《血脂異?；鶎釉\療指南》PPT參考課件

1、,血脂異?；鶎釉\療指南,何成毓,1,血脂異常的篩查,血脂異常診斷流程,血脂異常治療后復(fù)查,2,2020/8/25,概述 、定義及分類,3,2020/8/25,近年我國冠心病死亡率不斷增加，首位原因?yàn)槟懝檀妓缴叩挠绊?，?7，明顯超過糖尿病和吸煙，成為首要致病性危險(xiǎn)因素。,近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，成人TC平均值為4.50 mmolL，高膽同醇血癥的患病率為4.9；TG平均值為1.38mmolL，高TG的患病率為13.1；HDL-C平均值為1.19 mmolL，低HDL-C血癥的患病率為33.9。中國成人血脂異常總體患病率高達(dá)

2、40.40。,4,2020/8/25,通常指血清中TC和或TG水平升高，因?yàn)橹|(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡(jiǎn)稱為高脂血癥。實(shí)際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。,血脂異常,01,5,2020/8/25,家族性高甘油三酯血癥是單一基因突變所致。 重度高TG( 10 mmol/L)通常是參與TG代謝的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突變導(dǎo)致的,其發(fā)病率1/百萬。 輕中度的高TG血癥( 210mmol/L) 通常具有多個(gè)基因突變特性。 特別要指出的是,許多高脂血癥患者是繼發(fā)和原

3、發(fā)病因的混合。,病因分類原發(fā)性高脂血癥,01,6,2020/8/25,繼發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。 此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。,糖尿病 腎病綜合征 甲狀腺功能減退癥 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎功能衰竭 肝臟疾病 糖原累積癥 骨髓瘤 脂肪萎縮癥 急性卟啉病 多囊卵巢綜合征等,利尿劑 -受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等,01,7,2020/8/25,01,8,2020/8/25,血脂異常的篩查,9,2020/8/25,早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測(cè)其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。,12040歲至少每5年檢測(cè)1次血脂。240歲以上男性和絕經(jīng)

4、期后女性每 年檢測(cè)血脂。3ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每 36個(gè)月檢測(cè)1次血脂。4因ASCVD住院患者，應(yīng)在人院時(shí) 或人院24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。,建議,重點(diǎn)檢測(cè)對(duì)象,1有ASCVD病史者。2存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素(如高血 壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。 3有早發(fā)性心血管病家族史者，或有 家族性高脂血癥患者。4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。,2,10,2020/8/25,血脂合適水平和異常切點(diǎn),11,2020/8/25,我國ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn),3,血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于一級(jí)預(yù)防,12,2020/8/25,血脂異常診斷流程,13,2020/8/25,干預(yù)血脂異常是為預(yù)防

5、ASCVD。LDL-C或TC水平對(duì)ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)具有獨(dú)立的作用。全面評(píng)價(jià)ASCVD總體危險(xiǎn)是防治血脂異常的必要前提 。,4,14,2020/8/25,4,15,2020/8/25,ASCVD的10年發(fā)病危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)包括：1.吸煙 2.低HDL-C 3.男性 45歲或女性 55歲,16,2020/8/25,血脂異常的干預(yù),17,2020/8/25,盡量避免使用對(duì)血脂有不利影響的藥物，如治療高血壓時(shí)，避免使用-R（-）和噻嗪類利尿劑，宜選用ACEI、CCB或 -R（-）作為治療老年人高血壓病的一線藥物。,(二)生活方式改變,1.每日攝入TC 300 mg，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的 2

6、0%30%，優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物，用富含膳食纖維和低升糖指數(shù)的碳水化合物替代飽和脂肪酸。 2.戒煙，限酒； 3.中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)5-7d/w，30min/次 4.BMI20-24Kg/m2,(一)一般治療,05,18,2020/8/25,無論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式,05,19,2020/8/25,05,20,2020/8/25,治療宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性腦卒中或冠心病死亡等心腦血管病臨床事件發(fā)生危險(xiǎn)。 LDL-C作為調(diào)脂治療首要靶點(diǎn)，非HDL-C作為次要靶點(diǎn)。 需要設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)，根據(jù)危險(xiǎn)分層設(shè)定調(diào)脂目標(biāo)。 調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略首選他汀類調(diào)脂藥物

7、，建議起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。 飲食治療和生活方式改善是治療的基礎(chǔ)，低中危干預(yù)觀察6個(gè)月，高危以上立即聯(lián)合藥物。 監(jiān)測(cè)：生活方式：3-6個(gè)月復(fù)查，穩(wěn)定6-12個(gè)月 藥物治療：首次或調(diào)整：1-2月復(fù)查， 未控制：3-6個(gè)月復(fù)查， 穩(wěn)定 ：6-12個(gè)月復(fù)查。,05,21,2020/8/25,他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦,作用機(jī)制： 抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA 還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL 受體，加速血清LDL 分解代謝。 抑制VLDL 合成。 調(diào)脂作用： 顯著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。 降低血清TG 水平。 輕度升高HDL-C 水平。,05,22,

8、2020/8/25,指南推薦中等強(qiáng)度的他汀起始治療,05,23,2020/8/25,ASCVD一級(jí)預(yù)防：對(duì)低、中危者首先生活方式干預(yù)，3-6月未達(dá)標(biāo)啟動(dòng)低中強(qiáng)度治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)同時(shí)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀。 ASCVD二級(jí)預(yù)防：立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀，LDL-C1.8mmol/L,不達(dá)標(biāo)者至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)仍應(yīng)降低30%,05,24,2020/8/25,05,他汀治療4-8W復(fù)查肝功能，無異常調(diào)整為6-12個(gè)月,25,2020/8/25,05,長(zhǎng)期服用增加DM風(fēng)險(xiǎn)9%-12%，但益處大于風(fēng)險(xiǎn)，有適應(yīng)癥均需要服用 糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDLC

9、降低，LDLC升高或正常。 根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度而確定LDLC目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDLC水平應(yīng)控制在2.6 以下，保持HDLC目標(biāo)值在1.0 mmol/L以上。 根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDLC者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。,26,2020/8/25,05,認(rèn)知功能障礙：多為一過性。 其它不良反應(yīng)：頭痛、失眠、消化道癥狀。 孕婦、哺乳期、妊娠不建議使用。,27,2020/8/25,貝特類：主要降低血中的TG，輕度降低LDL，高HDL。 膽固醇吸收抑制劑：與他汀合用可再降低LDL-C18%。 高純度魚油制劑：主要成分n-3脂肪酸，明

10、顯降低TG，可能升高LDL, 只適用于單純的高TG血癥。 PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%,05,28,2020/8/25,TG水平以(禁食12h以上)1.7mmol/L為合適水平 TG2.3mmol/L為升高。 TG2.3mmol/L者患 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加; TG5.6mmol/L時(shí)，除 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。 以下情況需啟動(dòng)降TG治療： (1)TG5.6mmol/兒L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎。 (2)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者(如糖尿病患者)的一級(jí)預(yù)防。 (3)LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍2.3mmol/L的ASC

11、VD患者的二級(jí)預(yù)防。 降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)(LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L)。,5,29,2020/8/25,高齡老年人（80y）他汀治療的靶目標(biāo)不做特別推薦 老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療。在肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般無需特別考慮。 老年人常患有多病、多藥治療，同時(shí)老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥代動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，藥物和劑量的選擇需要個(gè)體化。 起始小劑量，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下，合理調(diào)整藥物用量。 在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時(shí)需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時(shí)復(fù)查血清CK水平。,5,30,2020/8/25,家族性高膽固醇血癥（FH） 對(duì)于FH患者，均須采取強(qiáng)化的治療性生活方式改變，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣。 強(qiáng)調(diào)防治其他危險(xiǎn)因素，如高血壓和糖尿病。 FH患者從青少年起即應(yīng)開始長(zhǎng)期堅(jiān)持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險(xiǎn)。 FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。,5,31,2020/8/25,治療后復(fù)查及轉(zhuǎn)診,32,2020/8/25,1調(diào)脂治療目標(biāo)值：極高危者LDLC1.8 mmol/L， 高危者LDLC2.6 mmo