中醫(yī)藥膽系疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析.ppt

1、中醫(yī)藥在膽系疾病治療中的價(jià)值,膽道疾病發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯,根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查，我國(guó)膽道疾病的發(fā)病率近年來(lái)上升趨勢(shì)明顯，其中膽囊感染、膽石癥是主要的膽道疾病 膽石癥的發(fā)病率已達(dá)10%，部分大中城市的發(fā)病率已達(dá)18% 女性的發(fā)病率較男性高出1倍多 膽道感染在急腹癥中，尤為急性膽道感染，發(fā)病僅次于闌尾炎，居第二位 慢性膽囊炎90以上為結(jié)石引起,膽道感染、膽石癥為主要的膽道疾病 其發(fā)病率增加明顯并有年輕化趨勢(shì),膽道疾病概況,膽道感染、膽石病逐漸成為常見(jiàn)病、多發(fā)病,膽道先天畸形,膽道蛔蟲(chóng),膽道感染與膽石癥,膽道感染,膽石癥,互為因果的疾病關(guān)系,膽道感染引起膽汁分泌異常等原因?qū)е履懯Y發(fā)生 膽石癥也會(huì)梗阻

2、或嵌頓引起各種急慢性膽道感染,慢性膽道感染、膽石癥治療流程,按膽石癥處理,膽囊萎縮失去功能,膽囊未萎縮 有功能,無(wú),消炎利膽、飲食控制、中西醫(yī)結(jié)合治療,外科學(xué)人民衛(wèi)生出版社，2003. 577-579,無(wú)結(jié)石,慢性膽囊炎,有,LC/OC/MC ERCP/EST,伴結(jié)石,手術(shù)可能性,隨 訪,有并發(fā)癥,無(wú)并發(fā)癥,無(wú),5cm、膽色素性、x線陽(yáng)性,觀察、對(duì)癥治療 急診手術(shù),5cm、x線陰性 餐后膽囊排空50,口服UDCA溶石,5年3050復(fù)發(fā)率/價(jià)格貴/副作用多,Portincasa P et al.Lancet 2006; 368: 230239,膽絞痛,膽石癥,有,LC/OC/MC ERCP/ES

3、T,無(wú)癥狀,手術(shù)可能性,慢性膽道感染、膽石癥治療流程,慢性膽道感染、膽石癥治療方案,不能、不愿接受手術(shù)治療或無(wú)癥狀、不存在手術(shù)治療指征的患者 抗炎、利膽、解痙、鎮(zhèn)痛治療 藥物溶石治療 碎石治療 排石治療,非手術(shù)治療,膽道感染、膽石癥符合手術(shù)指征的患者 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 內(nèi)鏡取石,手術(shù)或介入治療,從現(xiàn)有的醫(yī)療手段來(lái)看，膽道感染、膽石癥除手術(shù)外缺乏綜合的防治策略,手術(shù)的困擾并發(fā)癥,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的并發(fā)癥以膽管損傷、膽漏及出血最為常見(jiàn)和嚴(yán)重，其發(fā)生率為0.6%11.4% 膽管損傷：膽管損傷是LC中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 以肝總管損傷多見(jiàn)、其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主 出血

4、：膽囊動(dòng)脈出血是 LC術(shù)中出血常見(jiàn)原因，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為4% 膽漏：膽漏最常見(jiàn)于肝外膽管損傷，其病死率高達(dá)4% 膽管炎 急性胰腺炎,俞衛(wèi)軍等，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥的防治，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,手術(shù)的困擾膽囊切除術(shù)后綜合征,在我國(guó)，大約10%-30%的膽囊切除術(shù)患者于術(shù)后 2天-2.5年出現(xiàn)膽囊術(shù)后綜合征（PCS） 膽總管結(jié)石是PCS最常見(jiàn)的病因，分為殘留結(jié)石和再發(fā)結(jié)石 其他：絞痛、右季肋部疼痛，黃疸，發(fā)熱或脅部重壓感，惡心嘔吐，排便異常等,王志強(qiáng)等，膽囊切除術(shù)后綜合征，中外醫(yī)學(xué)研究 2011年,手術(shù)的困擾結(jié)石復(fù)發(fā)及再手術(shù),肝內(nèi)膽管呈樹(shù)狀結(jié)構(gòu)，管道錯(cuò)綜復(fù)雜，肝內(nèi)膽管結(jié)石很難一次手術(shù)取盡，術(shù)

5、后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)幾率亦較正常病人升高 膽道再手術(shù)以膽管殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石再手術(shù)最多，達(dá)82.2%83.5% 膽道與胰腺、十二指腸等周圍器官關(guān)系密切、損傷后呈過(guò)度愈合的特殊方式，而導(dǎo)致再手術(shù) 膽腸吻合術(shù)后出現(xiàn)吻合口的狹窄,賴佳明等，膽道再手術(shù)235例分析，中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006 黃志強(qiáng)，膽道外科,膽道再手術(shù)難度高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇,溶石效果不佳 安全性 ,并發(fā)癥 結(jié)石復(fù)發(fā) ,慢性膽囊炎、膽石癥治療方案選擇,對(duì)于,無(wú)癥狀/無(wú)手術(shù)指征的慢性膽道感染、膽石癥患者 如何有效防治疾病進(jìn)展,對(duì)于,不能/不愿接受手術(shù)的慢性膽道感染、膽石癥患者 如何有效防治疾病進(jìn)展、解除膽道疾病癥狀,對(duì)

6、于,膽囊切除術(shù)后的患者 如何防止結(jié)石復(fù)發(fā)、緩解術(shù)后綜合征,如何在現(xiàn)有治療方案的基礎(chǔ)上，達(dá)到綜合防治疾病的目的？,中醫(yī)藥在膽道疾病治療中的優(yōu)勢(shì),中醫(yī)藥治療疾病，“治”與“防”并重 “治未病”是中醫(yī)藥的特色，也是中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢(shì)之一 中藥可以通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮整體“防治”膽石病、膽道感染的作用,中藥在慢性膽道感染、膽石癥治療中的價(jià)值,緩解臨床癥狀,干預(yù)結(jié)石成因,緩解術(shù)后綜合征,減輕膽道炎癥,中藥,中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用,膽道感染、膽石癥屬中醫(yī)“ 脅痛”、“ 黃疸”、“腹痛”等范疇。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽是“中清之腑”，與肝相表里，輸膽汁而不傳化水谷，功能上以通降下行為順。 任何因素影響到膽的“中

7、清”和“通降下行”時(shí)，即可發(fā)病。 中醫(yī)治療膽囊疾病的治則：理氣開(kāi)郁、清熱利濕、通里攻下。,中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用,肝膽氣滯 治則：疏肝利膽, 調(diào)暢氣機(jī) 方藥：柴胡疏肝散合四磨飲加減。 肝膽濕熱 治則：清熱利濕, 疏肝利膽。 方藥：大柴胡湯加減。,中醫(yī)辨證論治下的臨床應(yīng)用,氣滯血瘀 治則：利膽通絡(luò), 活血化瘀 方藥：四逆散合失笑散加減 陰虛氣郁 治則：滋陰清熱, 疏肝利膽 方藥：一貫煎加減,中醫(yī)臨床常用中成藥,膽寧片 治則：疏肝利膽，清熱通下 疏肝利膽丸 治則：疏肝理氣，利膽排石,消炎利膽片 治則：清熱、祛濕、利膽 排石清口服液 治則：清熱通下，利膽排石,綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張, 最常

8、用的前15 種中藥分別如下,另外，川楝子、梔子、半夏、元胡、威靈仙、芒硝、陳皮、赤芍、蒲公英、龍膽草、白術(shù)、青皮、山楂的使用也較多。,綜合報(bào)道中治療膽石癥處方89張, 最常用基礎(chǔ)方分別如下,現(xiàn)代名老中醫(yī)治療膽石癥名驗(yàn)方整理 劉洪 河南中醫(yī)藥學(xué)刊 1997,12（3）,中醫(yī)藥對(duì)膽管動(dòng)力學(xué)影響的臨床應(yīng)用,延長(zhǎng)括約肌的舒縮周期和舒張期, 使括約肌松弛, 降低膽壓 使膽囊收縮素縮膽囊的效應(yīng)增加, 提高膽管運(yùn)動(dòng)能力和協(xié)調(diào)性, 使膽汁不易淤滯, 減少了膽結(jié)石形成的機(jī)會(huì) 保護(hù)膽囊黏膜避免受致石膽汁的刺激, 起到保護(hù)膽囊、消除炎癥的作用。,利膽通下,中藥,疏肝利膽，清熱通下,六腑以通為用,能緩解奧狄括約肌痙攣

9、及膽絞痛, 使膽管通暢, 同時(shí)因膽汁分泌增多, 較高的膽壓有利于驅(qū)動(dòng)膽石排出,降低膽道壓力 保持膽流通暢,緩解脹、痛癥狀,有利于防止結(jié)石形成,中醫(yī)藥治療膽石癥的機(jī)制,膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制,增加膽汁分泌量,增加膽管壓力,松弛膽管奧狄括約肌,協(xié)調(diào)十二指腸和膽管系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng),利膽排石中藥對(duì)膽道功能影響的實(shí)驗(yàn)觀察.胡勵(lì)軍 福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1997 7(1):25,疏肝利膽中藥防止膽固醇結(jié)石形成的實(shí)驗(yàn)研究.方邦江 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào) 2006 4( 1):56,消石片治療肝膽結(jié)石實(shí)驗(yàn)研究.張祥德 中醫(yī)雜志1998 29( 3 ):32,膽管動(dòng)力學(xué)機(jī)制,25種中藥對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能影響的B超觀察.李月璽 中國(guó)中藥雜志19

10、95 20(12):754,25種臨床常用消炎利膽中藥在患者整體機(jī)能狀態(tài)下對(duì)膽囊運(yùn)動(dòng)功能的影響,中藥對(duì)胃腸激素的影響,胃腸道激素,促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),抑制胃腸道蠕動(dòng),胃動(dòng)素,P物質(zhì),膽囊收縮素,生長(zhǎng)抑素,通過(guò)對(duì)兩種不同作用的胃腸道激素的動(dòng)態(tài)調(diào)控，從而維持胃腸道、膽囊處于最佳的工作狀態(tài)，減少膽石癥的發(fā)生。,中藥在膽石病不同環(huán)節(jié)中的作用,遺傳 生化代謝 感染,致石膽汁,成 核,結(jié)石形成,臨床表現(xiàn),復(fù)發(fā),消炎,促進(jìn)膽汁和卵磷脂分泌，降低膽汁中膽固醇含量,減少促成核因子含量，預(yù)防結(jié)石形成,保持膽流通暢，防止結(jié)石增大,臨床前期,臨床期,中藥可作用于膽石癥臨床前期，逆轉(zhuǎn)成核趨勢(shì)，阻止和延緩病程進(jìn)展；而在臨床期

11、則可改善患者臨床癥狀。,緩解臨床癥狀，糾正實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),控制術(shù)后綜合癥，防止結(jié)石再生,中藥減少致石性膽汁成分,防石 中藥能逆轉(zhuǎn)成石趨勢(shì)，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的膽色素結(jié)石和膽固醇結(jié)石的成石率顯著下降，具有明顯的防石作用。,中藥減少致石性膽汁成分,MAKI理論認(rèn)為： 膽汁中細(xì)菌產(chǎn)生大量的-葡萄糖醛酸苷酶，將結(jié)合膽紅素，水解成非結(jié)合膽紅素（UCB）和葡萄糖醛酸，UCB再與鈣離子結(jié)合而析出膽紅素鈣,中藥減少致石性膽汁成分,中藥通過(guò)降低-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素的含量。 中藥也降低膽汁中鈣離子含量。 中藥具有防止膽色素結(jié)石形成的作用。,王寧 高效液相色譜法測(cè)定膽寧片中膽紅素含量 中國(guó)藥業(yè) 2008

12、20（17）,中藥減少致石性膽汁成分,SMALL三角理論認(rèn)為： 膽汁中膽固醇以“微膠?！毙问饺芙獾膮^(qū)域 此區(qū)域內(nèi)，膽汁中的“微膠?！辈蛔阋允鼓懝檀既咳芙猓鼓懼蔬^(guò)飽和狀態(tài)，從而析出膽固醇結(jié)晶,膽固醇結(jié)石成石機(jī)理,SMALL三角理論,中藥減少致石性膽汁成分,中藥可升高膽汁和卵磷脂含量，減少膽汁中膽固醇含量。 中藥具有改善膽汁成分，防止膽固醇結(jié)晶形成的作用。,膽固醇結(jié)石成石機(jī)理,中藥,中藥,膽固醇結(jié)石成石機(jī)理,SMALL三角理論,中藥,李可為等.膽寧片對(duì)膽囊膽固醇結(jié)石的防治作用J ，肝膽胰外科雜志，16（1）: P44-45,中藥在膽石癥治療中的發(fā)展方向,中醫(yī)藥越來(lái)越與現(xiàn)有的各種治療手段相結(jié)合，應(yīng)用到慢性膽道感染、膽石癥等膽道疾病的綜合防治中,常規(guī)