危重孕產(chǎn)婦評(píng)審流程

1、佛山市孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審示范會(huì)資料危重孕產(chǎn)婦評(píng)審一、評(píng)審對(duì)象的篩選發(fā)生在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，符合“孕產(chǎn)婦危重癥鑒定標(biāo)準(zhǔn)”中任何一種危及生命狀況的孕產(chǎn)婦危重癥病例均可考慮為評(píng)審對(duì)象。孕產(chǎn)婦危重癥篩選標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀和體征：1、休克2、發(fā)紺3、呼吸速率40次/分鐘或6次/分鐘4、少尿或無(wú)尿5、凝血功能障礙6、心搏驟停 7、先兆子癇伴有黃疸8、子癇抽搐9、腦卒中10、全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)11、全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查1、氧飽和度90% 持續(xù)60分鐘級(jí)以上2、PaO2/FiO2100mol/l or6.0mg/dl5、PH5mmol/l(45mg/dl)7、血小板減少（50105/L管理措施1、持續(xù)使用血管活

2、性藥2、因感染或出血行子宮切除術(shù)3、輸入5個(gè)單位的紅細(xì)胞懸液或全血1000ml4、非麻醉因素的氣管插管5、急性腎衰竭所致血液透析二、評(píng)審內(nèi)容和流程評(píng)審內(nèi)容主要包括醫(yī)療服務(wù)基本要素的評(píng)審和醫(yī)院管理其他要素兩個(gè)方面，涉及以下四個(gè)方面的內(nèi)容。 ( 一) 評(píng)審流程應(yīng)用基本要點(diǎn)1.回顧向該病人提供的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程 針對(duì)評(píng)審對(duì)象所經(jīng)歷的每個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)（從入院至出院），確定恰當(dāng)或不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為。2.原因/因素分析 分析不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的原因，是知識(shí)技能還是管理水平問(wèn)題。3.提出改進(jìn)措施 明確在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中需要改進(jìn)的方面，提出改進(jìn)建議和措施。比如醫(yī)療管理規(guī)范的制定和完善，相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn)及醫(yī)療

3、文件設(shè)計(jì)內(nèi)容上的完善等。4.總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn) 在病例審評(píng)過(guò)程中，不僅要找出存在的不足之處，同時(shí)要總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和好的醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐，表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)正確的、規(guī)范的醫(yī)療行為，以便繼續(xù)保持并給他人提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。( 二) 評(píng)審流程與步驟.醫(yī)療服務(wù)基本要素的評(píng)審1.入院當(dāng)孕產(chǎn)婦到達(dá)醫(yī)院時(shí)，她當(dāng)時(shí)的狀況是否符合“孕產(chǎn)婦危重癥病例篩選標(biāo)準(zhǔn)”?到達(dá)醫(yī)院后，在醫(yī)生/護(hù)士首診之前，是否有延誤情況? 為什么?從到達(dá)醫(yī)院后至收住院期間有無(wú)延誤? 為什么?2.診斷首診時(shí)對(duì)病人狀況的了解是否正確、充分和全面? 包括:病人病史、癥狀、體格檢查是否全面? 為什么?入院時(shí)即為危重癥者時(shí)，其以往相關(guān)就醫(yī)情況( 當(dāng)時(shí)就醫(yī)有無(wú)延誤? 診斷是否正

4、確? 是否給予相關(guān)處理? 治療是否正確? 是否有延誤?)相關(guān)輔助檢查是否全面? 包括:是否對(duì)所有必要的輔助檢查撰寫(xiě)了醫(yī)囑?如實(shí)驗(yàn)室檢查，B 超、心電圖等。是否做了所有必要的輔助檢查? 為什么?是否所做的輔助檢查是必須的? 為什么?做輔助檢查和出結(jié)果報(bào)告時(shí)有無(wú)延誤? 為什么?做診斷的過(guò)程中有無(wú)延誤? 為什么?是否對(duì)需要鑒別的問(wèn)題給予了充分的考慮?為什么?診斷是否正確? 如不正確，為什么?3.醫(yī)療/管理治療原則或診療計(jì)劃是什么? 是否符合醫(yī)療常規(guī)和臨床路徑? 為什么?最初采取了哪些處理? 這些處理是否恰當(dāng)( 如醫(yī)囑是否正確？是否建立靜脈通道并且保證了足夠的靜脈補(bǔ)液量?首次負(fù)荷劑量的硫酸鎂應(yīng)用是否正

5、確等) ? 為什么?其后的處理是否恰當(dāng)為什么? (包括手術(shù)前、中、后準(zhǔn)備與應(yīng)對(duì)措施、對(duì)并發(fā)癥或感染的藥物治療、輸血等) 是否密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化?為什么?在病情發(fā)生變化或由非危重癥轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y時(shí):原因是什么? 是否適時(shí)評(píng)估?是否進(jìn)行危重癥病例討論?為什么？是否調(diào)整治療方案?調(diào)整治療方案后的處理是否適宜? 為什么?對(duì)必要的處理撰寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤? ( 包括等待上級(jí)查看病人的延誤或?qū)χ委煷胧┍匾哉J(rèn)識(shí)上的延誤) 。在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有無(wú)延誤? 為什么? ( 如以剖宮產(chǎn)為例，可將這個(gè)處理分為多個(gè)步驟: 通知手術(shù)醫(yī)生、通知麻醉師等其他人員、手術(shù)室接病人、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)等) 血制品應(yīng)用有無(wú)延

6、誤? 為什么? ( 配血、取血、輸血的過(guò)程)麻醉處理是否正確? 為什么？( 如麻醉前評(píng)估、麻醉方式、麻醉藥應(yīng)用和計(jì)量、術(shù)中情況監(jiān)測(cè)與處理、術(shù)后隨訪等)醫(yī)務(wù)人員之間的病情交流有無(wú)延誤? 為什么? ( 如醫(yī)生與護(hù)士或上級(jí)醫(yī)生與下級(jí)醫(yī)生或值班人員之間) 在病情危重或發(fā)生變化時(shí)，是否有良好的醫(yī)患溝通?為什么？4.監(jiān)測(cè)與隨后的處理對(duì)病人的監(jiān)測(cè)是否符合醫(yī)療常規(guī)和護(hù)理常規(guī)？監(jiān)測(cè)病情是否全面？為什么？是否密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化？為什么？（包括癥狀、體征及輔助檢查等）對(duì)病人所開(kāi)的監(jiān)測(cè)醫(yī)囑是否正確、充分和適宜？為什么？ ( 如護(hù)理級(jí)別、脈搏、血壓、失血量等)執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確?為什么？5 出院出院診

7、斷是否正確?出入院診斷是否符合? 為什么?出院時(shí)間是否恰當(dāng)? 為什么?出院后的隨訪事宜是否充分和清楚地向病人交代?6病歷記錄的信息病歷記錄中的信息是否完整？（如查房記錄、危重癥病例討論記錄、搶救記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、死亡記錄、轉(zhuǎn)診記錄等，請(qǐng)列出記錄中遺漏的項(xiàng)目）病歷設(shè)置的項(xiàng)目是否合理、完整?為什么？病歷記錄中的信息是否充分？是否準(zhǔn)確？是否及時(shí)？（如病情監(jiān)測(cè)、各級(jí)醫(yī)療意見(jiàn)、會(huì)診、輔助檢查結(jié)果，以及對(duì)異?，F(xiàn)象分析等）7.轉(zhuǎn)診情況( 1) 下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況( 通過(guò)接診醫(yī)生/護(hù)士回憶和病例記錄了解) :轉(zhuǎn)診指征是否適當(dāng)? 為什么?轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)是否及時(shí)、恰當(dāng)? 為什么?轉(zhuǎn)診時(shí)處理

8、是否正確? 為什么?是否有轉(zhuǎn)診記錄? 轉(zhuǎn)診記錄能否全面反映患者傳真前的診療詳細(xì)情況？在轉(zhuǎn)診途中，有無(wú)醫(yī)務(wù)人員陪同?轉(zhuǎn)診圖中做了哪些處理？轉(zhuǎn)診前是否通知上級(jí)醫(yī)院? 為什么?轉(zhuǎn)診交通工具是什么?如果是急救車(chē)，車(chē)上急救設(shè)備配置? 是否有專(zhuān)科人員接/送病人?轉(zhuǎn)診路途是否有延誤? 為什么?8.其他情況 可能還有些因素沒(méi)有在以上內(nèi)容中列出，將其列在“其他”內(nèi)。.其他需審查的項(xiàng)目1 醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)（指人員是否具有認(rèn)定的資格來(lái)從事這個(gè)操作）技能（指人員雖然有認(rèn)定的資格但是沒(méi)有足夠的能力或技術(shù)承擔(dān)此項(xiàng)工作）可用性:持久性( 如這個(gè)醫(yī)院沒(méi)有長(zhǎng)期工作的麻醉師或化驗(yàn)員) ;臨時(shí)性( 如這個(gè)醫(yī)院有麻醉師但是沒(méi)有上班或在休

9、假) ;人員的登記（如沒(méi)有安排上級(jí)值班人員，沒(méi)有安排通知值班人員的人員);值班室（如缺少值班人員休息的房間，值班人員住在院里醫(yī)院的地方）值班人員不堅(jiān)守崗位( 指值班時(shí)不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度) 。醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度;對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的指導(dǎo)溝通交流( 醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)務(wù)人員與患者之間) 。2 設(shè)備可用性:永久性( 如產(chǎn)房?jī)?nèi)沒(méi)有真空吸引器) ;臨時(shí)性( 如當(dāng)天血壓計(jì)找不到; 手術(shù)包、縫線或試劑沒(méi)能及時(shí)供應(yīng)等) 。易獲取性( 所需物品被鎖，拿不到；或放置在遠(yuǎn)離搶救現(xiàn)場(chǎng)的地方) ;不能使用或損壞: 要考慮到所有必需的設(shè)備處于功能狀況，列出不能正常工作或沒(méi)有及時(shí)供應(yīng)的設(shè)備名單，并找出其問(wèn)題存在的原因。3

10、藥物急救藥品:在本醫(yī)院一直是可獲得的( 在手術(shù)室、急救室、產(chǎn)房) ;暫時(shí)不可得( 藥品架上沒(méi)有或被鎖了，不能及時(shí)得到) ;本院沒(méi)有所需藥品，列出不可及時(shí)得到的藥品，分析其原因。4針對(duì)此病的醫(yī)療常規(guī)或治療指南沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療常規(guī)或沒(méi)有來(lái)自上級(jí)下發(fā)的醫(yī)療指南;有相關(guān)醫(yī)療常規(guī)或指南，但是沒(méi)有參照?qǐng)?zhí)行;醫(yī)療常規(guī)中是否包括病歷記錄和其他登記記錄中所需信息的內(nèi)容。5組織和管理( 包括轉(zhuǎn)診前醫(yī)院和本院均要考慮到醫(yī)院每個(gè)部分的組織和管理對(duì)處理過(guò)程中的影響)是否采取了應(yīng)對(duì)急診病人突然增加的措施( 如只有一個(gè)手術(shù)室或手術(shù)包，可能導(dǎo)致病人處理的延誤) ?是否在節(jié)假日合理安排值班人員，并有應(yīng)對(duì)危重癥搶救的機(jī)制和能力?是

11、否采取措施保證在主要工作人員離開(kāi)醫(yī)院時(shí)有代理人員在崗?是否請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，請(qǐng)示時(shí)間是否有延誤?是否啟動(dòng)院內(nèi)搶救小組，啟動(dòng)是否有無(wú)延誤?6病人及其家庭經(jīng)濟(jì)能力( 請(qǐng)標(biāo)明哪些是病人及其家庭可以支付的和不能支付的) ;拒絕配合或不同意關(guān)鍵的處理( 如病人自動(dòng)要求出院，家屬由于某種原因拒絕輸血等) 。提出解決問(wèn)題的方法( 需改進(jìn)的具體措施)評(píng)審過(guò)程最后一步也是最關(guān)鍵一步就是提出已知問(wèn)題的解決方法。這些建議必須結(jié)合每個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況而提出。在評(píng)審小組討論會(huì)中會(huì)提出許多具體的意見(jiàn)和建議，應(yīng)該詳細(xì)記錄。在審評(píng)結(jié)束后應(yīng)把評(píng)審問(wèn)題和結(jié)果告知所有參與本病例醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員，并在以后的醫(yī)療服務(wù)中和下次評(píng)審會(huì)時(shí)了解其

12、醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)情況?？偨Y(jié)好的經(jīng)驗(yàn)( 成功經(jīng)驗(yàn))在病例審評(píng)過(guò)程中，不僅需要找出各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的不足之處，同時(shí)，要總結(jié)危重癥搶救成功的經(jīng)驗(yàn)，表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)正確的和保持醫(yī)療規(guī)范的操作和行為，給他人提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。三、評(píng)審方法（一）評(píng)審主要程序評(píng)審前準(zhǔn)備1.評(píng)審前做好評(píng)審資料的收集與準(zhǔn)備 按照孕產(chǎn)婦危重癥篩選標(biāo)準(zhǔn)選好評(píng)審病例，復(fù)印完整的病歷，而不是病例摘要，將其送達(dá)評(píng)審專(zhuān)家手中以保證專(zhuān)家有一定時(shí)間提前閱讀病例，了解其相關(guān)內(nèi)容以保障評(píng)審治療。2.所有參加評(píng)審工作的專(zhuān)家需要接受評(píng)審方法的培訓(xùn)，并能夠熟悉“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審流程”，以利于評(píng)審工作有序進(jìn)行，提高評(píng)審效率。評(píng)審中1.有參與危重癥病例醫(yī)療救治的醫(yī)生簡(jiǎn)要

13、報(bào)告病歷，以便大家快速了解病歷主要內(nèi)容。2.在主持人的引領(lǐng)下，評(píng)審專(zhuān)家按照“評(píng)審流程”逐項(xiàng)與參與醫(yī)療救治的相關(guān)人員進(jìn)行友好的、相互尊重的交流與討論，分析存在的問(wèn)題，給予正確的理論知識(shí)和臨床技能講解與指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤觀念和醫(yī)療操作，幫助總結(jié)醫(yī)療服務(wù)中的成功經(jīng)驗(yàn)、提出改進(jìn)建議或相應(yīng)的干預(yù)措施。此外，主持人在評(píng)審過(guò)程中需要敏銳地抓住交流中的關(guān)鍵信息、深入探討、挖掘原因，既能引領(lǐng)專(zhuān)家避免遺漏或跳躍評(píng)審環(huán)節(jié)，保證評(píng)審質(zhì)量，又要掌握好評(píng)審節(jié)奏，避免過(guò)度發(fā)散性思維和偏離討論主題。3.開(kāi)展孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審的各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄專(zhuān)家對(duì)每份病例的詳細(xì)評(píng)審意見(jiàn)。評(píng)審后1.每次評(píng)審結(jié)束后，應(yīng)收集、整理每

14、例病例的評(píng)審意見(jiàn)并撰寫(xiě)個(gè)案分析報(bào)告。2.把專(zhuān)家對(duì)所有病例的評(píng)審意見(jiàn)進(jìn)行歸納、分析、總結(jié)，形成評(píng)審工作報(bào)告，并上報(bào)本轄區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)以及上一級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)。3.評(píng)審工作報(bào)告還應(yīng)及時(shí)反饋至各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者和相關(guān)科室的其他非直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)務(wù)人員，使他們從中獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)自身醫(yī)療服務(wù)水平。4.必要時(shí)，可以組織本單位人員對(duì)專(zhuān)家評(píng)審過(guò)的病例再次評(píng)審，既可以使參評(píng)人員加深對(duì)專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)意見(jiàn)的印象，又可使未參加評(píng)審的醫(yī)務(wù)人員獲得一次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。（二）評(píng)審注意事項(xiàng)要獲得有效的評(píng)審結(jié)果，在評(píng)審過(guò)程有以下要求和注意事項(xiàng):1 在評(píng)審正式開(kāi)始前再次強(qiáng)調(diào)人人遵循保密原則，評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)所有信息和資料不能對(duì)外傳播;2評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)注意營(yíng)造評(píng)審專(zhuān)家與醫(yī)務(wù)人員相互尊重、輕松和諧、有效互動(dòng)的氣氛，避免以專(zhuān)家自居、強(qiáng)加于人的態(tài)度和輕視、指責(zé)的口吻。3鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與評(píng)審過(guò)程。特別是主要參與