（參考課件）常見(jiàn)步態(tài)異常.ppt

1、,常見(jiàn)步態(tài)異常,勵(lì)建安 南京醫(yī)科大學(xué),E-mail: ,1,下肢運(yùn)動(dòng)控制障礙,下肢運(yùn)動(dòng)功能的核心是步行 恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求,2,足內(nèi)翻+下垂,足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見(jiàn)的下肢病理姿勢(shì)，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。 步行時(shí)足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡。,3,足內(nèi)翻+下垂,支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動(dòng)受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，足前進(jìn)推動(dòng)力量降低，使關(guān)節(jié)

2、做功顯著下降。 擺動(dòng)相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。,4,足內(nèi)翻+下垂,閉鏈運(yùn)動(dòng)體系的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)對(duì)整個(gè)體系的影響最大。 踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對(duì)足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問(wèn)題是改善步態(tài)的第一要素。,5,足內(nèi)翻+下垂,相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、拇趾長(zhǎng)伸肌和腓骨長(zhǎng)肌。 腓腸肌、比目魚(yú)肌和趾長(zhǎng)屈肌活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)與足下垂關(guān)系最為密切。 腓腸肌和比目魚(yú)肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時(shí)要加以注意。,6,足內(nèi)翻+下垂,通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚(yú)肌過(guò)分活躍所致。有時(shí)與拇趾長(zhǎng)伸肌過(guò)度活動(dòng)也有關(guān)聯(lián)。 如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時(shí)必須要明確何為主

3、要因素。,7,足內(nèi)翻+下垂,注意治療時(shí)如果只緩解腓腸肌和比目魚(yú)肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長(zhǎng)屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。,8,異常步態(tài)？,9,脛前肌肌腱分裂術(shù),適用于由于脛前肌痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻，同時(shí)由于小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致足下垂。 脛前肌肌腱分裂后轉(zhuǎn)移在足兩側(cè)，使內(nèi)外肌力平衡，同時(shí)盡量保持踝背伸肌力。,10,單純足下垂,主要見(jiàn)于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。 常見(jiàn)病因：脛前肌無(wú)活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。 表現(xiàn)：擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動(dòng)相廓清障礙。 代償機(jī)制：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀

4、干向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。 踝足矯形器是主要治療。,11,足外翻,步行時(shí)足向外側(cè)傾斜，支撐相足內(nèi)側(cè)觸地?？梢詫?dǎo)致舟骨部位胼胝生成和足內(nèi)側(cè)疼痛。步行時(shí)身體重心主要落在踝內(nèi)側(cè)。踝背伸往往受限，同樣影響脛骨前向移動(dòng)，增加外翻。 常見(jiàn)于骨骼發(fā)育尚未成熟的年輕患者。,12,足外翻,相關(guān)肌肉：腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌過(guò)度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動(dòng)降低或肌力下降也可以有關(guān)。 治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚注射。腓骨長(zhǎng)肌一般不采用酚注射，以免注射時(shí)損傷腓神經(jīng)（感覺(jué)運(yùn)動(dòng)混合神經(jīng)）。,13,拇趾過(guò)伸,患者步行時(shí)腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。 動(dòng)態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過(guò)度活躍，而脛前肌活

5、動(dòng)減弱。擺動(dòng)相拇趾長(zhǎng)伸肌加強(qiáng)活動(dòng)，以代償足下垂。 酚注射拇趾長(zhǎng)伸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，或肉毒毒素注射。,14,拇趾屈曲,拇趾長(zhǎng)屈肌松解 拇趾長(zhǎng)屈肌轉(zhuǎn)移,15,膝關(guān)節(jié)僵直,膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動(dòng)前相和擺動(dòng)初期的關(guān)節(jié)屈曲角度40度（正常為60度），同時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時(shí)相均延遲。 擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動(dòng)相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動(dòng)相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過(guò)早提踵）來(lái)代償。,16,膝關(guān)節(jié)僵直,動(dòng)態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過(guò)分活躍，髂腰肌活動(dòng)降低，有時(shí)臀大肌活動(dòng)增加。如果同時(shí)存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直。,1

6、7,膝關(guān)節(jié)僵直-治療,股四頭肌的股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。 術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮。患者可以在硬板床取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。 高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓(xùn)練。,18,股四頭肌轉(zhuǎn)移至股薄肌,改善屈膝功能 改善屈髖功能,19,膝過(guò)伸,膝過(guò)伸很常見(jiàn)，但一般是代償性改變，多見(jiàn)于支撐相早期。 治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因。,20,膝過(guò)伸,常見(jiàn)誘因： 一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸； 蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸； 膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償； 支撐相伸膝肌痙攣； 軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。,21,膝關(guān)節(jié)

7、屈曲,患者在支撐相和擺動(dòng)相都保持屈膝姿勢(shì)?；颊咴谥蜗鄷r(shí)必須使用代償機(jī)制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動(dòng)相末期不能伸膝，致使步長(zhǎng)縮短。 腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭活躍，腓腸肌通常過(guò)分活躍，特別是在擺動(dòng)相。,22,膝關(guān)節(jié)屈曲,步態(tài)動(dòng)力學(xué)研究?？梢?jiàn)伸膝受限伴髖關(guān)節(jié)屈曲增加。,23,膝關(guān)節(jié)屈曲-治療,酚注射坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和腘繩肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。 肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。 腓腸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚或肉毒毒素注射比較容易。,24,手術(shù)-腘繩肌延長(zhǎng)術(shù),膝關(guān)節(jié)屈曲畸形45度 需要保留腘繩肌功能,25,手術(shù)-腘繩肌松解術(shù),膝關(guān)節(jié)屈曲畸形45度 肌

8、腱松解后仍然可以步行,26,膝塌陷,小腿三頭肌（比目魚(yú)肌為主）無(wú)力時(shí)，脛骨在支撐相中期和后期前向行進(jìn)過(guò)分，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或膝塌陷步態(tài)。 患者膝關(guān)節(jié)過(guò)早屈曲，同時(shí)伴有對(duì)側(cè)步長(zhǎng)縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲，如果患者采用增加股四頭肌收縮的方式避免膝關(guān)節(jié)過(guò)早屈曲，并穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，將導(dǎo)致同側(cè)膝關(guān)節(jié)在支撐相末期屈曲延遲，最終導(dǎo)致伸膝肌過(guò)用綜合癥。,27,膝塌陷,患者在不能維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，必須使用上肢支持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償。 相關(guān)肌肉：腓腸肌-比目魚(yú)肌和股四頭肌。股四頭肌肌電活動(dòng)可延長(zhǎng)和過(guò)度活躍。,28,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)）,擺動(dòng)相時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，導(dǎo)致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時(shí)影響擺動(dòng)相地面廓清和肢體前向運(yùn)動(dòng)。 必須要明確原因在于原發(fā)機(jī)制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機(jī)制（屈髖肌力不足）?？梢宰鲀?nèi)收肌診斷性封閉。,29,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收,閉孔神經(jīng)切斷術(shù)（適用于動(dòng)態(tài)畸形） 內(nèi)收肌松解術(shù)（適用于靜態(tài)畸形）,30,髖關(guān)節(jié)屈曲,主要表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在此期后伸）。 如果畸形為單側(cè)，對(duì)側(cè)步長(zhǎng)將縮短。 髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常見(jiàn)髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過(guò)度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱。,31,髖關(guān)節(jié)屈曲,膝關(guān)節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性屈曲畸形，加重步態(tài)障礙。,32,髖關(guān)節(jié)屈曲-治療,肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。 酚注