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文檔簡介

1、神經(jīng)外科重癥管理專家共識2013版,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,神經(jīng)外科重癥單元的配置條件,參考中國重癥加強治療病房(Icu)建設與管 理指南(2006)的規(guī)范標準, 神經(jīng)外科重癥醫(yī)學元作為一個功能單位,有副高級以上醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。建議有條件的醫(yī)療單位,醫(yī)師人數(shù)與床位之比為0.5 1:1以上,護 士人數(shù)與床位數(shù)之比為2 3:1以上。 建議單元規(guī)模以10-20張/100張床位為宜,每病床使用面積不少于9.5 m2 ,建議15 I8 m2 ,床間距應在1 m以上單人房間每床使用面積建議為 18 25 m2 。床體需滿足體位變化要求,為重癥病 房專用床。室內(nèi)溫度應維持在24度。相對濕度 60%

2、左右,可根據(jù)情況增加單間病房的比例以及設 立單獨的正、負壓病房,必要時配置空氣凈化設備。,神經(jīng)功能監(jiān)測,ICP CPP CBF 神經(jīng)電生理 神經(jīng)影像,ICP CPP,本共識建議顱內(nèi)壓監(jiān)測指征: (1)顱腦損傷:GCS評分 3 8分且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫 脹、腦疝或基底池受壓)(B-2);評分3 8分但 CT無明顯異常者,如果患者年齡 40歲,收縮壓 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度懷疑有顱內(nèi)病情進展性變化時,根據(jù)具體情況也可以考慮進行顱內(nèi)壓監(jiān)測(c-3) 2;Gcs 9-12分,應根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜 合評估,如

3、患者有顱內(nèi)壓增高之可能,必要時也行顱內(nèi)壓監(jiān)測。 (2)有明顯意識障礙的蛛網(wǎng)膜 下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破人腦室系統(tǒng)需 要腦室外引流者,根據(jù)患者具體情況決定實施顱內(nèi)壓監(jiān)測(c-3)。 (3)腦腫瘤患者的圍手術期可根 據(jù)患者的具體情況 (4)隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜 ,合并頑固性顱內(nèi)高壓可以進行頻內(nèi)壓監(jiān)測并腦室外引流附注控制顱內(nèi)壓 。,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、 腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置 管是目前的金標準,其在監(jiān)測煩內(nèi)壓的同時可通過 釋放腦脊液來降低顏內(nèi)壓,該方法相對準確、漂移少。微小探頭監(jiān)測應該置入皮層下或者骨板下至少 2 cm。顏內(nèi)壓探頭的置人手術要嚴格遵守無菌

4、操作規(guī)程(B-2)11,監(jiān)測的時程一般不超過14天。 進行顏內(nèi)壓監(jiān)測同時應該關注腦灌注壓(CPP),為避免 灌注壓過高造成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) ,重型顱腦外傷治療指南建議腦灌注壓不宜超過 70 mm Hg,并避免低于 50 mm Hg ( B- 3) ,對腦血流、腦氧及腦代謝的輔助監(jiān)測也有利 于腦灌注壓的管理。 其他神經(jīng)疾病重癥患者的適宜 腦灌注壓,以及年齡相關的腦灌注壓參考值尚缺乏關鍵性的證據(jù)資料。顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導臨床治療, 有研究顯示:動態(tài)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者,其在治療期間高滲液體和過度換氣的使用強度明顯降低 (P0.01) 顱內(nèi)壓可隨體位改變、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸疲

5、、鼻詞等護理操作 。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響 最明顯。因此,護理過程中將患者床頭抬高30。各 項治療、護理操作時應動作輕柔、集中進行,有效減 少各項護理操作對頻內(nèi)壓的影響。避免外部因素影 響下讀取記錄顏內(nèi)壓數(shù)值。,腦血流監(jiān)測,TCD 45-65ML.100G.MIN,神經(jīng)外科重癥患者顏內(nèi)壓增高的控制策略,正常顱內(nèi)壓為5-15 mm Hg,病理情況下目前認為5 20 mm Hg是顱內(nèi)壓合理范圍,個體顱內(nèi)壓的最佳水平因人而異。合理控制顱內(nèi)壓對減少高顱壓和低顱壓導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵。 神經(jīng)外 科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下: (1)體位:頭位抬高30度 ,保持頸部和軀干軸線,通過增加靜脈

6、 回流來降低顱內(nèi)壓; (2)避免低血壓和低有效血容量,通過CVP或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學,避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi) 壓增高(c-3)l7; (3)控制高血壓,對于原發(fā)高血壓 的患者,在保證腦灌注壓的情況下,合理的控制血壓,避免過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓,增加再出血和血腫擴大的風險(C-3)I71; (4)管理好重癥患者氣 道,嚴密監(jiān)測血氣分析,避免低氧血癥,維持PC023035 mm Hg為佳,避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流 過度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障P02 80 mm Hg, P0295% ; (5)控制體溫于正常水平或輕度低體 溫以降

7、低腦代謝率,必要時進行亞低溫治療; 6)必要的鎮(zhèn)靜措施,保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3 4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3 4分為佳(c-3); (7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測者,可以根據(jù)頻內(nèi)壓水平適當通過腦室外弓I流來輔助控制煩內(nèi)壓,需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3); (8)滲透性治療,對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者,建議滲透性治療的目標值為300 320 mOsm/L; 對于老年患者及腎功能容易傷害的患者,治療目標可為290 300 mOsm/Lo 滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水。,神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,(一)目的與意義 神經(jīng)外

8、科重癥及術后患者疼痛、躁動和興奮可引起血壓增高、心率增快和焦慮,這些都會增加再出 血、顱內(nèi)壓增高、導管脫落和誤傷等風險,因此必須 進行處理。神經(jīng)外科重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的在 于: (1)消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感,減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮; (2)幫助和 改善患者睡眠,減少或消除患者疾病治療期間對病 痛的記憶; (3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄,防止患者的無意識行為干擾治療,保護患者的生命安全; (4)誘導并較長時間維持一種低代謝的休眠“狀態(tài),減少各種應激和炎性損傷,減輕器官損害,降低代謝減少氧耗氧需; (5)短效鎮(zhèn)靜有助于患者配合治療和護理,三、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜實施,1.

9、鎮(zhèn)痛治療:疼痛評分4分的患者可選用非留體類抗炎落物(對藥物過敏、急性出血事件或者 合并消化道饋蕩時禁用)、非阿片類止痛藥、阿片類 止痛藥物pl。 2.鎮(zhèn)靜治療:神經(jīng)外科重癥患者涉及判斷和觀 察意識問題,鎮(zhèn)靜治療要慎重,鎮(zhèn)靜治療前要綜合評 估患者鎮(zhèn)靜的必要性和可行性。鎮(zhèn)靜治療期間 Ramsay評分或SAS評分可達3 4分,Bls達65 85。應及時、系統(tǒng)地進行評估和記錄鎮(zhèn)靜效果,并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到并維持預期鎮(zhèn)靜水 F(c-3。 一般建議應用短效且不良反應可控的藥物,如丙泊酚、味達唑侖和右美托咪定。,譫妄狀態(tài),必須及時治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物,以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神

10、癥狀的患者則必須給藥予以控制,防止意外發(fā)生。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重請妄癥狀。氟哌啶醇是治療譫妄首選的藥物(B-2),由于可引起劑量相關的QT間期延長,增加室性心律失常的危險,應用過程中須監(jiān)測心電圖。勞拉西洋或咪唑達倫可用于緊張不安的譫妄患者。對某些氟哌啶醇禁忌或 無法耐受的患者,建議準備抗精神病藥物,如氣氮平或奧氮平等。,神經(jīng)外科營養(yǎng)治療,1. 營養(yǎng)評估:使用傳統(tǒng)的評估指標(如體重、白蛋白、前白蛋白等)不能有效全面的評估神經(jīng)外科 重癥患者營養(yǎng)狀況。應結(jié)合臨床進行全面評估,包 括體重減輕、疾病嚴重程度、既往營養(yǎng)攝入、并發(fā)疾病、胃腸功能等,臨床常用的營養(yǎng)風險蹄查與評估可選擇營養(yǎng)風險蹄查20

11、02 (NRS2001)等工具,根據(jù)營養(yǎng)風險程度決定營養(yǎng)支持策略(B-2)27-29 。 2. 營養(yǎng)途徑:腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)是可選擇的營養(yǎng)治療途徑。經(jīng)胃腸道的營養(yǎng)補充符合生理需求,是優(yōu)選的途徑(B-2)w。應盡早對患者進行吞咽功能檢查,洼田飲水試驗簡單易行。但是,對需要長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者4周,條件具備可以使 用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦。長時間經(jīng)胃管腸內(nèi)營養(yǎng)的患 者需要定時更換胃管(B-2) 。如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到能量需求目標,可腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合提供。重癥患者合并嚴重胃腸應激性饋蕩、出血及不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇腸外營養(yǎng)。腦卒中、動脈瘤患者清醒后的24 h內(nèi),在沒有對其吞咽功能進行評 估的情況下,

12、不能讓患者進食,包括口服藥物。在患者病情有任何變化的時候,需要重新進行吞咽功能評估。,開展洼田飲水試驗的原因,開展洼田飲水試驗的原因,吞咽障礙,腦卒中 常見的并發(fā)癥,吞咽障礙,脫水 營養(yǎng)不良 肺部感染 窒息甚至死亡,洼田飲水試驗優(yōu)點抗凝 劑的應用;大劑量糖皮質(zhì)激素應用;1年內(nèi)曾有消化 道出血史;心、肺、腦復蘇術后;休克;嚴重顱內(nèi)壓增 高;煩內(nèi)感染;缺血性或出血性卒中。(2)藥物預 防:使用藥物預防,應根據(jù)患者的危險因素,胃腸功 能,經(jīng)濟能力以及對藥物的不良反應等情況,嚴格疾病的個體化來確定(c-3)58預防藥物主要包括質(zhì) 子栗抑制劑(如埃索美拉唾等)(A-l) 58 、H2受體抑制劑(A-1)“” 、胃黏膜保護劑(A-l) 58 。

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