胎盤早剝(最新版)PPT

1、1,胎盤早剝的診斷與治療,三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廖鵬飛,2,本次講課目的與重點要求： 1 了解本病的常見病因及發(fā)病機理 2 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理原則 3 熟悉本病對母兒的危害及掌握針對性處理的基本原則,3,定 義：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。 胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進展快，如果處理不及時，可危及母兒生命。,4,常見病因,1. 血管病變 a.重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。機制為子宮底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死而破裂出血，在底蛻膜層和胎盤之間形成血腫。 b.

2、晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間取仰臥位，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，子宮胎盤血管破裂而發(fā)生胎盤剝離。,5,2. 機械性因素 外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短（30cm）或臍帶纏繞牽拉胎盤，均可引起胎盤早剝。 3. 宮腔壓力驟減 多胎分娩時前一胎娩出過快、羊水過多破膜時羊水流出過快 等，使子宮腔內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。,4.其他因素（第九版更新）：高齡多產(chǎn)、既往胎盤早剝病史、吸煙、吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等。,6,7,病理變化及類型,胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。 胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝

3、離 3種。（第九版剔除混合性剝離的分類，將其歸類于顯性剝離。）,8,顯性剝離（外出血）： 若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。,9,隱性剝離（內(nèi)出血）： 若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。,10,混合性剝離（第九版剔除混合性剝離的分類） ： 由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入

4、羊水中成為血性羊水。,11,12,13,14,子宮胎盤卒中 胎盤早剝尤其是隱性剝離時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。 有時血液可進一步滲入闊韌帶、輸卵管系膜或經(jīng)輸卵管流入腹腔。,15,嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機制分以下2步。 1.胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，在肺、腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，即高凝期； 2.早剝持續(xù)時間越長，DIC繼續(xù)發(fā)展可

5、激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進，即纖溶亢進期。 最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。,16,臨床表現(xiàn)及分級,目前第九版則已采用Page分級標(biāo)準(zhǔn)，分為0級、I級、II級、III級。世界婦產(chǎn)科界還有采用謝爾（Sher 1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度。（在我國還有少部分地區(qū)則以輕、重兩型分類，輕型相當(dāng)于謝爾I度，重型相當(dāng)于謝爾II、III度，目前多以棄用。）,胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn),17,出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積常超過50% ；接近30%的胎盤早剝會出現(xiàn)凝血功能障礙，需警惕！,謝爾（Sher 19

6、85）分類法,I度：以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或輕微腹痛。 查體特征不明顯，子宮無壓痛或剝離處輕微壓痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心音多正常，?？慨a(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡才得以確診。,18,謝爾（Sher 1985）分類法,II度：以隱形出血為主，亦可為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤面積的1/3，多見于子癇前期、慢性高血壓等有血管病變的孕婦。 主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，常無陰道流血或流血不多，貧血程度與流血量不成正比。 腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫腫大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，

7、壓痛，以胎盤剝離面為著，但子宮后壁胎盤時壓痛可不明顯。胎位可捫及，胎兒多存活，,19,謝爾（Sher 1985）分類法,III度：胎盤剝離面一般超過1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重，出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象，且休克嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。 腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位捫及不清，胎心消失。,20,21,輔 助 檢 查,1B超檢查 ：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能排除胎盤早剝。主要表現(xiàn)為： (1)胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)或較大范圍的異常血流信號；(2)胎盤增厚；(3)若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。 2實驗室檢查 ：主要了解貧血程度與凝

8、血功能。主要行以下檢查：a、DIC篩選試驗，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量等；b、纖溶確診試驗，如凝血酶時間等；c、情況緊急時，可急查血常規(guī)（急送檢驗科后15分鐘出結(jié)果）了解血小板計數(shù)等，并做全血凝塊試驗（取肘靜脈2ml放干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的凝血塊提示凝血功能障礙）粗略估計凝血功能及血纖維蛋白原含量。,輔 助 檢 查,胎心監(jiān)護：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，對隱性胎盤早剝或不典型胎盤早剝的診斷有重要的參考價值。 胎心監(jiān)護主要表現(xiàn)為：基線變異減小或消失、正弦波形、變異減速、晚期減速、胎心率減緩、NST無反應(yīng)型、OCT/CST試驗陽性、宮縮曲線提示宮縮過強

9、，如持續(xù)時間2分鐘等，均應(yīng)警惕胎盤早剝發(fā)生的可能。,22,23,診斷與鑒別診斷（第九版）,依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測等檢查綜合分析不難確診。 0-I級胎盤早剝的癥狀不明顯，主要首發(fā)癥狀為陰道流血，產(chǎn)前診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確率不高，主要與前置胎盤相鑒別，借助B超可排除。 II級胎盤早剝的癥狀常常不典型，常易誤診或延誤診治，通過借助癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測及實驗室檢查等綜合分析可提高準(zhǔn)確率，常于先兆子宮破裂相鑒別。 III級胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，但應(yīng)借助實驗室檢查、綜合判斷及早判斷其嚴(yán)重程度，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，盡早終止妊娠。主要與先兆子宮破裂相鑒別

10、（詳見下表）。,24,II、III級胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別 II、III級胎盤早剝 先兆子宮破裂 、 誘因 常有妊高征史 梗阻性分娩及子宮瘢痕史 腹痛 發(fā)病急，劇烈 強烈宮縮，陣發(fā)性腹痛 出血 隱性出血或陣發(fā)性出血， 少量明道出血，出現(xiàn)血 貧血程度與外出血量 尿，也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血 不成正比 、 子宮 硬如板狀，有壓痛，較孕 子宮下段有壓痛，出 周大，宮底繼續(xù)升高 現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán) 、 胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡 多有窘迫 、 胎盤 胎盤母體面有凝血塊及壓跡 無特殊變化 、 化驗 血紅蛋白進行性降低 無特殊變化 、 B 超 胎盤增厚、胎盤后血腫 無特殊變化 、 胎監(jiān) II、III類胎監(jiān)、宮縮時常2

11、 II、III類胎監(jiān)、宮縮時常 分鐘 無明顯改變 、,25,常 見并 發(fā) 癥,1胎死宮內(nèi)； 2彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 3失血性休克； 4急性腎功能衰竭； 5. 羊水栓塞（第九版新增）：胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進入母體循環(huán)，出發(fā)羊水栓塞。,26,預(yù) 防,（1）加強產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強孕婦管理。 （2）妊娠晚期避免長時間仰臥位與外傷。 （3）不能強行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。 （4）分娩時避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。 （5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時避開胎盤。,27,處 理,1糾正休克 對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜

12、脈通路，補充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液量。 2. 檢測胎兒宮內(nèi)情況 連續(xù)檢測胎心及判斷胎兒宮內(nèi)情況。對于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。,處 理,3及時終止妊娠 胎盤早剝危及母兒生命，時間越長，病情越重，因此一旦確診II、III級胎盤早剝，必須及時終止妊娠。 根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)窘迫狀況、產(chǎn)程進展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。,28,29,（l） 陰道分娩：,適用于0-I級患者，以顯性出血為主，宮口已擴張，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。 人工破膜，使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫

13、胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜滴縮宮素縮短第二產(chǎn)長。 分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理，必要時改行剖宮產(chǎn)。,對孕20-不足35周合并I級胎盤早剝的患者，盡可能保守治療延長孕周，孕35周前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進胎肺成熟。注意密切監(jiān)測胎盤早剝情況，一旦出現(xiàn)明顯陰道流血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒宮內(nèi)窘迫是應(yīng)立即終止妊娠。,30,31,（2）剖宮產(chǎn)：,I級胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； II級胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者； III級胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 破膜后產(chǎn)程無進展

14、者。 產(chǎn)婦病情急劇加重，危急生命時，無論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。,32,剖宮產(chǎn)中注意事項： A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血； B:若發(fā)生子宮胎盤卒中，可邊按摩子宮，邊用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮轉(zhuǎn)佳，出血量減少； C:若屬不能控制的嚴(yán)重出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)快速輸血、凝血因子，同時果斷行子宮切除術(shù)。,33,3并發(fā)癥處理,（1）產(chǎn)后出血： 胎兒娩出后應(yīng)立即予以持續(xù)按摩子宮，同時給縮宮素、米索前列醇、麥角新堿等，促進胎盤剝離。 注意預(yù)防DIC的形成，若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗同時按凝血功能障礙處理。 另可采取子宮壓迫止血、動脈結(jié)扎、動脈栓塞、子宮切除等手段控制止血。,（2）凝血功能障礙： 在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上，同時糾正凝血機制障礙，采用以下方法： a.抗凝治療：如肝素等（第九版已刪除）。 b.補充血容量及凝血因子：及時、足量同等比例的紅細(xì)胞懸液、血漿和血小板等，也可酌情輸入冷沉淀，補充