關(guān)節(jié)面上0.5-1cm,足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外展,損傷機(jī)制,橫形或短斜形內(nèi)踝骨折。,外踝粉碎性骨折，注意外側(cè)關(guān)節(jié)面有無壓縮， 下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定嗎？,下脛腓聯(lián)合損傷的特殊類型,Maisonneuve 骨折：腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷 Volkmann 骨折：下脛腓后韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折，是后踝骨折的一個(gè)類型 Wagstaffe-Le Fort 骨折：下脛腓前韌帶的腓骨附著點(diǎn)撕脫骨折 Tillaux-Chaput 骨折：下脛腓前韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折,臨床表現(xiàn)與診

6、斷,PART THREE,下脛腓聯(lián)合損傷 常用檢查法,在應(yīng)用 RICE 原則和 NSAIDs 類藥物 處置踝關(guān)節(jié)損傷后的 3-5 天內(nèi)可以對(duì) 患者進(jìn)行體格檢查，此時(shí)并不會(huì)影響 體格檢查的準(zhǔn)確性。但是，在臨床上 約 20% 的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷會(huì)出現(xiàn)漏診。,單純下脛腓聯(lián)合損傷,單發(fā)的脛腓聯(lián)合損傷或者高位踝關(guān)節(jié)扭傷 通常表現(xiàn)為急性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，功能障礙。 詢問此類患者病史時(shí)需包括損傷機(jī)制， 既往損傷或手術(shù)史，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。其中損傷機(jī)制對(duì)臨床判斷非常重要。,韌帶損傷合并踝關(guān)節(jié)骨折,踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷需引起臨床醫(yī)生的注意。 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 39% 的 Weber B 型，旋后外旋型 4

7、 型骨折通常提示脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定。 但是，目前診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)表現(xiàn)目前并 沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其判斷往往需要術(shù)中固定踝關(guān)節(jié)骨折后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力試驗(yàn)。 對(duì)所有的踝關(guān)節(jié)骨折的患者，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)固定后均應(yīng)行術(shù)中應(yīng)力試驗(yàn)檢查，因?qū)Σ糠?脛腓韌帶損傷患者可能并不一定有典型的踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)。,Hook試驗(yàn),Hook test,擠壓試驗(yàn),無應(yīng)力片,踝關(guān)節(jié)前后位X線檢查,定量分析 下脛腓重疊 6mm 異常 提示下脛腓聯(lián)合損傷 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙 3mm 考慮異常，踝穴增寬 脛腓骨間隙是影像學(xué)上測量最為可靠的指標(biāo)，因其很少受到下肢和射線成像的角度的影響。,確診困難時(shí)可與健側(cè)比較。,脛腓

8、聯(lián)合損傷診斷測量線： A，脛腓骨重疊 B，脛腓骨間隙 C，內(nèi)踝間隙 脛腓骨重疊和脛腓骨間隙測量距離脛骨穹窿頂 1CM。,踝穴位X線片,踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10度,內(nèi)外側(cè)間隙與關(guān)節(jié)間隙等寬。,踝穴位,異常發(fā)現(xiàn): 內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬 距小腿角: 15 度 下脛腓重疊:1mm,確診困難時(shí)，可與健側(cè)比較。,距小腿角的定義,與脛骨軸線的脛骨關(guān)節(jié)面夾角,踝關(guān)節(jié)真正軸線與脛骨關(guān)節(jié)面垂線的夾角,兩角之差=距小腿角， 是評(píng)價(jià)外踝有無短縮的指標(biāo)， 正常值介于8-15之間。,踝穴位判斷腓骨長度有無變化的指標(biāo),1，關(guān)節(jié)間隙等距離。 2，踝關(guān)節(jié)的Shenton線完整。“Shenton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其軟骨下致密骨質(zhì)

9、的輪廓，通過下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起，成一連續(xù)弧形連線。 3，距骨外側(cè)與腓骨遠(yuǎn)端弧線未中斷。,外翻應(yīng)力位,雖然在外翻應(yīng)力位顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬， 但下脛腓聯(lián)合往往是穩(wěn)定的，糾正外踝移位可以解決，不需要固定 見于旋后-外旋型骨折。,旋前-外旋應(yīng)力正位,單純下脛腓聯(lián)合分離 存在隱匿性,旋前-外旋應(yīng)力位 顯示分離明顯,旋前-外旋應(yīng)力正位,常規(guī)正位 無下脛腓分離,旋前-外旋應(yīng)力正位 下脛腓明顯分離 距骨傾斜,關(guān)節(jié)造影,關(guān)節(jié)造影顯示造影劑向下脛腓間隙擴(kuò)散， 提示下脛腓聯(lián)合損傷，屬于有創(chuàng)檢查，已經(jīng)被MRI取代。,下脛腓前韌帶撕裂,MRI檢查,下脛腓前韌帶斷裂， 下脛腓間隙水腫。,MRI

10、檢查,下脛腓前、后韌帶損傷。,MRI檢查,冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)， 同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷。,MRI檢查,軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全撕裂。,MRI檢查,MRA檢查,A 下脛腓前韌帶慢性撕裂，軸位T1-W關(guān)節(jié)造影抑脂像顯示： 下脛腓前韌帶彌漫性增厚，腓骨附著點(diǎn)部分撕裂。 B 軸位T1-W關(guān)節(jié)造影顯示：下脛腓前韌帶腓骨止點(diǎn)斷裂。,下脛腓前韌帶（A）和跟腓韌帶完全斷裂(B,C)，下脛腓后韌帶部分?jǐn)嗔?A,C)。,腓骨長短肌腱,MRA檢查,治療,PART FOUR,對(duì)大部分單發(fā)的脛腓聯(lián)合韌帶損傷可以通過保守治療獲得治愈。 William 等人建議采取三階段治療

11、方法。 階段 I，踝關(guān)節(jié)制動(dòng)以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，并行止痛，消腫等對(duì)癥治療，此時(shí)踝關(guān)節(jié)可以進(jìn)行有限負(fù)重（POLICE 原則）； 階段 II，患者疼痛和腫脹好轉(zhuǎn)，可以在控制疼痛基礎(chǔ)上進(jìn)行行走，包括力量和本體感覺的鍛煉，從低強(qiáng)度重復(fù)鍛煉逐漸進(jìn)展為高強(qiáng)度重復(fù)鍛煉，若患者無需恢復(fù)原先的體育運(yùn)動(dòng)水平，可在該階段鍛煉至無癥狀期； 階段 III，需恢復(fù)原先體育運(yùn)動(dòng)水平的患者需進(jìn)入第三階段鍛煉，包括嚴(yán)格的力量訓(xùn)練，和從事運(yùn)動(dòng)相關(guān)的特異性動(dòng)作鍛煉。若存在脛腓骨脫位或者存在持續(xù)癥狀，則進(jìn)行手術(shù)治療可以獲得較保守治療更好的效果。,治療原則,治療原則,內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下

12、幾種情況需要固定：對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移34mm者；距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；陳舊的下脛腓脫位。,固定下脛腓聯(lián)合時(shí)踝關(guān)節(jié)取最大背屈位。 透視下鉗夾復(fù)位下脛腓聯(lián)合，內(nèi)旋腓骨并向脛骨擠壓。 如果復(fù)位困難，可以做踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開，清理內(nèi)側(cè)間隙后再復(fù)位。,準(zhǔn)確復(fù)位是治療的關(guān)鍵,復(fù) 位,傳統(tǒng)上建議在踝關(guān)節(jié)最大背屈位固定下脛腓聯(lián)合，避免擠壓過緊，復(fù)位不良，影響踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。 然而，Tornetta認(rèn)為這是不必要的。只要復(fù)位準(zhǔn)確就不會(huì)出現(xiàn)擠壓過緊的情況。 確保下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位是治療的關(guān)鍵。,Tornetta J

13、BJS 2001,下脛腓聯(lián)合的固定,單螺釘 3 皮質(zhì),單螺釘 4 皮質(zhì),雙螺釘 6 皮質(zhì),雙螺釘 8 皮質(zhì),下脛腓聯(lián)合的固定方式,內(nèi)固定螺釘?shù)臄?shù)量： 一個(gè)vs兩個(gè), 3.5mm螺釘vs4.5mm螺釘。 內(nèi)固定的皮質(zhì)數(shù)目： 三皮質(zhì)vs四皮質(zhì)。 內(nèi)固定時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置： 推薦在背屈位固定下脛腓。 Tornetta 認(rèn)為背屈位固定與在跖屈位固定沒有顯著性差異。 取內(nèi)固定的時(shí)間,下脛腓聯(lián)合韌帶損傷治療的爭議點(diǎn),直接縫合,螺釘固定,螺釘+墊片固定,特殊類型損傷的治療,后踝撕脫骨折的拉力螺釘固定,損傷機(jī)制,對(duì)于不明確的下脛腓損傷， 術(shù)中應(yīng)該檢查其穩(wěn)定情況。,損傷機(jī)制,彈性固定,損傷治療決策推薦,盡管目前研究脛腓聯(lián)合損傷的文獻(xiàn)