ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南2013解讀.ppt

1、臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013),與麻醉科用藥存在諸多差別,時(shí)間長 深度 內(nèi)環(huán)境及器官功能,2,3,4,不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果,休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹 應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS,5,ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者

2、的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,2013指南,疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛和鎮(zhèn)

3、痛,不再推薦采用NRS評(píng)估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,不再推薦采用NRS評(píng)估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛,疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,10,11,12,較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈應(yīng)用(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,治療神

4、經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,阿片類新研究結(jié)果,阿片類物藥可能通過改變免疫反應(yīng)致使感染的風(fēng)險(xiǎn)增大 Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152. Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensi

5、ve care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44. Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238. Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive

6、care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.,17,阿片類新研究結(jié)果,可抑制有絲分裂原刺激T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞( NK) 的細(xì)胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞的遷移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 產(chǎn)生 Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the r

7、ole(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-351,18,阿片類新研究結(jié)果,銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時(shí)釋放的阿片類物質(zhì)，使其自身毒力增強(qiáng) Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-35,19,阿片類新研究結(jié)果,可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失正常

8、的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂 Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.,20,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低

9、氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。,23,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化

10、的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。,25,鎮(zhèn)靜與腦保護(hù),避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓 降低腦氧代謝率（CMRO2）、顱內(nèi)壓 抗脂質(zhì)過氧化作用 通過-氨基丁酸受體（GABA），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑 抑制鈣超載 抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡,26,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,29,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令

11、3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng) 1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,肌肉活動(dòng)評(píng)分法 MAAS自SAS演化而來，通過7項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性,Ramsay評(píng)分,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,二、躁動(dòng)

12、與鎮(zhèn)靜,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒,三、譫妄,譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。,三、譫妄,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。 成年ICU患

13、者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。,三、譫妄,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，MAAS= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，GCS=Glasgow 昏迷評(píng)分。,三、譫妄,對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,43,三、譫妄,三、譫妄,四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同

14、時(shí)保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復(fù)使用無藥物的蓄積 給藥方便 價(jià)格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,51,常用藥物比較,52,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,咪達(dá)唑侖（10 m

15、g/支）注射泵配置 咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。 泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。 咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。 咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚 最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用

16、時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制 用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。 經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.

17、h,Bray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 這一概念，指長期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征,57,右美托咪定,高選擇性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性,無呼吸抑制 抗交感,激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 激動(dòng)脊髓及外周的

18、2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求 負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min,右美托咪定,規(guī)格：200微克/2ml,卡馬西平,60,主治用途 1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作 2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰

19、抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用 4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒斷綜合征 一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑,卡馬西平,61,成人常用量 口服 抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過1.2g。 鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g。抗利尿，單用時(shí)一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服

20、0.20.4g，分34次服用。 抗躁狂或抗精神病，開始時(shí)每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。 基礎(chǔ)治療: 患者的體位、姿勢(shì)的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音 減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）

21、建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式： 以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠 間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人,合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,一 方案設(shè)計(jì)和實(shí)施 二 監(jiān)測(cè)和調(diào)整 三 每日喚醒 四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離,64,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo),鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ),有痛嗎？ 疼痛程度？ 2 3輕度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛 鎮(zhèn)痛目標(biāo) NVPS 0 2，CPOT 0 1,需要鎮(zhèn)靜嗎？,鎮(zhèn)靜目標(biāo) RAMSAY 3 4 RASS