（參考課件）骨筋膜室綜合征預(yù)防處理及護(hù)理.ppt

1、骨筋膜室綜合征的預(yù)防處理和護(hù)理 osteofascial compatment sydrome,1,定義 解剖 病因 病理變化 臨床診斷及表現(xiàn) 治療 典型病例分析 晚期并發(fā)癥及治療 護(hù)理,目 錄,2,定義,骨筋膜室綜合征 指四肢因外傷或受壓后導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)的肌肉及神經(jīng)急性缺血、缺氧而發(fā)生肌肉攣縮，甚至肌肉壞死及神經(jīng)功能障礙等一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。 是四肢損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急，進(jìn)展快，不及時(shí)診治，可產(chǎn)生嚴(yán)重肢體功能障礙，甚至發(fā)展為擠壓綜合征，腎功能衰竭危及生命。,3,解剖,是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室 室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨

2、間膜 室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。,4,解剖,如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。 上肢好發(fā)于前臂，掌、背側(cè)間隙。 下肢好發(fā)于小腿。發(fā)生率最高小腿前間室，其次后深間室和外側(cè)間室，再次前臂掌側(cè)間室 高危人群：青壯年骨折后,5,病因：筋膜室內(nèi)壓力增高,1、筋膜室內(nèi)容物體積驟增 （1）肢體創(chuàng)傷骨折后出血、水腫 （2）嚴(yán)重軟組織擠壓傷 、挫傷 （3）肢體血管損傷（斷裂、痙攣、栓塞） （4）肢體血管損傷修復(fù)后， 反應(yīng)性腫脹及再灌注損傷。（通透性）,6,病因：筋膜室內(nèi)壓力增高,2、筋膜室容積驟減 （1）不適宜的外固定：石膏或小夾板固定過緊 （2） 昏迷或全麻患者肢體長時(shí)間壓在身下 （3） 筋膜缺損縫

3、合過緊（肌筋膜疝：慢性代償） （4） 抗休克褲 （ 40mmHg易發(fā)15-40安全又止血） 3、慢性筋膜室綜合征 新兵及運(yùn)動(dòng)員可見（前室功能喪失，運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息后緩解）,7,病理變化,（一）局部變化： 1 室內(nèi)容物體積 +室壁堅(jiān)韌無彈性 惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積-室內(nèi)壓-血液回流受阻 -毛細(xì)血管靜水壓 -滲出 -內(nèi)容物體 筋膜室內(nèi)壓力（缺血-腫脹-缺血） 室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。,8,病理生理,室內(nèi)容積 /,毛細(xì)血管內(nèi)壓,微循環(huán)障礙,肌、神經(jīng)組織缺血壞死,室內(nèi)壓力,組織灌流,毛細(xì)血管閉合,靜脈、淋巴回流受阻、壓力增高,小動(dòng)脈壓,通透性,毛細(xì)血管內(nèi)膜,組織滲出增多,9,2、室內(nèi)壓力增高大

4、于30/比動(dòng)脈舒張壓低10-30（臨界壓） ，肌性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合缺血進(jìn)行性加重。,10,骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期,期-瀕臨缺血性肌攣縮 在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。,11,期. 缺血性肌攣縮： 時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不 完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有大部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。,骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期,12,期 . 壞疽： 范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽，無法修復(fù)，常需截肢。大量毒素入血

5、可以導(dǎo)致休克、心律不齊和急性腎衰,骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合癥病理時(shí)期,13,全身病理變化：,1）低血壓和休克 軟組織的壞死-析出大量血漿和體液-滲出毛細(xì)血管-低血壓和休克。 2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒 大量肌組織壞死-釋放出大量肌紅蛋白和鉀 離子-毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥 擠壓綜合征 3）急性腎衰 繼續(xù)發(fā)展-急性腎衰難以避免。,14,臨床表現(xiàn)及診斷,（一）早期臨床診斷依據(jù)： 1 持續(xù)性劇烈疼痛 即持續(xù)加重不緩解。是最普遍、最可靠的癥狀。 特點(diǎn)： 1）疼痛難以用骨折后局部疼痛來解釋， 常呈燒灼狀，超出骨折區(qū)的范圍。 2）不隨骨折整復(fù)固定后減輕，反而加重 3）止痛藥不能緩解 緩解

6、-肌肉完全壞死,15,2、肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺檢查尚可存在。,16,3、肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征 被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+） (肌肉缺血的早期表現(xiàn))。,17,4、血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色發(fā)紫。 5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限。 6、神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺障礙 主要是感覺障礙，尤其是兩點(diǎn)分辨力的變化。 皮膚感覺紊亂(觸覺、兩點(diǎn)分辨覺) 是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。,18,早期臨床診斷,1和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷 符合2 、 3 、 5三項(xiàng)可診斷 壓力測定可確診。 值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征

7、易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象。,1、持續(xù)性劇烈疼痛 2、肢體腫脹、觸壓痛 3、肌肉被動(dòng)牽拉痛（+） 4、血運(yùn)障礙 5、肌肉主動(dòng)活動(dòng)受限 6、神經(jīng)功能障礙,19,典型的5征： 無痛 Painlessness 無脈 Pulselessness 蒼白或大理石花紋 Pallor 感覺異常 Paresthesia 麻痹 Paralysis,晚期臨床表現(xiàn),20,治療（早診斷早治療）,（一）保守治療（綜合治療）（術(shù)前術(shù)后治療）： 強(qiáng)調(diào)綜合治療應(yīng)早期規(guī)范，要特別重視甘露醇的應(yīng)用。 1）適應(yīng)癥： *病程在 6小時(shí)內(nèi) *骨筋膜室綜合癥早期 *Whiteside法測壓30。 -可以保守治療,21,2）方法： 脫水和

8、激素的應(yīng)用 內(nèi)服外用中藥 抗感染 防止血栓形成（低分子右旋糖酐） 血管擴(kuò)張劑 保護(hù)腎功能 （應(yīng)用堿性藥物 堿化尿液） 自由基清除劑 VE，VC 輔以間歇高壓氧 （關(guān)鍵是強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用）,22,3）強(qiáng)力脫水和激素的應(yīng)用： a 甘露醇、速尿、地塞米松組成最佳 脫水劑甘露醇可迅速消除腫脹，速尿靜脈維持平緩，可避免脫水后的傷腫反跳。利尿中要注意酸堿電解質(zhì)平衡和血容量的補(bǔ)充，觀察處理相關(guān)并發(fā)癥。 b 脫水治療： 20甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg 每 6小時(shí)快速靜脈點(diǎn)滴 速尿40-60mg+地塞米松10-20mg 加入500ml液體靜脈緩滴強(qiáng)化 48小時(shí) -72 小時(shí)。,23

9、,保護(hù)腎臟功能 堿化尿液,應(yīng)用堿性藥物 1作用：堿化尿液，溶解血紅蛋白結(jié)晶；糾正 酸中毒 2 劑量必須嚴(yán)格掌握，以防微環(huán)境的堿化，影 響氧合血紅蛋白的離解，加重組織的缺氧。 3 在臨床上，一般采取小劑量分次給藥的方 法，每次靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉100125ml， 2次/d，連用2d，如當(dāng)日癥狀已控制，停用。,24,手術(shù)治療,1 手術(shù)時(shí)間/指征： a 以發(fā)病后68為宜, b 若保守治療4 小時(shí)后效果不佳，觀察23，如癥狀體征無緩解，進(jìn)行性加重，或進(jìn)入中期的病例，要及時(shí)手術(shù)。 c 骨筋膜室綜合征一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行筋膜切開減壓術(shù) d 最直觀的作法是測定各筋膜室壓力，達(dá)30mmHg/室內(nèi)壓增高比動(dòng)脈舒張

10、壓低10-30時(shí)，就要切開減壓。,25,如果患者傷肢持續(xù)性疼痛進(jìn)行性加重，高度腫脹筋膜室高張力，足趾被動(dòng)牽拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神經(jīng)功能障礙體征，就具備手術(shù)指征。（典型癥狀） 總之：手術(shù)時(shí)機(jī)選擇應(yīng)以臨床癥狀進(jìn)行性加重為前提，以筋膜室測壓為根據(jù)，勿以肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在為指征，寧早勿晚。由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對其治療寧可失之于過早切開，而不可失之于觀察。,26,手術(shù)原則：,1）骨筋膜室綜合征是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，原則是：無論采取何種措施打開惡性循環(huán)圈。 2） 行筋膜室切開減壓術(shù)；合并脛腓骨骨折、血管損傷者，可同時(shí)行骨折內(nèi)、 外固定或血管修補(bǔ)、吻合。,27,術(shù)后處理

11、,術(shù)后常規(guī)抬高患肢，制動(dòng)，消腫，傷口換藥，抗感染，并給予低分子右旋糖酐及血管擴(kuò)張劑等，防止血栓形成及血管痙攣，保護(hù)腎功能預(yù)防腎衰竭，應(yīng)用堿性藥物堿化尿液。輔以間歇高壓氧治療?；贾[脹消退、創(chuàng)面無壞死感染時(shí)，切口予以期縫合或植皮。,28,創(chuàng)面處理,1）待水腫消退、創(chuàng)面無感染時(shí) 切口予期縫合或植皮 2) 皮膚牽拉一期閉合傷口（鞋帶技術(shù)） 硅膠環(huán)牽拉皮膚，逐漸拉攏閉合。 3) 封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)(技術(shù)),29,典型臨床病例分析,30,31,32,33,晚期并發(fā)癥及治療,晚期并發(fā)癥包括缺血性肌攣縮、麻痹、畸形、感覺異常和下肢疼痛以及骨延遲愈合或不愈合。及時(shí)做減壓術(shù)是預(yù)防晚期后遺癥的唯一辦法，早期診斷十

12、分重要。,34,護(hù)理,護(hù)理評估 全身評估：1 一般狀況（意識(shí)、瞳孔，生命體征，尿量及色、性狀，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）2 一般資料（現(xiàn)病史，有無外傷，既往史，過敏史）3 評估有無基礎(chǔ)病史（冠心病，高血壓，糖尿病等） 專科評估：1 患肢疼痛部位、程度、性質(zhì)，與活動(dòng)、體位有無明顯關(guān)系 2 患肢循環(huán)：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)等 3 患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射情況。,35,術(shù)前護(hù)理,心理社會(huì)支持評估：評估患者（家屬）心理狀態(tài)、家庭及社會(huì)支持情況、患者（家屬）對疾病的相關(guān)知識(shí)了解程度。 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理：熱情介紹病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)護(hù)建立良好護(hù)患關(guān)系，配合醫(yī)生說明手術(shù)的重要性，指導(dǎo)術(shù)前

13、、術(shù)后配合知識(shí)，調(diào)整患者（家屬）對手術(shù)期望值，耐心解答疑問。,36,2 疼痛護(hù)理：據(jù)病情適當(dāng)抬高患肢或平置患肢，禁熱敷、紅外線照射及按摩。急性骨筋膜室綜合征早期，疼痛性質(zhì)呈進(jìn)行性加劇，而且肢體不會(huì)因有效固定或經(jīng)處理而減輕，阿片類鎮(zhèn)痛藥通常不能有效緩解疼痛，隨著缺血時(shí)間延長，表現(xiàn)為痛覺遲鈍，甚至感覺消失轉(zhuǎn)為無痛，所以要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、節(jié)律、程度及疼痛發(fā)作時(shí)的伴隨癥狀，并進(jìn)行疼痛評分，指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力。,37,3 生活護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理。 4 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)：手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合、術(shù)后常見不適的預(yù)防及護(hù)理，床上大小便訓(xùn)練、必要時(shí)配血、備皮、術(shù)前禁食8-12h、禁

14、飲4-6h。,38,術(shù)日護(hù)理,送手術(shù) 1 核對姓名、病歷、物品，取下配飾、活動(dòng)義齒等貴重物品。 2 確認(rèn)禁食禁飲時(shí)間，女患者有無月經(jīng)來潮。 3 檢查手術(shù)同意書、各種檢驗(yàn)結(jié)果是否齊全，遵醫(yī)囑使用術(shù)前藥。,39,接手術(shù) 1 了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式，必要時(shí)吸氧、監(jiān)護(hù)、監(jiān)測意識(shí)、生命體征、尿量、SP02。 2 妥善固定引流管，保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，去枕平臥6h，每2h翻身扣背一次，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。 3 密切觀察病情：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；患肢血循：顏色、溫度、有無腫脹、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈搏動(dòng)；患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射情況；疼痛的部位、性質(zhì)

15、、節(jié)律、程度與活動(dòng)，體位有無關(guān)系。,40,術(shù)后護(hù)理,常規(guī)護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測意識(shí)、生命體征、尿量及SPO2；觀察傷口敷料有無滲血，滲液；保持引流通暢、定時(shí)離心方向擠壓引流管，觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，判斷是否有活動(dòng)性出血；飲食：禁食6h后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，術(shù)后第一天予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食；遵醫(yī)囑使用抗生素、消腫、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。,41,?？谱o(hù)理：體位：保持肢體功能位，各肢體功能位分別為：股骨干骨折：髖關(guān)節(jié)前屈1520，外展1020,外旋510,呈外展中立位。脛腓骨骨折：患肢略抬高，高于心臟水平，踝關(guān)節(jié)跖屈510。脛骨平臺(tái)骨折：膝關(guān)節(jié)屈曲5或伸直0。前臂骨折：保持肘關(guān)節(jié)屈曲90或伸直

16、0踝關(guān)節(jié)骨折：跖屈510病情觀察：傷口敷料有無滲血，滲液；引流管是否通暢；引流液量、顏色、性質(zhì)；觀察肢體或肢端膚色、皮溫、腫脹程度、毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)、感覺、活動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。,42,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,出血：傷口敷料有無滲血，滲液；引流液量、顏色、性質(zhì)；肢體腫脹程度。 感染：觀察體溫變化、傷口情況，按醫(yī)囑給予抗感染治療。,43,腎功能衰竭： 少尿期治療與護(hù)理：限制水分和電解質(zhì)的攝入，嚴(yán)格記錄24h出入量。預(yù)防高鉀血癥：除嚴(yán)格控制鉀的攝入，還應(yīng)禁食含鉀食物及藥物，清除壞死組織，不輸庫存血。糾正酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鈉，嚴(yán)重酸中毒最佳治療方法：血液濾過治療。營養(yǎng)治療：低蛋白、高熱量、高維生素飲

17、食或腸外營養(yǎng)?？刂聘腥緡?yán)禁使用對腎臟有毒性藥物如：氨基甙類及含鉀藥物。血液凈化：是最有效手段。 多尿期治療護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)。預(yù)防感染及并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。,44,健康宣教,健康宣教：術(shù)后出現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；術(shù)后疼痛加重或出現(xiàn)感覺喪失、大小便異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。,45,功能鍛煉,功能鍛煉：術(shù)后第一天即開始進(jìn)行有規(guī)律肢體功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，活動(dòng)度以不感到疲勞為宜。原則主要以主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔。鍛煉方法：股四頭肌等長收縮：每次50下，每天3次。直腿抬高510，保持15分鐘，每

18、天3次。前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：旋前、旋后練習(xí)。,46,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)：解釋藥物作用和副作用。 活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方式進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)。 隨診指導(dǎo)：遵醫(yī)囑術(shù)后15天或1月返院復(fù)查，若創(chuàng)傷處出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲液等不適應(yīng)隨診。,47,案例分析,例1： 患兒，男，9歲，因從自行車上摔下致右肘部跌傷，X線拍片證實(shí)“右肱骨髁上骨折”收住院。查體：右上肢腫脹畸形，活動(dòng)受限，壓痛（+），有骨擦音，右拇指背伸受限，末稍血運(yùn)可。入院診斷：.右肱骨髁上骨折；.右橈神經(jīng)損傷。先行右尺骨鷹嘴牽引，2日后X線片示骨折對位不良，改行閉合整復(fù)小夾板外固定，后因患兒煩躁、哭鬧及患肢疼痛難忍而放棄夾板改用石膏托外固定。10天后患兒前臂腫脹明顯，皮膚緊張發(fā)亮，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，右手指運(yùn)動(dòng)功能欠佳，右手諸指血運(yùn)及感覺均可，未作特殊處理。半月后患兒右肘腫脹明顯減輕,皮膚已無緊張發(fā)亮，手部感覺尚好，橈動(dòng)脈搏可觸及，但較健側(cè)弱，背伸及屈曲、并指活動(dòng)受限，手指溫度較健側(cè)稍低，右手缺血腫脹潰爛，遂轉(zhuǎn)其他醫(yī)院