毒麻藥品管理和使用藥劑科.ppt

1、麻醉藥品、精神藥品（第一類） 的管理和使用,主要內(nèi)容,麻、精藥品臨床使用原則,Company Logo,2,基本概念及政策法規(guī),Company Logo,3,國際禁毒公約劃分活性精神物質(zhì)： 麻醉藥品 精神藥品 易制毒藥品、試劑 其他依賴性藥物,基本概念,Company Logo,4,麻醉藥品： 對中樞神經(jīng)有麻醉作用 連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性 能形成癮癖,基本概念,Company Logo,5,精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。 根據(jù)使人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度劃分為： 第一類精神藥品 第二類精神藥品,Company Logo,6,藥物

2、依賴性（藥物成癮性） 身體依賴 主要是機(jī)體對長期使用依賴性藥物所產(chǎn)生的一種適應(yīng)狀態(tài)，包括耐受性和停藥后的戒斷癥狀（興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉，甚至虛脫、意識喪失等）。 精神依賴 是指藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用所產(chǎn)生的一種特殊的精神效應(yīng)，表現(xiàn)為對藥物的強(qiáng)烈渴求和強(qiáng)迫性覓藥行為。,Company Logo,7,藥物雙重特性 藥品：合理使用，臨床治療 毒品：非正常需要，強(qiáng)迫性尋求,Company Logo,8,例：近年來，我國部分地區(qū)出現(xiàn)了個別犯罪分子利用氯胺酮制劑獲取毒品的問題。,原國家藥品監(jiān)督管理局于2001年下發(fā)了關(guān)于氯胺酮管理問題的通知(國藥監(jiān)安(2001)235號)，文件規(guī)

3、定： 氯胺酮原料藥按第二類精神藥品管理； 氯胺酮制劑按處方藥管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑處方使用，藥品零售企業(yè)不得經(jīng)營。,K粉（氯胺酮）,Company Logo,9,鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)理 阿片類受體占據(jù)比例與鎮(zhèn)痛、麻醉作用關(guān)系極為密切 受體位于脊髓以上水平，廣泛分布中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1受體-主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心率減慢（芬太尼） 2受體-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依賴性（嗎啡） 受體-位于脊髓水平和大腦皮質(zhì) 主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可呼吸抑制 受體-有輕度鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用,Company Logo,10,容易產(chǎn)生精神依賴的藥物,11,麻醉、精神藥品管理主要政策法規(guī) 藥品管理法 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

4、管理條例 麻醉藥品、精神藥品管理條例 處方管理辦法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定,政策法規(guī),Company Logo,12,醫(yī)院麻、精藥品管理制度,Company Logo,13,麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡管理規(guī)定 印鑒卡有效期為三年。 印鑒卡有效期滿前三個月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級衛(wèi)生行政部門重新提出申請。 當(dāng)印鑒卡中醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地址、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表（負(fù)責(zé)人）、醫(yī)療管理部門負(fù)責(zé)人、藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人、采購人員等項目發(fā)生變更時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級衛(wèi)生行政部門辦理

5、變更手續(xù)。,Company Logo,14,具體實(shí)施,麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定 一、為加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品處方開具、使用、保存管理，保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道，根據(jù)麻醉藥品和精神藥品管理條例和處方管理辦法（試行），制定本規(guī)定。,Company Logo,15,二、開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方 三、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立相應(yīng)的病例，留存患者身份證明復(fù)印件，要求其簽署知情同意書（附后）。病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管,Company Logo,16,四、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用，或者有醫(yī)療機(jī)構(gòu)派醫(yī)務(wù)人員出診至患

6、者家中使用。 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求使用麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品的患者每4個月復(fù)診或隨診一次。,Company Logo,17,六、麻醉藥品非注射制劑和第一類精神藥品需要帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用，具有處方權(quán)的醫(yī)師在患者或者其代辦人出示下列材料后方可開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方： 1. 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明 2. 患者戶籍薄、身份證或者其他相關(guān)身份證明 3. 帶班人員身份證明。,Company Logo,18,七、麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成： 前記：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號、科別、開具日期

7、等，并可添加?？埔蟮捻椖?正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量用法用量等 后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名,Company Logo,19,八、麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角標(biāo)注“麻”、“精一”：第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二” 九、麻醉藥品、精神藥品處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的樣式統(tǒng)一印刷,Company Logo,20,十、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一日常用量；其他制劑處方不得超過3日用量；控釋制劑處方不得超過7日用量 十一、第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；

8、對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由,Company Logo,21,十二、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量；其他劑型處方不得超過7日用量 十三、對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院使用；鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用 十四、麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年,Company Logo,22,我院麻、精藥品使用情況,Company Logo,23,我院麻醉藥品管理,Company Logo,24,我院現(xiàn)有麻醉藥品： 鹽酸哌替啶注射液 鹽酸

9、嗎啡注射液 磷酸可待因片 枸櫞酸芬太尼注射液 芬太尼透皮貼劑 枸櫞酸芬太尼注射液,Company Logo,25,我院現(xiàn)有精神藥品 第一類精神藥品 注射用鹽酸哌甲酯 注射用鹽酸氯胺酮 第二類精神藥品 阿普唑侖，艾司唑侖，鹽酸曲馬多膠囊等,Company Logo,26,處方開具注意事項,Company Logo,27,開具處方前注意事項 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證,Company Logo,28,知情同意書 （p盤藥劑科文件夾） 急診也必須開具處方,Company Log

10、o,29,處方書寫注意事項 代辦人姓名，身份證號 處方必須有簽名，所有內(nèi)容均需同一醫(yī)生手寫 例：存在實(shí)習(xí)醫(yī)生開具精神處方，署名又為有精神藥品開具資格的醫(yī)師（這樣不符合規(guī)定）,Company Logo,30,注意填寫病例時表述清楚,Company Logo,31,開具處方要遵從說明書 例：美施康定開成一天四次的錯誤處方 處方內(nèi)容表述清晰 例：芬太尼透皮貼需表述清楚用藥部位和各部位的用量,Company Logo,32,2020/8/31,33,精一處方開具量 第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?控、緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量 哌醋甲酯用于治療兒

11、童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量,Company Logo,34,為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品，第一類精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量 控、緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量 其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日,Company Logo,35,需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品 鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院使用 鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用,Company Logo,36,麻醉、精神藥品使用原則,Company Logo,37,WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則,癌癥疼痛治療五項基本原則: （根據(jù)WHO癌痛三階梯治

12、療指南） (一)首選無創(chuàng)途徑給藥 (二)按階梯給藥 (三)按時用藥 (四)個體化給藥 (五)注意具體細(xì)節(jié),Company Logo,38,盡量選擇口服給藥途徑，盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑 尤其是對于強(qiáng)阿片類藥物（如嗎啡），正確的口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）。這是因為癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效果，而不是精神上的享受。同時，口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。,Company Logo,39,癌痛治療的三階梯方法,癌痛治療的三階梯方法 ： 對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估后，根據(jù)病人的疼痛程度適當(dāng)?shù)剡x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑,Company Logo,40,Adapted from: World Heal

13、th Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,Company Logo,41,按時給藥 止痛藥有規(guī)律的36小時給藥一次 控緩釋制劑12 24小時給藥一次 不是“按需給藥”（只在疼痛時給藥）,Company Logo,42,“需要時給藥”與“按時給藥”的差別,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted fro

14、m Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,Company Logo,43,從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量 不受所謂的“極量”限制，而是以達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為目的 個體化給藥應(yīng)遵循時間原則：確定初始劑量，一般3060mg；增加每日劑量， 一般按306090120180240300400500mg的順序進(jìn)行 （用于治療劇烈疼痛的劑量，可提高單次用量，而非增加用藥頻率）,Company Logo,44,為什么世界衛(wèi)生組織（WTO） 推薦嗎啡作為強(qiáng)阿片類藥物的代表， 用于治療癌癥疼痛呢？,Company Logo,45,1、嗎啡

15、應(yīng)用于臨床已經(jīng)有100多年的歷史，一直被認(rèn)為是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類藥物。WHO及各國權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)均推薦：中重度癌痛止痛的代表用藥是口服嗎啡。,Company Logo,46,2、嗎啡是有效的鎮(zhèn)痛劑，口服嗎啡控/緩釋劑的鎮(zhèn)痛療效沒有差異，不同類型的嗎啡控/緩釋劑可持續(xù)鎮(zhèn)痛12h或24h。不良反應(yīng)雖然常見，但因無法耐受不良反應(yīng)而停藥的僅占4%。因此，強(qiáng)阿片類藥物仍是中重度癌痛的主導(dǎo)用藥，最大優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、用藥方便、費(fèi)用相對經(jīng)濟(jì)，另外臨床應(yīng)用經(jīng)驗較充足。,Company Logo,47,嗎啡 （Morphine),藥理作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜； 鎮(zhèn)咳；惡心嘔吐 呼吸系統(tǒng)作用：呼吸抑制（2受

16、體），對CO2反應(yīng)降低 對心血管的作用：一般無影響，可使BPHR 消化系統(tǒng)：便秘 泌尿系統(tǒng)：尿潴留,Company Logo,48,不良反應(yīng) 眩暈、嘔吐、便秘、排尿困難等 耐藥性和依賴性：長期用藥結(jié)果 過量昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔縮小針尖、血壓下降、體溫下降 呼吸麻痹死亡 （應(yīng)立即注射0.4 mg納絡(luò)酮，直至呼吸改善） 戒斷癥狀突然停藥，內(nèi)源性阿片肽來不及補(bǔ)充 出現(xiàn)一系列生理擾亂,（對于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時、按需、劑量個體化，一般不會造成成癮）,Company Logo,49,臨床應(yīng)用 主要用于鎮(zhèn)痛，特別是對急性疼痛 除急性疼痛外，不作為常規(guī)麻醉前

17、用藥 少用于靜脈或靜吸復(fù)合麻醉的主要用藥（麻醉深度不足、遺忘作用較差、抑制對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)不充分芬太尼代替 可用于術(shù)后及癌性鎮(zhèn)痛，可有不良反應(yīng)及偶有嚴(yán)重呼吸抑制 是治療急性肺水腫的綜合措施之一（降低呼吸中樞對肺部傳入刺激敏感性減弱過度呼吸興奮；擴(kuò)張外周血管減輕心臟負(fù)荷）,Company Logo,50,臨床禁用 支氣管哮喘、上呼吸道梗阻、顱內(nèi)病變或外傷、嚴(yán)重肝功能不全、不明確的急腹癥、待產(chǎn)婦、1歲嬰兒,Company Logo,51,臨床用法 成人口服給藥 ： （1）對于首次用藥和無耐受性病例，常用量為515 mg/次， 1560 mg/日。極量為30 mg/次，100 mg/日 （2）重度癌

18、痛應(yīng)按時、按需口服，逐漸增量，個體化給藥。首次劑量范圍較大，36次/日 肌內(nèi)注射 吸收好，515 mg/次，1540 mg/日。 15 30min起效，45 90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，持續(xù)4hr 靜脈注射 510 mg/次 ，20min產(chǎn)生最大效應(yīng),Company Logo,52,哌替啶 藥理作用 藥理作用與嗎啡相似 效價為嗎啡1/10，肌注125mg嗎啡15mg 持續(xù)鎮(zhèn)痛時間為嗎啡的1/23/4（23小時） 對各種疼痛均有效，對內(nèi)臟痛的效果更為顯著 臨床應(yīng)用 與嗎啡基本相同，但比嗎啡更常作為輔助用藥 也不宜大劑量作為全麻主要用藥（已不用） 不宜長期用于癌性鎮(zhèn)痛（神經(jīng)、腎毒性）,哌替啶,Comp

19、any Logo,53,哌替啶,不良反應(yīng) 治療劑量可引起輕度不良反應(yīng)：眩暈、出汗、惡心、嘔吐, 偶可導(dǎo)致血壓下降和虛脫 大劑量使用（成癮者）：可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 單胺氧化酶抑制藥接受者：可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、抽搐、呼吸抑制、大汗、長時間昏迷，甚至死亡 （單胺氧化酶抑制藥抑制單胺氧化酶5-羥色胺、去甲腎上腺素代謝不能正常進(jìn)行，體內(nèi)積聚；使哌替啶的降解過程受到抑制毒性反應(yīng)）,Company Logo,54,使用方法 口服給藥：鎮(zhèn)痛的常用量50100 mg/次，200400 mg/日；極量150mg/次，600 mg/日 皮下注射：鎮(zhèn)痛的常用量25100 mg/次，100400 mg/日；極量150

20、 mg/次，600 mg/日，兩次用藥間隔不宜少于4小時 肌肉注射：（1）鎮(zhèn)痛的劑量和用法同皮下注射。（2）分娩鎮(zhèn)痛2550 mg/次，每46小時可根據(jù)需要重復(fù)給藥；極量為5075 mg/次。（3）麻醉前給藥為術(shù)前3060分鐘12 mg/kg 靜脈注射：鎮(zhèn)痛不超過0.3 mg/kg/次,哌替啶,Company Logo,55,芬太尼是鎮(zhèn)痛的理想藥物,芬太尼,鎮(zhèn)痛效價高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)； 不同劑量產(chǎn)生不同作用； 起效快； 阿片類藥物的副作用相對少； 與其他藥物配伍靈活； 適合臨床各種鎮(zhèn)痛方法；,Company Logo,56,不同劑量產(chǎn)生不同作用 血藥濃度 4-8ng/ml 用于大手術(shù)麻醉 2-5n

21、g/ml 用于小手術(shù)麻醉 2ng/ml 能恢復(fù)自主呼吸 1-2ng/ml 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛 獨(dú)特的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué) 組織/血分配系數(shù)大-組織攝取和貯存芬太尼快 起效快 與1受體親和力極高-效價為嗎啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍 與2等受體占據(jù)少-副作用產(chǎn)生相應(yīng)減少 有特異的拮抗劑納洛酮,芬太尼,Company Logo,57,藥理作用,1 效價是嗎啡的100-180倍，是哌替啶的550-1000倍； 2 靜脈注射后，立即生效，持續(xù)時間約30min，但反復(fù)注 藥可產(chǎn)生蓄積作用； 3 注藥后20-90min血藥濃度可出現(xiàn)第二次較低的峰值（周 邊組織血漿（脂肪、肌肉、胃壁、肺均可儲