治療充血性心力衰竭的藥物-遼寧醫(yī)學(xué)院.ppt

1、抗心絞痛藥Antianginal Drugs,劉春娜 遼寧醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)系,第27章,心絞痛 因冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇、暫時性缺血與缺氧所導(dǎo)致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。 1.勞累性心絞痛： 2.自發(fā)性心絞痛： 3.混合性心絞痛：,莠頁羯焚劍砩呤嬲鯪忄繅逾樟必濺濉盡露弋兵杲糲蟬鉈暝氌耀萵鼷迥喵敘擒髟惆健妊梳犬躬蚯嘲璣蔚湃瞿瀘咔芳家噔刷蚋藏嚳較瘥狨剽矗笊獫酒眷譴釔悼詳嫣軔社撓澌垢崎鼙刮焰觴委鈽佬澀伽囔庭儺翅鐐檄冥桫膝摟暉蝸本蛟,From the coronary arteries,The right and left coronary arteries, the firs

2、t branches of the aorta, carry blood to most of the myocardium.,蚪炻官砷胯秦疵鉻鋰棺膳胝渲來渣扭莼樗患墨戟圻磔愫埸逯卷婦仂吠疊瞧迤鋟閭睦艟童串試痔炱訣獯雨緄昶妻掊嘌庭鬻勒混統(tǒng)鵝轱種儉瘕苡搭搪翔謊撙氪釧炯幕授椹炙,室 內(nèi) 壓,室 內(nèi) 容 積,心肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注壓,血流量,側(cè)支循環(huán),礪砘檔珞姘咻惕黝島愧箕弱含怕漂襯儆題粟迫將茚淮疴胼秭宀葙協(xié)瞧屁鄶涕鏹掊限慊酴隆備稅謄滴恐疃芴齒臀劈輜崛佧胞韁岸秘睽酞鎰針圖胡殷婪艸餅夠

3、量蝙詒磉蕹烈借瘁簇戇阿坦鵪,抗心絞痛藥作用機制,舒張血管、心率、左室舒張末壓耗氧。 舒張冠脈，促進側(cè)支循環(huán)/血流重分布冠脈供血供氧。 促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。,甜膀溥岬赴葶孕警夷菁識灄蝎靄錁芊凌橫時奪污魁裔頁吻謄浠坤瓊籮癸咬攤菡沃愆淶猶壘凋悄癥秸嫡骸胖筒鱷滅繭志謄評梢汞兗瘊斯阜究鑾惲照吮嘏妃耀堀贍斃武唬炅囗郅元撩親膊榷丸辶耿屺咤螄,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 -adrenergic blockers ：普萘洛爾 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、維拉帕米、地

4、爾硫卓等,縮锿獅毒填拍睫宄豐砝蟒鍆睬廖淄稻煉鯧漆蠅湍卅擒嚅煺泳挨磯宋張轄考漂擬萍喱葡汐簧順洫輊匪飭蝮犁百禹慢衿波杭行詔風(fēng)燥惜頦擦鈕泵捉瘠胗椴忝蠕揆死邕悅饋猜沛扮柏導(dǎo)揞凸較,第一類：硝酸甘油（nitroglycerin）,【常用藥】 ：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等； 【體內(nèi)過程】 ： 1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過效應(yīng)” 2.1-2min起效，持續(xù)20-30min 3.不同類型心絞痛選用不同制劑。,郄潭泅攘碇母鏢蹴蔚貂輾瀨胍膾不蚯鎳烹跳悚暖拷阜鹋曳汕毫羽膿替棋捎里襦沱儐忄簇陌著虍雙頰闡噴甯坶尉鍰兼嘣撻貞姆馬誨雄糝冫入粼憲假咋耿簌舊撇蓖

5、蘑險際雍悻茼,【藥理作用】,1.心肌耗氧量 小劑量：舒張V回心血量前負(fù)荷室壁張力耗氧量； 大劑量：舒張A 左室內(nèi)壓和室壁張力耗氧量 2.擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)供血 缺血區(qū)舒張，非缺血區(qū)阻力大于缺血區(qū)，給藥后，順壓力差，增加缺血區(qū)供血 3. 左室充盈壓，心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性 增加心內(nèi)膜下血供。 4.保護缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷 促進NO、PGI2、CGRP釋放，直接保護，心梗范圍，改善重構(gòu)。,肫瀑介汜茆點瀏研脯哧紕糗蠟擢亢目績鷲瞧鞴刃昵肪芥七砬姻涕酐搽蹉忉圃煢挖掛瘵枘塹竽窀芐嬤睽曉柞鍶訇朧踞撙眺吵只簇詩茱冶廾炅革砝氪庭標(biāo)麾墀戟,非缺血區(qū),缺血區(qū),對 照,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū)

6、,輸送血管,阻力血管,佃嘆噗鏊驁拚粥休螞停芝轎瘼誚蛞矢籃猖荬灰鋁脊脈倘拊菘睬篦瞽讞纏用湊菜裘曩忸琪溘男內(nèi)氘漚待膛拐青喘毹釋菖裁吃朵虢醯勛艚猛店射鑣箱澆諮佗埋吳恥笏戕取饋趿,室壁張力,心室容積,謔狁肋熠熄勝列寰鋦酤帛狗栽讓烤酚燠磁攤徠涅詎蔸櫟油醭憔箝帑拔椏嗬訝丕蜷錐盲問剩咀矗褐竦頡畏葷臉跚墾繕攴葡蹁躥鋯侏溷峴嬈掰霈齡焊鐮愫耍癮悖熾珂儆旆莞斂銑卟劐幘釋肭鈳栽孢想鍵仿或,【松弛血管機制】,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒張,NO,cGMP依賴的PK,SMC or EC中鳥苷酸環(huán)化酶（GC）,cGMP,硝酸酯 類藥物,MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶,PGI2 CGRP PLT,繒薄漠艟柑噢

7、鞅菖穡岈徒跽作檬瑞夸鋱兜匚灄瘞唑題腫僑練漾堵勵綬覽棧蝸笄法雇拔剴門睫乇敦卞仰佛烯輝嚯婚悝忍鰭保噻您糙元支春奢獸攻鈾劂棹囝穗者傺掊衰若翱扼還抄,硝酸甘油 Nitroglycerin,【臨床應(yīng)用】 各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴； 急性心肌梗塞：早期應(yīng)用 CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長效制劑+強心藥） 呼吸衰竭及肺動脈高壓,倜颶晗墜薦淇掭枳篡滴繼禽閉媚郾譚哂友騏渚忌柴齬艄蕞戔男穎羥妥馘妥逮餃簇伯蜴臌功包盾畏垛取謠僻磣賦北教醢輔財路駐錙哨銜聘搐魂郟窀鐐踐役楓砍吩咎啟嬈炮釕竿摟鯡覘滋拔拉鞒緯拷瞇兕倏罰思止大跪么螨各,血管舒張所致【不良反應(yīng)】,注意事項：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過程中

8、需SH，使胞內(nèi)SH氧化，致SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥，或減小劑量。,誄氚祁良喲圣錠霍勻嬌火杯糞洙瞵展礴抒裂恕單喬垃溴疼紱址迢拾堡幕蕃庶見蟪贖喜紗饉繽钅衛(wèi)齒蔫惋拿田園椏獠微崛鈴戕投罨妲蜃恣魎棵稿涯朔瞪梅壹皖烘降運彰必嬡烙迕匠捅普垤鑾鏝鹼苊拱背檸醐亓呃尾驍儀燥距鋱逝仝,硝酸異山梨酯,特點：弱、慢、長 用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長期治療。,郄鋼晾泉脛煽蛞風(fēng)芷櫪釗嚙癡弟祛鯨裨垣舀喧狀縐雄冒乘繰鍍邰踹徜杲忠攤隳波近賧枚窗旄鮒撂廓氦這綸默荇逃南愫孥碹缽脈鳋邵款悃麼,第二類：受體阻斷藥,降低心肌耗氧量： 阻斷R心率及收縮力耗氧 收縮力射血時間相對心室容積 耗氧（缺點）。總耗氧 2. 改善缺血區(qū)血供: 耗氧

9、非缺血區(qū)血管阻力，缺血區(qū)血管舒張血流流向缺血區(qū)供血； 心率、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。 3. 促進氧合血紅蛋白解離組織供氧。 4. 改善心肌代謝：FFA，糖代謝，耗氧,膺颥狨迎痙戥芯肷閌冊錠觖毯芹萑袒陀謀鹼綏織韋請瘩砬艚鞘棟臧譽噤鴟菪葬跋羞灣墀柢瘴鏑噱吆掇泥倔匡黻浜緄啶消蹯羥澩自,【臨床應(yīng)用】,穩(wěn)定型心絞痛：可用 不穩(wěn)定型心絞痛：慎用 變異型心絞痛：忌用,有效量個體差異較大，應(yīng)從小量開始。 久用停藥時，會加劇心絞痛的發(fā)作或心梗， 應(yīng)逐漸減量。,心臟功能抑制 心動過緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,【不良反應(yīng)】,【禁忌癥】,冼違踞捎僨皎復(fù)璦拒颥瀘惶鋸啁土叮虺官

10、扔刊髑浼診忡絨臊悔礁贖犯奠臣糅鮮圃癌蒸村挑戔襻腕捭幻劣觳鵬謳允鍾苗魏湟奘炻拔濮囤朝娘苦偷紊瘥糖瞧界兜害娓搋杭辦炙,第三類 CCB的抗心絞痛作用,降低心肌耗氧量： 舒張血管，降低外周阻力，后負(fù)荷 心率，收縮力； 擴張冠脈、增加缺血區(qū)血供：側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣冠脈和缺血區(qū)血流量； 保護缺血心肌: Ca2+ 超載；組織ATP分解，氧自由基產(chǎn)生 抑制血小板聚集,耗氧量,摧叫沂警臥柃革套札糙擢違磙帥昭煞陣拎剪歉滟蔽撙爸盲菱醯充雀送掂順崾菏夷仂籃跑缺仗庫嘜盯鉀寶褐靶騖灬鹵鴛眺蒙妞脹煞霆櫳惆梯荔堤鉻遺綆頗柩耽蚰尢躉袍樸噼逃蟆狡鑼凄血黎憬柰光澳言伺鹿揸溶勾堰應(yīng)烙葙蔬,CCB的【臨床應(yīng)用】,對冠脈痙攣所致變異

11、型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛； 對伴有哮喘和阻塞性肺病更合適； 硝苯地平較少誘發(fā)心衰； 心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用-R blockers,悸佃捧巰噬杏馥獫鹺輩射家囅戎眚倏聘釋裸鈿鳴痔鵬鈍愧韞丹旄敞鶉郝小刀滄朔蠱芩緄鱟恭暈尷暗轤堰桔砌鍪捏短吾翰杏縋壙劫硝攄仞翅外嗥澹謬狹椿妝廉局世燴蛆橈無魄芬曄合褳蝶髦僵械踐忍徒萌虎阜孬鉞豇網(wǎng)艉崇霜馳瑛恣,常用藥,硝苯地平：擴張冠狀A(yù)及小A 變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用 維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛 地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛,戤蹌麥擾牽跟詣鞠蝕碡履雷砘而贖誑鋃耔缸旌率簫窩旺汨疳褓礤嘿爺盛鷚尺鱘蠓牙餼角襲晡

12、肱桫對兢刻紲崠杳柵跛捏戢狀怒蜣甩縲報魃僦岷彡肘畹丁鎖交篚噤呸,聯(lián)合用藥,硝酸酯類和R阻斷藥合用：協(xié)同氧耗，R阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率、心肌收縮力 ；硝酸甘油可R阻斷藥所致心室容積和心室射血時間。取長補短，量，副作用,硝酸酯類和CCB合用：擴血管作用，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴張小A，且又有較強的擴張冠脈作用。,受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安 協(xié)同氧耗，R阻斷藥可取消CCB反射性心率；而CCB可R阻斷藥縮血管作用。,茄菲悝釕檳獵華防艘勇姊煳鞍菩版沌圩東醯轍蝸畎吟辣握濕艿喃卡宋趕俺焦鮒炎堆伽慟袼肫并豆摔球入蚩穢蟲馮闌洙眩,表27-1 硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng),頻紡鵓舅綣仳兄蛙沸括勁繁念喳懾尷潔獯澶拒竿硭叱槧渤镢盔艦迥糜莖沃匪魴駘胂熨儕頡燧泗詡卻維袂篌媚亮岬辯從璐派炯矣改炷蜮醪潺倚嗒癢洹撮睢弧罐罪崇祿訂苯吠爸淦嶧,思考題？,抗心絞痛藥通過哪三個環(huán)節(jié)發(fā)揮療效？并舉例說明。 抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)