室性心動過速的診斷與治療

1、室性心動過速的診斷與治療,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 林治湖,心律失常 新進展,概 述, 室性心動過速的定義 室性心動過速的診斷 室性心動過速的分類 室性心動過速的治療,室性心動過速的定義,Wellens: 起源于左、右心室 頻率=100次/分 連續(xù)3個以上或程序刺激誘發(fā)的 連續(xù)6個以上的期前收縮,加速性室性自搏性心律, 診斷室速的幾條心電圖標準 RBBB形，QRS0.14s；LBBB形，QRS0.16s 平時有束支阻滯，心動過速時QRS呈另一種圖形 平時有Q波的心梗，出現寬QRS心動過速 QRS多形性 胸導全部呈正向或負向 房室分離，融合，奪獲 特征性圖型,室性心動過速的診斷,90%以上準確診

2、斷，實際上VA分離，融合， 奪獲常不存在。多種流程圖，如Brugada等.,室房分離,奪獲與融合波,體表心電圖診斷室性心動過速,多形性室速-Tdp,體表心電圖診斷室性心動過速,食道心電圖診斷室性心動過速,室房分離 室速,房室分離 室速,食道心電圖診斷室性心動過速,室房1:1傳導 用快于心動過速的S1S1刺激奪獲心室 QRS變窄或變化較大 室速 QRS不變 SVT伴束支阻滯,食道心電圖診斷室性心動過速,S1S1刺激QRS無變化 AVRT,寬QRS房室1:1關系,食道心電圖診斷室性心動過速,寬QRS房室1:1,S1S1刺激QRS變窄 室 速,食道心電圖診斷室性心動過速,室性心動過速的分類,根據VT

3、時間和血液動力學特點 持續(xù)性室速 非持續(xù)性室速 根據QRS波形態(tài) 單形性室速 多形性室速,TdP： QT正常？ QT延長？,沒有多于5個的恒定波形 無明確的等電位線 多個同步導聯(lián)記錄波形不同,多形性室速-TdP,QT不長的“TdP” 發(fā)作前無QT延長 無長的聯(lián)律間期 常規(guī)起搏不終止 交感興奮，VT更重 I 類藥物有效,室性心動過速的分類, 根據VT起源部位, 右室室速 左室室速,右室流出道室速,右室游離壁室速,左室間隔室速,左室游離壁室速,左室心尖部室速,室性心動過速的分類, 根據VT發(fā)生機制分類, 折返性室速 CHD 心肌病 束支折返性室速 IVT,并行性室速 TdP 異常自律性室速 觸發(fā)性

4、室速,室性心動過速的分類, 根據病因分類, 特發(fā)性室速 IRVT ILVT 病理性室速 冠心病室速 心肌病室速 .,室性心動過速的分類,幾種特殊VT的特點,ILVT 發(fā)生于左室間隔高位 QRS單形 RBBB 電軸左偏 平時少有同形室早,幾種特殊VT的特點,ILVT 發(fā)生于左室間隔地位 QRS單形 RBBB 電軸左偏 平時少有同形室早,LBBB 電軸下垂 II、III、aVF呈R形 I呈小M、R或W 同形室早多 運動易誘發(fā),IRVT-發(fā)生于右室流出道,幾種特殊VT的特點,IRVT-發(fā)生于右室流出道,幾種特殊VT的特點,RBBB 電軸下垂 II、III、aVF呈R形 同形室早多,幾種特殊VT的特點

5、,ILVT-發(fā)生于左室流出道,多見于擴張性心肌病 平時心電圖有室內阻滯，多呈LBBB 臨床表現兇險 RFCA消融右束支,束支折返性室速,幾種特殊VT的特點,心內電圖：H-RB-V-LB,束支折返性室速,幾種特殊VT的特點, Lown 分類,1.沒有考慮到病人有無器質性心臟病。 2.心律失常是否影響到病人預后？ 3.是否引起相關的臨床癥狀？ 4.不同時間，同一病人心律失常分級是否恒定？,依據頻發(fā)和復雜程度進行分類,局限性,室性心律失常的等級分類,依據有無致命危險性分類,與決定采取的治療策略有關。 對預后有指導意義。,Surawicz, Myerburg, ,優(yōu)點,分類方法： 良性 潛惡性 惡性,

6、室性心律失常的等級分類, 依據有無致命危險性分類,良性 室性早搏 無癥狀持續(xù)性室速 發(fā)病率:年齡、心臟 病 無獨立預后意義 心臟病早期表現,潛惡性 持續(xù)性室速 通常為嚴重心臟病表現 常不是“良性心律失?！钡暮蠊?惡性 室顫 通常為與先前心律 失常無關的電意外 可以是持續(xù)性 室速發(fā)作惡化而來,室性心律失常的等級分類, 依據有無致命危險性分類,良性 無器質性心臟病人 的室性早搏 或非持續(xù)性室速 病人無癥狀 或有輕癥狀 預后較好 原則上不用 抗心律失常藥物 如用：癥狀性治療,潛惡性 器質性心臟病人的 室性早搏或室速 病人無癥狀 或有輕癥狀 占大多數 治療否？ 后果如何？ 如何治療？,惡性 持續(xù)性室速

7、 需緊急處理的室性 心律失常 可退變?yōu)槭翌澔蚴覔?的室性心律失常 導致嚴重血液動力學 障礙的室性心律失常 積極治療 預防發(fā)作,室性心律失常的等級分類,室性心動過速的治療,治療手段,藥物治療 電轉復 介入與手術治療,室性心動過速藥物治療,什么樣的病人需要治療,并非每一個室速病人均需要藥物治療 治療心律失常的病人, 不是心律失常本身 是否治療取決于： 室速有無猝死危險 是否引起血液動力學障礙: 血壓下降, 誘發(fā) 和加重心絞痛和心功能不全 是否引起臨床癥狀,決定采取治療時仍應考慮的問題, 病人可能獲得的利益和風險 無心臟病, 心功能正常, 非致死性心律失常 無癥狀 - 可不治療 有癥狀 - 緩解癥狀

8、(不一定用抗心律失常藥物) 療效判定- 病人癥狀改善 - 單純記數早搏頻度和復雜程度? 如為致死性室速 - 防止猝死為目的 采取積極有效的治療手段 如用藥物 - 客觀評價，單憑經驗治療不可靠 藥物無效可能需要手術治療或ICD,室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,經驗治療, 盲目性很大 無致死性心律失?？刹捎?有致死性可能的室速, 不安全 “美國， 憑經驗治療，導致病人意外死亡的人數超過航 空史上所有空難人數與朝鮮、越南戰(zhàn)爭死亡人數總和”,室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,Holter, 無創(chuàng)傷 有局限性 持續(xù)性室速多為陣發(fā)性，不一定記錄到 評價方法常是靠室早的多少和復雜度 依據:

9、 臨床有持續(xù)性室速者平時有頻繁的早搏 有效治療室早的藥物可有效地預防室速,室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,Holter, 實際上, 有持續(xù)性室速或室顫者35-50%, Holter記錄無復雜室早 藥物或手術有效控制室速, 室早并不減少 控制室速所需藥物劑量可能小于消除室早的劑量 缺血性心臟病, 擴張性心肌病者 Holter記錄到室早的頻度和復雜度 并不能直接預測持續(xù)性室速和猝死 室早在同一病人不用藥時不同時日不同,室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,運動實驗,發(fā)現致死性室性心律失常作用很有限,電藥理學,心梗后室速電藥理學篩選治療隨訪1.5-2年 有效藥物, 70-90%無室速

10、認為無效, 60-80%復發(fā),室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,電藥理學,電程序刺激 可誘發(fā) 不能誘發(fā) 藥物A 程序刺激 經驗治療 不能誘發(fā) 能誘發(fā)性 藥物B 藥物A 程序刺激 不能誘發(fā) 能誘發(fā) 藥物C 藥物B 程序刺激 不能誘發(fā) 藥物C,室性心動過速藥物治療,藥物治療的評價手段,電藥理學, 不能誘發(fā)-不能用此方法評價 有創(chuàng)傷, 可能多次誘發(fā)惡性心律失常,有一定危險性 耗資，耗時 有不一致處 用藥不能誘發(fā)-好 用藥仍能誘發(fā)-不一定不好, 如胺碘酮 有文獻比較報道, 電生理篩選用藥未發(fā)現效果優(yōu)于-阻滯劑 Wellens等認為在于電生理篩選方法本身,局限性,室性心動過速藥物治療,藥物治療推

11、薦的原則,良性潛惡性惡性 HolterHolter EPSEPS 無癥狀 有癥狀無癥狀有癥狀 Ia Ic III 不需要治療 解釋和/或 III類 - 弱安定劑(有待試驗) 無效 - 無效 癥狀明顯 Ic類,室性心動過速藥物治療,不同藥物作用地位及機制,鈣離子拮抗劑, 效果最差 異搏定 適用：QT正常、短聯(lián)律間期TdP、IVT 大多數情況下不好，可能惡化 如不肯定診斷，不應用,室性心動過速藥物治療,不同藥物作用地位及機制,受體阻滯劑, 中等度作用 適用于： 浦氏纖維自律性增強、交感神經興奮、 兒茶酚胺增高的室速 先天性長QT的TdP CHD-非直接抗心律失常方面作用,室性心動過速藥物治療,不同

12、藥物作用地位及機制,鈉通道阻滯劑, 機制：阻斷鈉通道，抑制最大0期除極速度(Vmax) 傳導減慢 單向阻滯轉為雙向阻滯終止或預防折返型VT 特點 電壓依賴 頻率依賴 狀態(tài)依賴 結合與分離特點,室性心動過速藥物治療,不同藥物作用地位及機制,鈉通道阻滯劑, 電壓依賴 靜息電位水平低時，藥物對Vmax降低明顯 利多卡因：心臟正常細胞 （） 低氧、缺血、部分去極化細胞的鈉通道（） 頻率依賴 心率快時藥物對Vmax抑制作用強 如奎尼丁,室性心動過速藥物治療,不同藥物作用地位及機制,狀態(tài)依賴,Na+ Na+ Na+ 激活阻斷劑 失活阻斷劑 靜息狀態(tài)阻斷劑 奎尼丁 利多卡因 特點：特點：特點： 每次除極結合

13、 在平臺期結合 靜息親和力大 每次復極部分解脫 對心房作用差 長間歇后Vmax 逐步達到穩(wěn)態(tài) 穩(wěn)定阻斷與RR 中毒可用快速起搏治療 心率快時明顯間期有關 對整個心臟起作用,室性心動過速藥物治療,鈉通道阻滯劑,不同藥物作用地位及機制, Fast-in Fast-out快入快出藥物（FIFO） Slow-in Slow-out 慢入慢出藥物（SISO） 慢入快出藥物（SIFO）-無實用價值 快入慢出藥物（ FISO ）-蓄積，有毒性,其它分類,IB類 利多卡因：發(fā)生早、聯(lián)律間期短的室早和快室速,IA類、 IC類 奎尼丁、氟卡胺：聯(lián)律間期短、長均有效,室性心動過速藥物治療,鈉通道阻滯劑,藥物 離子通

14、道 主要狀態(tài)的親和性 依賴性 動力學 Na+ Ca+ A I電壓 頻率 作用 恢復 利多卡因 FI FO 慢心律 FI FO Tocainide FI FO 雙異丙吡胺 FI FO 苯妥英鈉 FI FO 普魯卡因酰胺 SI SO 氟卡胺 SI SO 心律平 SI SO 胺碘酮 SI SO 奎尼丁 SI SO 索他羅爾 硫氮卓酮 SI SO 異搏定 SI SO A激活阻斷劑；I失活阻斷劑；現無資料,常用藥物受體分類,不同藥物作用地位及機制, 無致命危險、無血液動力學影響的室速 如病人能耐受長期治療，80%可控制 對有致命危險或致死的室速效果較差 不能用于終止室顫 可用于預防室顫復發(fā)、終止室速、控

15、制室速心室率, 遠期效果,鈉通道阻滯劑,室性心動過速藥物治療,不同藥物作用地位及機制,III類藥物,迄今為止，抑制致命危險室速的最有效藥物 （胺碘酮、索他羅爾）,優(yōu)點： 多種作用 安全度相對較高 可預防致死性心臟事件,室性心動過速藥物治療,抗心律失常藥物的致心律失常作用, 1987年CAST實驗結果 重視抗心律失常藥物的致心律失常作用 CAST后有什么問題？ 是否有普遍意義？還是IC不作為惡性室速的首選藥物 是否其它I類藥物會有此現象？ 其它類抗心律失常藥物是否有此現象？ 如何防止梗塞后猝死？ 室速到底應如何治療？ .,室性心動過速藥物治療,抗心律失常藥物的致心律失常作用,Horowitz,

16、Zipes, Morganroth, Naccarelli, Velebit, 提出以下標準,致心律失常作用的定義與標準,簡單標準： 平均每小時室早較用藥前增加4倍 平均每小時成對室早或室速數量增加10倍 用藥后首次出現持續(xù)性室速,室性心動過速藥物治療,出現藥物治療前沒有的心律失常 緩慢心律失常（累及SAN、AVN、希浦系統(tǒng)） 室上性早搏及室上性快速心律失常 室早 非持續(xù)性室速 持續(xù)性單形室速 持續(xù)性多形室速 TdP Vf,抗心律失常藥物的致心律失常作用,致心律失常作用的定義與標準,室性心動過速藥物治療, 24小時Holter心律失常頻度增加 室早增加 用藥前平均每小時室早 標準 150 x1

17、0 51100 x5 101300 x4 300 x3 非持續(xù)性室速發(fā)生頻度增加 x10/h,抗心律失常藥物的致心律失常作用,致心律失常作用的定義與標準,室性心動過速藥物治療,自發(fā)的持續(xù)性室速或Vf明顯難以控制或不能終止 無休止性室速 抗心律失常藥物治療開始或增加劑量后即猝死,此標準不包括以下4種情況： 心梗后72小時 新的抗心律失常藥物治療或新劑量開始30天 抗心律失常治療已終止 伴有電解質紊亂或急性心肌缺血,抗心律失常藥物的致心律失常作用,致心律失常作用的定義與標準,室性心動過速藥物治療,誘發(fā)新VT 用藥前非持續(xù)VT，用藥后持續(xù)VT 用藥前穩(wěn)定單形VT，用藥后多形室速或Vf 誘發(fā)VT的頻率

18、加快 用藥前誘發(fā)VT血液動力學穩(wěn)定，可起搏終止； 用藥后誘發(fā)VT需電擊治療 誘發(fā)無休止室速 誘發(fā)VT所需的方案簡單 誘發(fā)持續(xù)性室速或Vf而死亡,抗心律失常藥物的致心律失常作用,致心律失常作用的定義與標準-EPS,室性心動過速藥物治療,體外電轉復, 適用病人, 藥物治療不能很快糾正室速或血液動力學受到嚴重影響 室速發(fā)作后病情危急：AMI、嚴重低血壓、急性肺水腫, 方法, 如病情允許，向家屬及病人必要的解釋 取得配合，簽字 心電監(jiān)護，靜脈通路維持下進行 術前用藥：安定、阿托品、利多卡因 同步功能檢測,室性心動過速的治療, 電極位置： 前后位：胸骨左緣2、肋間-左肩胛骨下。 電能減少50%，潛在并發(fā)癥少。 前尖位：胸骨右緣2、3肋間-心尖部 尖后位：心尖部-右后肩胛角。 右位心，起搏器？ 能量：20WS-200WS，一般用100WS 80%病人用100WS成功，安全。 實際工作中常較高能量： 尤其血流動力學不穩(wěn)定者, 高能量一次轉復, 方法,室性心動過速的治療,體外電轉復