冠心病無(wú)創(chuàng)檢查ppt課件

1、冠心病無(wú)創(chuàng)檢查,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心 袁晉青,1,概 述,擬診冠心病需做一系列檢查 應(yīng)首選無(wú)創(chuàng)檢查 如何選擇至關(guān)重要 本文重點(diǎn)介紹幾種常用的檢查方法,2,概 述,心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)心電圖 放射性核素 超聲心動(dòng)圖 CT 磁共振(MRI),3,心電圖負(fù)荷試驗(yàn),心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 藥物負(fù)荷試驗(yàn):潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺 過(guò)度換氣試驗(yàn) 冷加壓試驗(yàn) 心房調(diào)搏試驗(yàn),4,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),1932年Goldhammer等首先提出運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷冠心病 隨后Master制定二級(jí)梯試驗(yàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 1950年Wood等提出增大運(yùn)動(dòng)量可提高診斷陽(yáng)性率 1971年Bruce等進(jìn)行

2、極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究,并確定Bruce方案 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)簡(jiǎn)便,實(shí)用,可靠,5,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):敏感性48-63%, 特異性83%. 分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn):踏車試驗(yàn),活動(dòng)平板試驗(yàn),6,Bruce活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),7,Bruce修改活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),8,分級(jí)運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)按年齡預(yù)計(jì)心率表,9,分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的檢測(cè)步驟與項(xiàng)目,檢查時(shí)間：餐前或餐后2小時(shí)以上 運(yùn)動(dòng)前描記臥位及立位12導(dǎo)心電圖 運(yùn)動(dòng)前測(cè)量臥位及立位血壓 運(yùn)動(dòng)中密切觀察患者的臨床反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)終點(diǎn):(1)心率達(dá)預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)(2)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果(4)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常(5)血壓較運(yùn)動(dòng)前下降10mmHg,或上升至

3、210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無(wú)力不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng),10,陽(yáng)性評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛 ST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降者,運(yùn)動(dòng)后應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV 運(yùn)動(dòng)中血壓下降者,11,評(píng) 價(jià),分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),能人為控制運(yùn)動(dòng)進(jìn)程及規(guī)定受檢個(gè)體的功能性運(yùn)動(dòng)耐量,故重復(fù)性較好 活動(dòng)平板是較好的運(yùn)動(dòng)形式,其達(dá)到最大耗氧能力比踏車運(yùn)動(dòng)為大,且易達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率,故更符合生理性運(yùn)動(dòng) 踏車功量計(jì)占地小,運(yùn)動(dòng)時(shí)軀干動(dòng)作較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測(cè)肌體作工負(fù)荷量,兩者臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值可能差異甚小 據(jù)國(guó)外資料顯示:活動(dòng)平板診斷冠心病敏感性56%-81%,特異

4、性72%-96%.極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的無(wú)癥狀者,5年內(nèi)發(fā)生冠心病是試驗(yàn)正常者的13.6倍,12,影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定的有關(guān)因素,假陽(yáng)性反應(yīng) 藥物:洋地黃、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等 電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等 飽餐及口服或注射葡萄糖后 過(guò)度換氣 胸廓畸形:如漏斗胸 貧血 體位變化 心房負(fù)極波影響 女性假陽(yáng)性率高的原因,13,影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果判定的有關(guān)因素,假陰性反應(yīng) 藥物：抗心絞痛藥 有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動(dòng)脈病變者,多見(jiàn)于右冠單支病變 運(yùn)動(dòng)量不足 假陰性總發(fā)生率約12%-37%，男性多于女性,14,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證,高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期 嚴(yán)重室性心率失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯 左

5、心功能不全及失代償性心力衰竭 已知左主干冠狀動(dòng)脈病變 重癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄 急性全身疾病:如主動(dòng)脈夾層,肺栓塞 安裝固定頻率心臟起搏器后 存在藥物影響或電解質(zhì)紊亂 其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎 嚴(yán)重肥厚性梗阻心肌病,15,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并發(fā)癥,危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常，總發(fā)生率1.2-2.4/萬(wàn) 死亡率:0.24-1.0/10000. 原因:一過(guò)性血小板聚集性增強(qiáng)及冠狀動(dòng)脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成. 嚴(yán)重心率失常的發(fā)生可能與運(yùn)動(dòng)后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達(dá)靜息時(shí)的10倍，進(jìn)而致心肌缺血。,16,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

6、中各種變化的意義,一、癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量及體征 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變，有獨(dú)立診斷價(jià)值 運(yùn)動(dòng)耐量差，達(dá)不到Bruce2級(jí)即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血,17,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化的意義,二、心電圖變化 ST段下降：J點(diǎn)后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平緩上斜型降低0.mv 段抬高：點(diǎn)后6msST段弓背或或水平抬高0.1mv，或點(diǎn)上升超過(guò)等電線0.1mv或在原有ST段抬高部位進(jìn)一步抬高0.1mv為標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生率3.5% T波改變: 波倒置:運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暫時(shí)性波倒置高度提示心肌缺血,18,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化的意義,二、心電圖變化 5. QRS波與心電軸改變 6.

7、QTc及QTcd改變 7. 最大斜率：與冠脈造影對(duì)照診斷敏感性特異性，斜率2.4V/bpm可預(yù)測(cè)為單支病變， .0V/bpm對(duì)預(yù)測(cè)支病變敏感性特異性，,19,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化的意義,.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常： 健康人劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)室早發(fā)生率36 - 42. 低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量時(shí)(心率低于預(yù)計(jì)最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時(shí)伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預(yù)示發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大,20,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化的意義,.運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常： 無(wú)缺血型ST段變化，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的非持續(xù)性室速，不構(gòu)成判斷預(yù)后不良的獨(dú)立因素 運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩，常與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)重心絞痛、低血壓及ST

8、段明顯下降有關(guān) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室上性心律失常，傳導(dǎo)阻滯加重或消失，均不具獨(dú)立診斷價(jià)值 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對(duì)反映心肌缺血比完左更特異 運(yùn)動(dòng)時(shí)原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無(wú)明顯心肌缺血的證據(jù),21,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各種變化的意義,三、血流動(dòng)力學(xué)異常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)時(shí)正常血流動(dòng)力學(xué)變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)最大心率15mmHg,且與收縮壓反應(yīng)異常不相關(guān)，或運(yùn)動(dòng)時(shí)間耐受分鐘均提示有嚴(yán)重心肌缺血致左心功能障礙的高危征象 據(jù)報(bào)道：運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓下降的患者中，半數(shù)以上為左主干或支病變,22,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,一. 健康人群中的應(yīng)用 健康人群普查 易患人

9、群的檢查 特殊職業(yè)或特殊人群進(jìn)行檢查,23,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,二. 對(duì)冠心病診斷的評(píng)價(jià) 綜合經(jīng)造影確診的冠心病患者的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，其診斷敏感性平均70,特異性79. 典型心絞痛:男性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性95%以上,而女性僅70%左右.男性假陽(yáng)性率約8%,假陰性率37%,女性假陽(yáng)性率約67%,假陰性率12%. 非典型心絞痛:男性存在冠心病的可能性是女性的2.5倍.此時(shí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)男性有助于診斷,陰性不能否定診斷,而女性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性僅40%,陽(yáng)性診斷價(jià)值有限,陰性有助于否定診斷. 完右或預(yù)激綜合征:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果不易分辨,無(wú)助于病因診斷.,24,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,三. 評(píng)價(jià)病情與預(yù)后 心絞

10、痛:對(duì)穩(wěn)定勞力性心絞痛,區(qū)分高低危組患者,提供治療參考 血管病變范圍:運(yùn)動(dòng)引發(fā)ST段異常改變,與冠脈狹窄75%的病變累及支數(shù)成正比.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠脈造影管腔狹窄60%的病變,預(yù)測(cè)敏感性61%,特異性73%. 預(yù)后：心絞痛,心肌梗死 評(píng)價(jià)心功能,25,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的關(guān)系,26,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與5年存活率,27,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與心絞痛預(yù)后,28,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與心肌梗死預(yù)后 心肌梗死存活者的預(yù)后與左心室功能,殘余心肌缺血及室性心律失常三者相關(guān) 年齡越大,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中ST段壓低越深及導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多,發(fā)生心臟意外的危險(xiǎn)越大 心肌梗死晚期低負(fù)荷量運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室早,比未出現(xiàn)者,病死率高兩倍,29

11、,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用,四. 評(píng)價(jià)治療效果 1. 藥物療效: 對(duì)穩(wěn)定性心絞痛,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確客觀評(píng)價(jià)抗心絞痛藥物是否能改善心肌缺血,提高運(yùn)動(dòng)耐量和心絞痛閾值. 對(duì)抗心律失?；蚋纳菩墓δ艿乃幬?系列分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)藥物控制心律失常和改善心功能的程度,可作出比靜態(tài)觀察較可靠而定量的評(píng)估,有助于調(diào)整治療方案 急性心肌梗死溶栓成功者 2. PCI或CABG術(shù)后隨訪,30,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)再狹窄的預(yù)測(cè),31,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前年齡,性別和癥狀與冠心病的可能性,From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing,32,ACC/AH

12、A Guidelines for Exercise Testing to Diagnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassI Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis

13、 of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below) ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence) ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pre

14、test probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of baseline ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.,33,ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing to Di

15、agnosis Obstructive Coronary Artery Disease,ClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) syndrome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Pa

16、tients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia and risk can be determined by testing.,34,藥物負(fù)荷試驗(yàn):,潘生丁 腺苷 多巴酚丁胺,35,藥物負(fù)荷試驗(yàn),一. 潘生丁試驗(yàn) 作用機(jī)制:抑制細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍 臨

17、床應(yīng)用 適應(yīng)證 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 禁忌證 二. 腺苷試驗(yàn),36,藥物負(fù)荷試驗(yàn),三. 多巴酚丁胺試驗(yàn) 作用機(jī)制 臨床應(yīng)用價(jià)值 診斷心肌缺血 評(píng)估存活心肌,37,過(guò)度換氣試驗(yàn),誘發(fā)缺血機(jī)制 結(jié)果判定與評(píng)價(jià),38,冷加壓試驗(yàn),誘發(fā)缺血機(jī)制 結(jié)果判定與評(píng)價(jià),39,心房調(diào)搏試驗(yàn),原理 方法 結(jié)果判定與評(píng)價(jià),40,動(dòng)態(tài)心電圖,概 述 對(duì)冠狀動(dòng)脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對(duì)心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽(yáng)性。若在監(jiān)測(cè)時(shí)記錄到癥狀,即在出現(xiàn)胸痛的同時(shí)有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復(fù),則診斷意義大,41,動(dòng)態(tài)心電圖,心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn): 3個(gè)1標(biāo)準(zhǔn) 基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降

18、低1mm,在J點(diǎn)后0.08秒處測(cè)量,ST段抬高時(shí)亦然 ST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘 兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時(shí)需與非病理性ST段抬高相鑒別 對(duì)疑診冠心病者,動(dòng)態(tài)心電圖檢出ST段異常,需結(jié)合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結(jié)果診斷冠心病 Holter對(duì)判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性91%,42,動(dòng)態(tài)心電圖,臨床應(yīng)用 一. 心肌缺血 胸痛病因及鑒別 心絞痛類型及缺血性心律失常 無(wú)癥狀性心肌缺血 高?；颊叩淖R(shí)別 提供康復(fù)期最佳活動(dòng)方案 評(píng)價(jià)療效,43,動(dòng)態(tài)心電圖,臨床應(yīng)用 二. 心律失常 發(fā)生率及相關(guān)因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型

19、 識(shí)別高危人群和預(yù)測(cè)猝死:有高危室性心律失常相對(duì)危險(xiǎn)性是無(wú)者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性僅3%-15%, 評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效,44,Holter檢測(cè) 心肌梗死后室性心律失常發(fā)生率,45,動(dòng)態(tài)心電圖,臨床應(yīng)用 三. 心率變異性 HRV在心肌梗死后預(yù)后判斷中的價(jià)值 心力衰竭與HRV 藥物與HRV,46,冠心病放射性核素檢查,概 述,47,心肌灌注顯像的病理生理,48,放射性核素,靜態(tài)心肌灌注顯像陽(yáng)性時(shí),有三種可能性: 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄,心肌重度缺血 冠狀動(dòng)脈完全閉塞,心肌梗死形成 冬眠心肌,49,心肌灌注顯像劑,201TI: 特點(diǎn): (1)使用方便,無(wú)

20、需臨時(shí)標(biāo)記(2)一次靜脈注射當(dāng)天可完成負(fù)荷試驗(yàn)和延遲顯像檢查(3)估測(cè)心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價(jià)格偏貴(5)半衰期長(zhǎng) 99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好, PET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測(cè)效率,可對(duì)心肌灌注進(jìn)行絕對(duì)定量,計(jì)算心肌灌注儲(chǔ)備,50,顯像方法,靜息顯像 負(fù)荷試驗(yàn)顯像:運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),藥物負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn): 潘生丁試驗(yàn) 腺苷 多巴酚丁胺,51,臨床應(yīng)用,冠心病診斷 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%-95%以上 冠心病血管重建治療中的應(yīng)用,52,心肌灌注顯像的臨床應(yīng)用,53,冠心病血管重建治療中的應(yīng)用,術(shù)前適應(yīng)證的選擇 術(shù)后療效評(píng)價(jià)和檢測(cè)術(shù)后再狹窄 急性心肌梗死溶栓中的應(yīng)用 預(yù)后評(píng)價(jià) 心肌顯像正常的預(yù)后意義 可逆缺損的預(yù)后意義 固定性缺損的預(yù)后意義,54,心肌顯像正常的預(yù)后意義,55,可逆缺損的預(yù)后意義,可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對(duì)未來(lái)心臟事件發(fā)生的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性明顯高于臨床,運(yùn)動(dòng)心電圖和冠脈造影 可逆性缺損的數(shù)量及嚴(yán)重程度是未來(lái)心臟事件發(fā)生的最好預(yù)測(cè)指標(biāo),56,固定性缺損的預(yù)后意義,運(yùn)動(dòng)和靜息顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心肌可能壞死或處于冬眠狀態(tài) 發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性明顯減少 預(yù)后價(jià)值與顯像正常相似 有學(xué)者認(rèn)為與可逆性缺損的預(yù)后價(jià)值相似,57,心臟正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像,所用核素是組成人體組織的元素,故可標(biāo)記人