冠心病無創(chuàng)檢查ppt課件

1、冠心病無創(chuàng)檢查,中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心 袁晉青,1,概 述,擬診冠心病需做一系列檢查 應首選無創(chuàng)檢查 如何選擇至關重要 本文重點介紹幾種常用的檢查方法,2,概 述,心電圖負荷試驗 動態(tài)心電圖 放射性核素 超聲心動圖 CT 磁共振(MRI),3,心電圖負荷試驗,心電圖運動試驗 藥物負荷試驗:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 過度換氣試驗 冷加壓試驗 心房調(diào)搏試驗,4,心電圖運動試驗,1932年Goldhammer等首先提出運動試驗有助于診斷冠心病 隨后Master制定二級梯試驗及診斷標準 1950年Wood等提出增大運動量可提高診斷陽性率 1971年Bruce等進行

2、極量運動試驗研究,并確定Bruce方案 心電圖運動試驗簡便,實用,可靠,5,心電圖運動試驗,二級梯運動試驗:敏感性48-63%, 特異性83%. 分級運動試驗:踏車試驗,活動平板試驗,6,Bruce活動平板運動測驗分級標準,7,Bruce修改活動平板運動測驗分級標準,8,分級運動測驗按年齡預計心率表,9,分級運動試驗的檢測步驟與項目,檢查時間：餐前或餐后2小時以上 運動前描記臥位及立位12導心電圖 運動前測量臥位及立位血壓 運動中密切觀察患者的臨床反應 運動終點:(1)心率達預計標準(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結(jié)果(4)出現(xiàn)嚴重心律失常(5)血壓較運動前下降10mmHg,或上升至

3、210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運動,10,陽性評定標準,運動中出現(xiàn)典型心絞痛 ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,運動后應在原有基礎上再下降0.1mV 運動中血壓下降者,11,評 價,分級運動試驗,能人為控制運動進程及規(guī)定受檢個體的功能性運動耐量,故重復性較好 活動平板是較好的運動形式,其達到最大耗氧能力比踏車運動為大,且易達到預計最大心率,故更符合生理性運動 踏車功量計占地小,運動時軀干動作較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負荷量,兩者臨床實際應用價值可能差異甚小 據(jù)國外資料顯示:活動平板診斷冠心病敏感性56%-81%,特異

4、性72%-96%.極量運動試驗異常的無癥狀者,5年內(nèi)發(fā)生冠心病是試驗正常者的13.6倍,12,影響運動試驗結(jié)果判定的有關因素,假陽性反應 藥物:洋地黃、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等 電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等 飽餐及口服或注射葡萄糖后 過度換氣 胸廓畸形:如漏斗胸 貧血 體位變化 心房負極波影響 女性假陽性率高的原因,13,影響運動試驗結(jié)果判定的有關因素,假陰性反應 藥物：抗心絞痛藥 有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動脈病變者,多見于右冠單支病變 運動量不足 假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于女性,14,運動試驗的禁忌證,高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期 嚴重室性心率失常及高度房室傳導阻滯 左

5、心功能不全及失代償性心力衰竭 已知左主干冠狀動脈病變 重癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴重主動脈狹窄 急性全身疾病:如主動脈夾層,肺栓塞 安裝固定頻率心臟起搏器后 存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂 其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎 嚴重肥厚性梗阻心肌病,15,運動試驗的并發(fā)癥,危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常，總發(fā)生率1.2-2.4/萬 死亡率:0.24-1.0/10000. 原因:一過性血小板聚集性增強及冠狀動脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成. 嚴重心率失常的發(fā)生可能與運動后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達靜息時的10倍，進而致心肌缺血。,16,運動試驗

6、中各種變化的意義,一、癥狀、運動耐量及體征 運動誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨立診斷價值 運動耐量差，達不到Bruce2級即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血,17,運動試驗中各種變化的意義,二、心電圖變化 ST段下降：J點后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平緩上斜型降低0.mv 段抬高：點后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或點上升超過等電線0.1mv或在原有ST段抬高部位進一步抬高0.1mv為標準。發(fā)生率3.5% T波改變: 波倒置:運動誘發(fā)暫時性波倒置高度提示心肌缺血,18,運動試驗中各種變化的意義,二、心電圖變化 5. QRS波與心電軸改變 6.

7、QTc及QTcd改變 7. 最大斜率：與冠脈造影對照診斷敏感性特異性，斜率2.4V/bpm可預測為單支病變， .0V/bpm對預測支病變敏感性特異性，,19,運動試驗中各種變化的意義,.運動誘發(fā)的心律失常： 健康人劇烈運動時室早發(fā)生率36 - 42. 低運動負荷量時(心率低于預計最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預示發(fā)生猝死的危險性大,20,運動試驗中各種變化的意義,.運動誘發(fā)的心律失常： 無缺血型ST段變化，運動誘發(fā)的非持續(xù)性室速，不構(gòu)成判斷預后不良的獨立因素 運動中或運動后出現(xiàn)明顯心動過緩，常與運動誘發(fā)的嚴重心絞痛、低血壓及ST

8、段明顯下降有關 運動誘發(fā)室上性心律失常，傳導阻滯加重或消失，均不具獨立診斷價值 運動誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異 運動時原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù),21,運動試驗中各種變化的意義,三、血流動力學異常反應 運動時正常血流動力學變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低 運動試驗時最大心率15mmHg,且與收縮壓反應異常不相關，或運動時間耐受分鐘均提示有嚴重心肌缺血致左心功能障礙的高危征象 據(jù)報道：運動時收縮壓下降的患者中，半數(shù)以上為左主干或支病變,22,運動試驗的臨床應用,一. 健康人群中的應用 健康人群普查 易患人

9、群的檢查 特殊職業(yè)或特殊人群進行檢查,23,運動試驗的臨床應用,二. 對冠心病診斷的評價 綜合經(jīng)造影確診的冠心病患者的運動試驗結(jié)果，其診斷敏感性平均70,特異性79. 典型心絞痛:男性預測準確性95%以上,而女性僅70%左右.男性假陽性率約8%,假陰性率37%,女性假陽性率約67%,假陰性率12%. 非典型心絞痛:男性存在冠心病的可能性是女性的2.5倍.此時運動試驗陽性對男性有助于診斷,陰性不能否定診斷,而女性運動試驗對冠心病預測準確性僅40%,陽性診斷價值有限,陰性有助于否定診斷. 完右或預激綜合征:運動試驗結(jié)果不易分辨,無助于病因診斷.,24,運動試驗的臨床應用,三. 評價病情與預后 心絞

10、痛:對穩(wěn)定勞力性心絞痛,區(qū)分高低危組患者,提供治療參考 血管病變范圍:運動引發(fā)ST段異常改變,與冠脈狹窄75%的病變累及支數(shù)成正比.運動試驗對冠脈造影管腔狹窄60%的病變,預測敏感性61%,特異性73%. 預后：心絞痛,心肌梗死 評價心功能,25,運動試驗與冠狀動脈病變支數(shù)的關系,26,運動試驗與5年存活率,27,運動試驗與心絞痛預后,28,運動試驗的臨床應用,運動試驗與心肌梗死預后 心肌梗死存活者的預后與左心室功能,殘余心肌缺血及室性心律失常三者相關 年齡越大,運動試驗中ST段壓低越深及導聯(lián)數(shù)越多,發(fā)生心臟意外的危險越大 心肌梗死晚期低負荷量運動時出現(xiàn)頻發(fā)室早,比未出現(xiàn)者,病死率高兩倍,29

11、,運動試驗的臨床應用,四. 評價治療效果 1. 藥物療效: 對穩(wěn)定性心絞痛,運動試驗能準確客觀評價抗心絞痛藥物是否能改善心肌缺血,提高運動耐量和心絞痛閾值. 對抗心律失?；蚋纳菩墓δ艿乃幬?系列分級運動試驗對藥物控制心律失常和改善心功能的程度,可作出比靜態(tài)觀察較可靠而定量的評估,有助于調(diào)整治療方案 急性心肌梗死溶栓成功者 2. PCI或CABG術后隨訪,30,運動試驗對再狹窄的預測,31,運動試驗前年齡,性別和癥狀與冠心病的可能性,From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing,32,ACC/AH

12、A Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis

13、 of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below) ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence) ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pre

14、test probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.,33,ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Di

15、agnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Pa

16、tients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.,34,藥物負荷試驗:,潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺,35,藥物負荷試驗,一. 潘生丁試驗 作用機制:抑制細胞膜轉(zhuǎn)運內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍 臨

17、床應用 適應證 結(jié)果判定標準 禁忌證 二. 腺苷試驗,36,藥物負荷試驗,三. 多巴酚丁胺試驗 作用機制 臨床應用價值 診斷心肌缺血 評估存活心肌,37,過度換氣試驗,誘發(fā)缺血機制 結(jié)果判定與評價,38,冷加壓試驗,誘發(fā)缺血機制 結(jié)果判定與評價,39,心房調(diào)搏試驗,原理 方法 結(jié)果判定與評價,40,動態(tài)心電圖,概 述 對冠狀動脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復,則診斷意義大,41,動態(tài)心電圖,心肌缺血的判定標準: 3個1標準 基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降

18、低1mm,在J點后0.08秒處測量,ST段抬高時亦然 ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘 兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時需與非病理性ST段抬高相鑒別 對疑診冠心病者,動態(tài)心電圖檢出ST段異常,需結(jié)合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結(jié)果診斷冠心病 Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預測準確性91%,42,動態(tài)心電圖,臨床應用 一. 心肌缺血 胸痛病因及鑒別 心絞痛類型及缺血性心律失常 無癥狀性心肌缺血 高?；颊叩淖R別 提供康復期最佳活動方案 評價療效,43,動態(tài)心電圖,臨床應用 二. 心律失常 發(fā)生率及相關因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型

19、 識別高危人群和預測猝死:有高危室性心律失常相對危險性是無者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預測準確性僅3%-15%, 評價抗心律失常藥物的療效,44,Holter檢測 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率,45,動態(tài)心電圖,臨床應用 三. 心率變異性 HRV在心肌梗死后預后判斷中的價值 心力衰竭與HRV 藥物與HRV,46,冠心病放射性核素檢查,概 述,47,心肌灌注顯像的病理生理,48,放射性核素,靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時,有三種可能性: 冠狀動脈嚴重狹窄,心肌重度缺血 冠狀動脈完全閉塞,心肌梗死形成 冬眠心肌,49,心肌灌注顯像劑,201TI: 特點: (1)使用方便,無

20、需臨時標記(2)一次靜脈注射當天可完成負荷試驗和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價格偏貴(5)半衰期長 99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好, PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時間內(nèi)重復注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進行絕對定量,計算心肌灌注儲備,50,顯像方法,靜息顯像 負荷試驗顯像:運動試驗,藥物負荷試驗 運動試驗: 潘生丁試驗 腺苷 多巴酚丁胺,51,臨床應用,冠心病診斷 陽性預測值90%-95%以上 冠心病血管重建治療中的應用,52,心肌灌注顯像的臨床應用,53,冠心病血管重建治療中的應用,術前適應證的選擇 術后療效評價和檢測術后再狹窄 急性心肌梗死溶栓中的應用 預后評價 心肌顯像正常的預后意義 可逆缺損的預后意義 固定性缺損的預后意義,54,心肌顯像正常的預后意義,55,可逆缺損的預后意義,可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預測準確性明顯高于臨床,運動心電圖和冠脈造影 可逆性缺損的數(shù)量及嚴重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好預測指標,56,固定性缺損的預后意義,運動和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心肌可能壞死或處于冬眠狀態(tài) 發(fā)生心臟事件的危險性明顯減少 預后價值與顯像正常相似 有學者認為與可逆性缺損的預后價值相似,57,心臟正電子發(fā)射型計算機斷層顯像,所用核素是組成人體組織的元素,故可標記人