病例討論及急性腎損傷的指南學(xué)習(xí).ppt

1、1,臨床病例討論及AKI的指南學(xué)習(xí),劉娜 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎內(nèi)科,2,病 例,患者，男性，44歲，因車禍于2011-2-14院外行“全麻下雙側(cè)股骨髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，2-25查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手術(shù)中放置的下腔靜脈臨時濾器，應(yīng)用碘必樂進(jìn)行下腔靜脈造影。3月15日開始腹瀉3日，4-5次/日，予抗感染治療。 3-22查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，鏡檢紅細(xì)胞3+/HP。3-28查Scr 602mol/L，病程中無少尿，于4-1開始進(jìn)行IHD治療，4-24收入我院。既往無高血壓、糖尿病史。,3,體格檢查和輔助檢查,查體：無明顯異常。 化驗(yàn)檢查：

2、血常規(guī)中嗜酸細(xì)胞 0.09109/L， Pro（2+），鏡檢紅細(xì)胞3+/HP ，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋白定量：944 mg。肝功能、血脂、電解質(zhì)、免疫學(xué)指標(biāo)均正常。 雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右腎 11046 mm，左腎 11258 mm。,3,4,問題1,根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，AKI的診斷是否成立？ A. 是 B. 否,4,5,急性腎功能損傷的命名歷程,2012 KDIGO,6,以往稱為急性腎衰竭（ARF)，是由各種原因使雙腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）迅速減退，腎小球?yàn)V過功能降低達(dá)正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水、電

3、解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。 AKI/ARF定義多樣，據(jù)文獻(xiàn)報道有幾十種。,急性腎損傷 （acute kidney injury, AKI）,關(guān)于ARF/AKI的定義,8,2004年ADQI提出重新命名 急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）” “損傷（injury）” 有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但未進(jìn)入腎衰竭階段 意義 更貼切地反映疾病的基本性質(zhì) 對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義,2012 KDIGO,Risk,Injury,1期,2期,3期,SCr標(biāo)準(zhǔn)

4、,尿量標(biāo)準(zhǔn),Scr0.3mg/dl 較基線值50,尿量0.5ml/kg/h6hr,Scr200300%,尿量0.5ml/kg/h12hr,急性 0.5mg/dl 或Scr300% 或4.0mg/dl,尿量0.3ml/kg/h 24hr或無尿 12hr,提出以48 h內(nèi)SCr變化為依據(jù)，增加AKI l期SCr升高 0.3mg/dl的標(biāo)準(zhǔn)； 規(guī)定患者進(jìn)行腎臟替代治療，無論其SCr或尿量的水平高低，均診斷為腎衰竭,2005年AKIN關(guān)于AKI分期標(biāo)準(zhǔn),10,2012年，腎臟病全球預(yù)后改善組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研

5、究數(shù)據(jù)，制定了AKI臨床實(shí)踐指南，對AKI的定義和分期作了部分補(bǔ)充。 定義：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值26.5 molL(0.3 mgdl)；或肌酐較前升高50(增加至1.5倍)，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量0.5 mlKgh。,2012年KDIGO關(guān)于AKI的定義,11,問題1,根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，AKI的診斷是否成立？ A. 是 B. 否,11,12,解析,該患者無明顯少尿，期間未密切監(jiān)測腎功能變化，無近一周內(nèi)基線Scr，參考2-25Scr50.3mol/L， 3-22Scr373.6mol/L，腎小球?yàn)V過率短期內(nèi)迅速下降，進(jìn)入RRT，雙腎無萎縮，因此AKI

6、的診斷可以成立。,12,13,問題2,該患者屬AKI哪一期？ A. 1期 B. 2期 C. 3期,13,14,2012年KDIGO關(guān)于AKI的分級診斷標(biāo)準(zhǔn),15,解析,15,16,AKI診斷指標(biāo)問題,血清肌酐（SCr） 受年齡、性別和種族以及自身肌肉、食物等影響 48小時可能并無明顯變化且肌酐的變化與GFR微小的變化無關(guān)聯(lián) 可代償、50%腎功能喪失SCr才明顯上升 需確定基礎(chǔ)肌酐水平，臨床實(shí)際中存在困難 不能識別急性腎損傷中損傷部位,17,AKI診斷指標(biāo)問題,尿量 進(jìn)水量 飲食：茶、咖啡、酒 尿路是否通暢 藥物影響（利尿劑） 不顯性丟失（氣溫、體溫） 非少尿型,18,AKI 病程,19,早于S

7、CR/BUN增高 判斷損傷部位（腎小球、腎小管、腎間質(zhì)） 監(jiān)測干預(yù)或治療的效果 預(yù)測是否需要透析、病死率及預(yù)后 體液中穩(wěn)定存在、易檢測（血和尿液） 腎臟特異合成（損傷部位產(chǎn)生）,AKI診斷的理想標(biāo)志物,20,診斷AKI新的生物標(biāo)志物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 腎損傷分子1（KIM-1） 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL） 白細(xì)胞介素18（IL18） 鈉氫交換子3（NHE3）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）等,21,Cystatin C,22,腎損傷分子1（KIM-1）,23,中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）

8、,24,白細(xì)胞介素18（IL18）,屬前炎癥因子，缺血時受損近端小管釋放入尿 AKI患者尿中IL18比腎前性氮質(zhì)血癥、尿路感染、慢性腎功能不全、腎病綜合征及正常人升高顯著；在移植腎功能延遲恢復(fù)患者尿中也顯著升高 特異性高，假陽性少 靈敏度低，但可作為預(yù)測AKI嚴(yán)重程度及病死率獨(dú)立指標(biāo),25,NHE3 存在于近端小管頂膜及髓襻升支粗段細(xì)胞，健康人的尿中檢測不到。研究提示尿NHE3濃度可以用來區(qū)分腎小管壞死與腎前性氮質(zhì)血癥及其他原因所致的腎衰竭，但檢測復(fù)雜，各類AKI的NHE3閾值不清 NAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可見于多種 AKI，其分泌增加預(yù)示著刷狀緣損傷 其它 肝脂肪酸結(jié)合蛋白、

9、角質(zhì)化細(xì)胞衍生趨化因子(KC）、富半胱氨酸蛋白61、熱休克蛋白（Hsp72)等，研究提示是某類病因所致AKI的診斷指標(biāo),26,標(biāo)志物的臨床應(yīng)用,AKI病因復(fù)雜，病變多樣，標(biāo)志物影響因素多，目前研究多為單中心、同質(zhì)性研究，尚無任何一種生物標(biāo)志物能確切診斷AKI 針對不同病因，不同病變確立診斷標(biāo)志物或聯(lián)合多種標(biāo)志物進(jìn)行診斷AKI可能更為可行 新型生物標(biāo)志物需大型臨床研究來驗(yàn)證 目前診斷AKI仍以Scr和尿量變化為依據(jù)，將來新生物學(xué)標(biāo)志物是否可用于AKI的定義和分期？,27,問題3,該患者AKI病因可能是什么？ A.腎前性 B.腎性 C.腎后性,27,AKI病因診斷,28,29,解析,患者存在的AK

10、I危險因素： 腎前性：創(chuàng)傷、手術(shù)、腹瀉、感染 腎性：抗生素、造影劑、感染 腎后性：無 AKI病因尚不能明確,29,30,問題4,該患者有無腎活檢指征？ A. 有 B. 無,30,31,解析,該患者AKI病因臨床無法明確，有腎活檢指征,31,32,解析,該患者進(jìn)行了腎穿刺檢查。 最后根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷 3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9）。,32,33,問題5,根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和腎臟病理結(jié)果，患者明確診斷為急性腎損傷3期，急性間質(zhì)性腎炎，系膜增殖性腎炎伴新月體形成（1/9），藥物治療方面應(yīng)采取何種方案？ A.不應(yīng)用藥物，

11、繼續(xù)觀察 B.大量補(bǔ)液，應(yīng)用利尿劑 C.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,33,34,AKI預(yù)防和治療,一級預(yù)防：存在發(fā)生AKI風(fēng)險，預(yù)防AKI的發(fā)生,老年人 糖尿病 慢性腎臟病 心衰 肝衰 低白蛋白血癥 動脈血管疾病,基礎(chǔ)情況,膿毒血癥 低血壓/休克 容量減少 心臟血管手術(shù) 器官移植,高危環(huán)境,造影劑 抗生素 化療藥物 NSAIDs ,藥物影響,35,AKI預(yù)防和治療,二級預(yù)防：減輕初次損傷，防止再次損傷 維持最適當(dāng)?shù)难獕海⊿BP85mmHg,MAP65mmHg) 心輸出量 液體療法 不建議使用改善腎血流的藥物 調(diào)節(jié)腎臟代謝，降低再次腎損傷 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎功能 內(nèi)皮保護(hù),36,KDIGO指南關(guān)于AK

12、I預(yù)防和治療,對存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生AKI患者，沒有失血性休克的證據(jù)時，建議使用等張溶液而不是膠體作為擴(kuò)張血管內(nèi)容量的起始治療 對存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生AKI的血管源性休克患者，推薦補(bǔ)液同時聯(lián)合升血壓藥物 對于CI-AKI高?；颊撸扑]使用等滲或低滲碘對比劑，應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴(kuò)張容量；不要使用茶堿或非諾多泮預(yù)防，建議聯(lián)合口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預(yù)防,37,KDIGO指南關(guān)于AKI預(yù)防和治療,推薦或建議不使用利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽和重組人胰島素生長因子預(yù)防或治療AKI 建議不使用氨基糖苷類藥物和傳統(tǒng)制劑的二性霉素B治療感染,38,解析,1利尿劑

13、不應(yīng)常規(guī)用于AKI的預(yù)防和治療，除非存在容量過多的情況。 2不推薦使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心鈉肽、rhIGF-1治療AKI。 3避免使用氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素B等腎毒性藥物。 4治療藥物劑量必須適應(yīng)AKI時藥代動力學(xué)的改變。 5急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI的治療，除治療AKI外，需參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。,38,39,治療方案,考慮患者急性間質(zhì)性腎炎并新月體形成，給予糖皮質(zhì)激素治療 2011-5-6 甲強(qiáng)龍 160mg，VD，1/d3d 2011-5-9 強(qiáng)的松30mg，1/d，逐漸減量，半年后停藥,39,40,問題6,患者入院前已行RRT治療，入院后的RRT模式如何

14、選擇？ 繼續(xù)IHD？ 改為CRRT？,40,41,KDIGO關(guān)于 AKI患者RRT治療方法的選擇,把持續(xù)性和間斷性RRT作為AKI病人治療的補(bǔ)充手段 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，建議使用CRRT，而不是標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT 對于伴有急性腦損傷，或其他病因引起顱內(nèi)壓增高或廣泛腦水腫的AKI病人，建議使用CRRT，而不是間斷的RRT,41,42,RRT治療方案,考慮患者無容量過多，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，仍給予IHD治療,42,43,RRT模式的選擇,和IHD相比，CRRT有很多優(yōu)點(diǎn)，包括血流動力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、可清除炎癥介質(zhì)、利于營養(yǎng)支持等，因而在重癥AKI的治療上往往作為首選,和IHD相比，CRR

15、T患者預(yù)后是否有優(yōu)勢？,44,RRT模式的選擇,CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED、HRRT 各種透析模式的優(yōu)缺點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究,至今仍不能證明CRRT較IHD更有益 近十年來發(fā)展的RRT模式，采用多種血液凈化技術(shù)交替使用， 將治療時間延長，更緩慢地清除容量和溶質(zhì)等,45,ATN研究組觀察17個中心112例開始RRT指征: 容量負(fù)荷過度 70 代謝性酸中毒 23 高鉀血癥 9 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 34，BUN 6535mg/dl 無1例為嚴(yán)重尿毒癥,RRT開始治療的時機(jī),RRT開始治療的時機(jī),臨床常見的AKI透析指征： 液體負(fù)荷過度（肺水腫） 高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L） 代謝

16、性酸中毒（血pH7.15） 伴有癥狀的嚴(yán)重低鈉血癥（血清鈉120mmol/L） 尿毒癥癥狀：心包炎、腦病 高分解代謝（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒等）,47,KDIGO: AKI患者RRT開始治療的時機(jī),如果存在危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，應(yīng)緊急開始RRT。 不要僅用BUN和肌酐的閾值來決定是否開始RRT，而需要考慮更廣泛的臨床背景、是否存在可以通過RRT改善的疾病狀態(tài)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化趨勢,48,RRT停止治療的時機(jī),RRT停止時機(jī)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 近年研究表明，下列指標(biāo)可能是停機(jī)因素 尿素肌酐降低 血流動力學(xué)穩(wěn)定 電解質(zhì)狀態(tài)

17、改善 尿量增加,49,KDIGO: AKI患者終止RRT治療的時機(jī),內(nèi)在的腎功能已恢復(fù)到足夠滿足患者的需要，或者RRT和治療目標(biāo)不再一致時，即當(dāng)不再需要RRT時，可停止RRT治療 建議不要使用利尿劑來幫助腎功能恢復(fù)，或用以縮短RRT的療程或降低頻率,50,CRRT的劑量,早期研究顯示CRRT中、高等劑量（35 mlkgh）比低劑量（20 mlkgh ） 的AKI患者死亡率低，但后續(xù)研究未能證實(shí)該結(jié)論,增加CRRT劑量可改善AKI生存率？,51,RRT臨床存在的問題,Adv Chronic Kidney Dis. 2013 Jan;20(1):76-84,危重AKI患者開始RRT的最佳適應(yīng)癥或最佳時機(jī)尚不清楚 目前還沒有證據(jù)表明單一模式RRT與改善患者生存或腎功能恢復(fù)相關(guān)，持續(xù)模式（CRRT