圍手術(shù)期血糖管理.ppt

1、,隨著糖尿病患病率的迅速增加，需外科擇期手術(shù)和急診手術(shù)的糖尿病患者也在不斷增長。約50%的糖尿病患者一生中要接受至少1次外科手術(shù)，而在接受外科手術(shù)治療的老年患者中約有10%合并有糖尿病。 并有糖尿病的外科患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。,糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理正日益受到重視，它是決定糖尿病患者能否安全度過手術(shù)危險期、影響手術(shù)成敗及預后的關(guān)鍵因素。,手術(shù)相關(guān)因素加重糖代謝紊亂,患者術(shù)前的焦慮情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等應激可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分泌增加，加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗。 炎癥因子（如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等）過度釋放，血

2、管加壓素、泌乳素等水平升高，導致糖原分解增多，肝糖輸出增加和糖異生作用增強，從而進一步加重糖代謝紊亂。,正常人體每天約需100125 g外源性葡萄糖作為能量支持。圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導致蛋白質(zhì)、脂肪的迅速動員和分解利用，使患者發(fā)生酮癥酸中毒的危險增加。麻醉造成患者對低血糖反應性降低，以及禁食、術(shù)前對血糖的嚴格控制、胰島素劑量的不適當調(diào)整等因素均可導致糖尿病患者低血糖發(fā)生率增加。,糖尿病增加手術(shù)風險,合并糖尿病使得外科手術(shù)的危險性顯著增加，且病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風險均明顯高于非糖尿患

3、者群。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。 糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，以及感染和傷口愈合延遲，從而影響了預后。,重視術(shù)前評估 降低手術(shù)風險,全面評價糖代謝水平與未接受正規(guī)胰島素治療、血糖未控制或控制不佳相關(guān)，伴有未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏診、漏治將使患者的手術(shù)風險大大增加，甚至危及生命。因此，所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評估均應包括糖代謝水平的檢測。,充分評估糖尿病患者手術(shù)風險對糖尿病患者的手術(shù)治療應以安全、簡單為基本原則，術(shù)前對患者

4、接受手術(shù)和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)?；颊吣挲g65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術(shù)時間90 min、全身麻醉等均是糖尿病患者發(fā)生手術(shù)風險的重要危險因素。,合并的上述危險因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風險和死亡率越高。,圍手術(shù)期分層分階段血糖管理,術(shù)前血糖管理擇期手術(shù)的糖尿病患者空腹血糖控制在710 mmol/L； 急診手術(shù)時患者的隨機血糖應低于14 mmol/L；眼科手術(shù)對患者的血糖要求更加嚴格，建議控制在5.86.7 mmol/L。如果患者術(shù)前空腹血糖10 mmol/L，

5、或隨機血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術(shù)。合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁忌手術(shù)。,血糖控制良好,對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，如接受小型手術(shù)（手術(shù)時間1 h，局部麻醉，無需禁食），可維持原治療方案不變，僅在術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測血糖。 如需接受大、中型手術(shù)（手術(shù)時間1 h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食），應在術(shù)前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；或于手術(shù)當日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素或胰島素類似物進行術(shù)前血糖準備；原來應用胰島素治療的糖尿病患者應于手術(shù)當日將餐前胰島素

6、用量減少1/31/2。,需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發(fā)低血糖反應外，還可能增加手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生率；雙胍類藥物也應及時停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風險。,控制欠佳,對于、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，均需于術(shù)前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2 h及睡前血糖水平調(diào)整胰島素劑量。禁食期間停止應用餐前胰島素。,急診手術(shù)者,對這類糖尿病患者，應同時檢測血糖和酮體水平。如患者隨機血糖14 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平

7、（1次/h），保持血糖以每小時46 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至理想范圍。如合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術(shù)。,術(shù)中血糖管理,小型手術(shù)術(shù)程較短，不影響患者正常進食和術(shù)前降糖方案，一般無需特殊處理，術(shù)中盡量避免靜脈輸注葡萄糖。必要時可按每24 g葡萄糖加入1單位胰島素,即（24）：1的比例給予胰島素進行中和。,大中型手術(shù)術(shù)中常規(guī)應補充葡萄糖，以510 g/h的速度輸注以防止脂肪分解，同時按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在710 mmol/L。 持續(xù)靜脈滴注胰島素具有安全、穩(wěn)定、易于調(diào)節(jié)劑

8、量等優(yōu)點。目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續(xù)靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續(xù)輸入；另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。,術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為24 mg/kg/min，兒童為5 mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為(24）:1。開始應每小時監(jiān)測1次血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的輸入速度，待血糖穩(wěn)定后可改為，每2 h監(jiān)測一次。,謹防低血糖麻醉可使患者對低血糖的反應性降低，而低血糖反應可造成嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導致休克、昏迷，甚至危及患者生命。因此，在嚴格控制高血糖的同時，也應警惕和避免低血糖

9、的發(fā)生。特別是對于全身麻醉的患者，應每0.51 h監(jiān)測一次血糖，使術(shù)中患者血糖不低于6.5 mmol/L。,術(shù)后血糖管理,術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，同時術(shù)后的常規(guī)禁食和較不穩(wěn)定的血糖水平也都直接影響著患者的營養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復情況，因此，加強圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在2030 kcal/kg。小型手術(shù)對于接受小型手術(shù)、術(shù)后可常規(guī)進食的患者，可沿用術(shù)前降糖方案，通過調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類，將空腹血糖控制在67 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L，必要時可加用胰島素達到血糖控制目標。,大中型手術(shù)由于術(shù)后易發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷

10、。因此，需持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150 g，以保障中樞神經(jīng)細胞、紅細胞等僅依賴葡萄糖供能組織的能量供給。 術(shù)后常規(guī)每34 h監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在710 mmol/L。同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。,待患者恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。,糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對復雜，在要求嚴格控制血糖的同時，還需要進行

11、完整的術(shù)前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術(shù)順利進行、患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期的重要保證。,當今四大類降糖藥物 促進胰島素分泌的藥物： 磺脲類藥物、格列奈類藥物、 GLP-1類物 抑制肝葡萄糖生成的藥物：雙胍類藥物 延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑 增強胰島素作用的藥物：TZD,口服降糖藥包括以下幾大類：,一、促胰島素分泌劑：主要刺激胰島素的分泌，可分為磺脲類和格列奈類。 磺脲類：具有中等降糖作用，主要通過刺激胰島素的分泌來降糖。按其發(fā)明的前后可分為三代，第一代有甲磺丁脲（D860）和氯磺丙脲，后者降糖作用可持續(xù)3660小時，為降糖藥中

12、作用最長者，易引起低血糖，臨床現(xiàn)已棄用。而甲磺丁脲作用溫和、價廉，一直沿用至今。,第二代磺脲類降糖藥作用比第一代強，降糖效果受其他藥物影響和干擾少，副作用輕且少，按降糖作用由強到弱依次為格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列波脲、格列吡嗪（秦蘇、美吡達、迪沙、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）類。,格列苯脲作用強而持久，屬長效藥，降糖作用強，但易出現(xiàn)低血糖，尤其是老年人；格列吡嗪屬短效藥物，降糖作用也較強，對降低餐后高血糖效果好；格列齊特屬中長效藥，降糖作用溫和，降糖效果亦較好，適合老年人；格列喹酮屬短效藥，作用也最弱，是唯一不主要經(jīng)腎臟排泄的磺脲類藥物，為糖尿病腎病的首選藥物。,第三代指新推

13、出的格列美脲，既促進胰島素分泌又能增加胰島素敏感性，屬長效藥，每天一次，降糖作用強，較少發(fā)生低血糖，是一種較好的降糖藥。 為使全天保持穩(wěn)定的血藥濃度，有效控制血糖，減少低血糖發(fā)生，現(xiàn)已有磺脲類品種的緩（控）釋劑型面世，如瑞易寧、達美康緩釋片等。磺脲類主要作用于單用飲食控制無效而胰島功能尚存的輕、中度2型糖尿病患者。但長期應用可促進細胞衰竭。,格列奈類：作用機制與磺脲類相似，其有“快進、快效、快出”的作用特點，有效模擬胰島素生理分泌，對細胞有保護作用，克服了磺脲類的缺點。較少發(fā)生低血糖，因其92經(jīng)肝膽代謝，更適合老年和糖尿病腎病患者。如瑞格列奈（諾和龍）在新診斷的糖尿病人或HA1c 8%時，每餐

14、1-2mg。那格列奈起效比諾和龍快，持續(xù)2小時，每次60-120mg，餐前即時服用。,二、胰島素增敏劑： 這類藥不增加胰島素的分泌，而是通過加強胰島素的作用而發(fā)揮治療作用，直擊2型糖尿病的胰島素抵抗，保護細胞功能，不會發(fā)生低血糖，主要是噻唑烷二酮類，如羅格列酮（文迪雅）和吡格列酮。,三、雙胍類： 主要有二甲雙胍（格華止、美迪康）和苯乙雙胍（降糖靈），不刺激胰島素分泌，主要是增加外周組織對葡萄糖的利用和對胰島素敏感性，因此也有人將它歸類到胰島素增敏劑，可改善胰島素抵抗，保護細胞，同時有降體重、降血脂作用，現(xiàn)已成為2型糖尿病患者最常用的藥物，不會發(fā)生低血糖，可使胰島素敏感性增加20%30%。,四、

15、葡萄糖苷酶抑制劑：通過延緩糖吸收而起到降糖作用，具有降低餐后高血糖的作用。因不增加胰島素分泌，故不易發(fā)生低血糖。降糖作用較弱，主要配合其他藥物治療，使血糖趨于平穩(wěn)。單用于輕癥經(jīng)飲食控制而餐后血糖仍高者。阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。此類藥部分經(jīng)腎臟排泄，故肌酐大于2mgdl時應避免應用。,不同降糖藥服藥時間有講究,由于不同降糖藥作用機制不同，服藥方法和時間也各有不同。有些藥需餐前服，有些藥需餐后服，也有少數(shù)需餐中服；有些藥物只需一天一次，有些需要一天兩次或三次服用。有些患者常需服用兩種以上藥物，常感無所適從，容易混亂。,一、需餐前服用藥物 1.早餐前一次服用藥物：各種緩（控）釋劑如瑞易寧、

16、達美康緩釋片、二甲雙胍緩釋片、秦蘇等可一天口服一次，長效類藥如格列美脲（亞莫利）及胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮等），一般在早餐前1530分鐘服用。 2.需三餐前服用的藥物：磺脲類中短效制劑，如格列吡嗪、格列喹酮等，因作用時間較短，需三餐前服用。格列奈類藥一般為短效類，也需三餐前服用或進餐前即刻服用。 3.只需早晚餐前服用的藥物：中長效磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特，只需早晚餐前服用，不需一天三次。,二、需餐后服用的藥物： 一般口服降糖藥多數(shù)在餐前服用，只有二甲雙胍這類藥物，因為明顯的胃腸道反應，可能引起惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，為減輕胃腸道反應，一般在餐后服用?，F(xiàn)有一些和二甲雙胍制成的復合

17、制劑也有可能在餐后服用。,三、餐中服用的藥物： 這類藥物比較特殊，主要為葡萄糖苷酶抑制劑中的阿卡波糖和伏格列波糖，因它們需與飯中的碳水化合物競爭腸道中的葡萄糖苷酶才能發(fā)揮作用，故一般主張在吃第一口飯時將藥片一起咀嚼后吞下，這樣才能發(fā)揮最大效果，否則餐前或餐后服用都會減弱藥物的療效。,胰島素結(jié)構(gòu),胰島素是由51個氨基酸組成的雙鏈多肽激素 分子量為5734道爾頓 A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸 酸性，等電點為5.3 不同物種的胰島素，氨基酸組成不同,胰島素分泌和代謝,基礎分泌：24 單位/天 餐后分泌：2426 單位/天 低血糖時 (血糖30mg/dl ):停止分泌 內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50

18、%-60%在肝臟代謝; 門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘 C肽 :5%在肝臟代謝; C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍,胰島素使用適應證,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴重疾病(如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,2型糖尿病何時要用胰島素,1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。 2）有嚴重慢性并發(fā)癥。 3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。 4）肝、腎功能不全。 5）妊娠期及哺乳期；

19、 6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。 7）經(jīng)飲食、運動、口服藥物治療后血糖仍不能達標者。 8）顯著消瘦的病人。 9）空服血糖高于13.9mmol/L時。,胰島素的初始劑量：,根據(jù)尿糖的多少選擇：一般來說哪一次尿糖為幾個加號，就應該按每個加號23個單位在上一頓飯前打適量的胰島素。比如說午餐前尿糖為三個加號，開始時就可以在早飯前打610個單位的胰島素。如果空腹尿糖三個加號，則應在前一天晚餐前或者睡前打610個單位的胰島素；,2、按空腹血糖估算： 每日胰島素用量（）=空腹血糖（mg/dl）-100 x10 x體重(公斤)x0.610002 100為血糖正常值； x 10換算每升體液中高于正常血糖量； x

20、 0.6是全身體液量為60%； 1000是將血糖mg換算為克； 2是2克血糖使用1胰島素。 為避免低血糖，實際用其1/2-1/3量。,按每片磺脲類降糖藥合5個單位胰島素來計算：如早飯前吃兩片優(yōu)降糖，可以改為10個單位胰島素,4.一日胰島素總量=血糖（mmol/l）x1.8或血糖（mg/dl）除以18,根據(jù)經(jīng)驗決定胰島素的用量：可根據(jù)血糖的高低決定在三餐前打8、4、6或者10、6、8個單位的胰島素作為胰島素的初始劑量，這是一個比較簡單可又實用的方法。按上述幾種方法選擇劑量注射胰島素數(shù)天后，再根據(jù)血糖控制的水平進一步加以調(diào)整。,1型糖尿病 1型糖尿病患者所需胰島素劑量平均為0.70.8U/(kg/

21、d)，青春期所需劑量可以增至1.21.4U/(kg/d)，青春期過后又減至青春期前水平。由于個體差異較大，初始劑量可以按0.40.5U/(kg/d)給予，治療23天后根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果再作調(diào)整。,2型糖尿病 2型糖尿病患者由于存在不同程度的內(nèi)源性胰島素分泌和不同程度的胰島素抵抗，所需胰島素劑量的個體差異更大，很難給出一個平均劑量值。治療均需從小劑量開始，逐步增加。 若空腹血糖11.116.7mmol/L(200300mg/d1)，餐后血糖16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰島素劑量可給2030U，分3次于餐前皮下注射。,對于60歲以上及有明顯心臟病及腎病的糖尿病者，如沒有酮癥酸中毒，

22、胰島素初始劑量以偏小為好，以免發(fā)生低血糖。一般可以8、4、6U分別干早、中、晚餐前1520分鐘皮下注射。以后根據(jù)血，尿糖逐漸調(diào)整胰島素劑量，使血、尿糖逐步趨向正常。,根據(jù)血糖調(diào)整：糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量，詳見下表：,血糖值(mmol/l) mg/dl 餐前胰島素增量 其它處理 2.8 50 減少2-3立即進餐 2.8-3.9 50-70減少1-2 3.9-7.2 70-130 原劑量 7.2-8.3 130-150 加1 8.3-11.1 150-200 加2 11.1-13.9 200-250 加3 13.9-16.6 25

23、0-300 加4-6 16.6-19.4 300-350 加8-10 餐前活動量增加減1-2或加餐（加餐前活動量減少 加1-2）,胰島素補充治療,補充治療的適應證 補充治療的方法,在T2DM中使用睡前NPH的理論依據(jù),能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10 pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7 am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷,胰島素補充治療的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),胰島素補充治療,口服抗糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素 一般睡前NPH FPG控制滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善 為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH 聯(lián)合口服抗糖藥 每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療 先停用口服藥改為INS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑,替代治療方案（1