子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病.ppt

1、子宮內(nèi)膜異位癥 （Endometriosis, EM） 1、具有生長(zhǎng)功能 2、子宮內(nèi)膜組織 3、出現(xiàn)在子宮體以外部位 子宮內(nèi)膜組織（腺體、間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及及子宮肌層以外的部位生長(zhǎng)、浸溶、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不育等。 子宮腺肌病 (Adenomyosis) 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì) 侵入子宮肌層達(dá)高倍視野以上（子宮內(nèi)膜無(wú)粘膜下層，正常情況下基層肌層內(nèi)即可有少許內(nèi)膜組織），稱子宮腺肌癥。,子宮內(nèi)膜異位癥 （Endometriosis, EM） 1、生育年齡女性中，約5-15 2、不孕患者中，2535 3、生育年齡婦女，2545歲 與卵巢的周期性變化相關(guān) ，與遺傳有關(guān)，可能為多因

2、素遺傳,異位子宮內(nèi)膜 可 出現(xiàn)在身體 不同部位,良性病變 惡性行為,2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）,特點(diǎn)： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力 1子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō) 經(jīng)血逆流輸卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生長(zhǎng)和蔓延盆腔 先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄 剖宮取胎術(shù)后腹壁切口 分娩后會(huì)陰切口出現(xiàn),經(jīng)血倒流理論,2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）,2淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō) 盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織 盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織 如肺、手或大腿的皮膚和肌肉,靜脈及淋巴播散,2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）,2體腔上皮化生學(xué)說(shuō) Meyer提出：體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持

3、續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織 。 無(wú)充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù) 3.誘導(dǎo)學(xué)說(shuō),2、發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）,4 遺傳因素，免疫因素與炎癥 內(nèi)異癥患者一級(jí)親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)家族史者的7倍 內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宮內(nèi)膜細(xì)胞能力低下的結(jié)果,3、病理（PATHOLOGY）,基本病理變化 異位內(nèi)膜卵巢激素的變化周期性出血 周圍纖維組織增生和粘連形成， 病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡， 大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，,3、病理（PATHOLOGY）,巨檢 1、卵巢 最多見，約80患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50。卵巢子宮內(nèi)膜異位

4、囊腫卵巢巧克力囊腫(Chocolate Cyst)。 與周圍器官或組織緊密粘連臨床特征之一,與周圍組織或器官緊密粘連,3、病理（PATHOLOGY）,巨檢 2、宮骶韌帶、Douglas陷凹和子宮后壁下段是好發(fā)部位 早期: 紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié) 晚期: Douglas陷凹變淺， 甚至完全消失,3、病理（PATHOLOGY）,巨檢 3、宮頸：較少。位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫（Naboth Cyst）。 深部病灶 在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔 。,3、病理（PATHOLOGY）,巨檢 4、輸卵管：可在其管壁漿膜

5、層見到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸卵管粘連，甚至扭曲，但管腔多通暢。 腹膜：通過(guò)腹腔鏡，典型的色素沉著外，早期有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連。,3、病理（PATHOLOGY）,鏡下檢查 1、病灶中子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。 2、少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。 3、發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù),5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）,癥狀（SYMPTOM） 常見： 痛經(jīng) 慢性盆腔痛 性交痛 月經(jīng)異常 不孕 1、痛經(jīng)和慢性盆腔痛 A、繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀 ，隨局部病變的進(jìn)展而漸進(jìn)性加重。 B、多位于下腹深部和腰骶部，盆腔中部

6、為多 ，部分患者伴有直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為稀便、大便次數(shù)增加。 C、月經(jīng)開始出現(xiàn)，持續(xù)整個(gè)月經(jīng)期 D、程度與病灶大小不一定成正比，粘連嚴(yán)重，卵巢異位囊腫患者可能并無(wú)疼痛，而有時(shí)盆腔內(nèi)小的病灶（子宮骶骨韌帶部位的叫小結(jié)節(jié)）可引起難以忍受的疼痛。少數(shù)患者長(zhǎng)期下腹痛，形成慢性盆腔痛，至經(jīng)期加劇。,5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）,癥狀（SYMPTOM） 2、月經(jīng)異常 A、 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或經(jīng)前點(diǎn)滴出血 B、可能與病灶破壞卵巢組織，影響卵巢功能有關(guān)。 C、部分患者可能與同時(shí)合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān),5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）,癥狀（SYMPTOM） 3、不孕（IN

7、FERTILITY） 內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)50 A、盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱 B、盆腔內(nèi)微環(huán)境的改變 C、卵巢功能異常，黃體形成不良，未破卵泡黃素化綜合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) D、免疫功能異常 E、自然流產(chǎn)率增加,附：不孕機(jī)理,5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）,癥狀（SYMPTOM） 4、性交痛 約30%患者可出現(xiàn)，多見于直腸子宮陷凹有病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來(lái)潮前性交疼痛更為明顯。 5、其他特殊癥狀 腸道內(nèi)異癥：腹痛腹瀉或便秘；膀胱：尿痛和尿頻 ；異位病灶侵犯和壓迫輸尿管時(shí)

8、側(cè)腰痛和血尿 較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破裂時(shí)，可以起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹、疼痛多發(fā)生月經(jīng)期前后或經(jīng)期。,5、臨床表現(xiàn)（REPRESENTATION）,體征 （SIGN） A、子宮多后傾固定 B、觸痛性結(jié)節(jié) 多位于直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位 C、一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可觸及囊實(shí)性包塊、活動(dòng)度差，往往有輕壓痛。 D、若累積陰道直腸隔，可在陰道后穹窿捫及隆起的小結(jié)節(jié)或包塊，甚至看到局部隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)。腹壁或會(huì)陰瘢痕子宮內(nèi)膜異位病灶可在切口附近觸及結(jié)節(jié)狀腫塊。,6、診斷（DIAGNOSIS）,育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史 觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活

9、動(dòng)的囊性包塊 B型超聲檢查 可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小、形狀和囊內(nèi)容物及與周圍臟器，特別是與子宮的關(guān)系。囊內(nèi)可見點(diǎn)狀細(xì)小絮狀光點(diǎn)。 CA125值測(cè)定 研究發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)異癥患者正常，晚期患者可升高，還與患者月經(jīng)周期有關(guān)，月經(jīng)周期1-3天升高明顯。臨床上常用來(lái)監(jiān)測(cè)殘留子宮內(nèi)膜異位病灶的活性，早期診斷有無(wú)復(fù)發(fā)，監(jiān)測(cè)內(nèi)異癥病情轉(zhuǎn)歸。 腹腔鏡檢查 是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷子宮內(nèi)膜異位癥的”金標(biāo)準(zhǔn)“（最佳方法）。,早期內(nèi)膜異位病灶,早期 內(nèi)膜 異位 病灶,闌尾內(nèi)膜異位病灶,橫膈異位病灶,7、鑒別診斷(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS),卵巢惡性腫瘤：一般情況差，發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持

10、續(xù)性。常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多 盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期。 子宮腺肌病,8、預(yù)防 （PREVENTION）,防止經(jīng)血逆流 避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位 藥物避孕,9、治療（TREATMENT）,治療原則 A、期待療法 癥狀輕微者 B、藥物治療 有生育要求的輕度患者年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者 。 C、手術(shù)治療 有生育要求病變較重者保守手術(shù)，無(wú)生育要求患者半保守手術(shù)或根治性手術(shù) 。,一、期待療法 適用于病變輕微、無(wú)癥狀或癥狀輕微患者 每數(shù)月隨訪一次 對(duì)癥治療 腹腔鏡檢查下行輸卵管美藍(lán)液通液試驗(yàn),二、藥物治療 1、短效避孕藥 適用

11、于有痛經(jīng)癥狀，但暫無(wú)生育要求的輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者 假孕療法 2、高效孕激素 抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng),二、藥物治療 3、達(dá)那唑(danazo1) 亦稱假絕經(jīng)療法(Pseudomenopause therapy)有肝功能損害者不宜服用 4、孕三烯酮(gestrinone) 5、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 暫時(shí)性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性卵巢切除”。,三、手術(shù)治療 1、保留生育功能手術(shù) 腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行去除或破壞肉眼所能見到的異位內(nèi)膜病灶，分離粘連，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，保留子宮和雙側(cè)或一側(cè)附件。適應(yīng)于年輕患者或有生育要求的患者。 2、保留卵巢功能手術(shù) 去除盆腔內(nèi)病灶，切除子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢的手術(shù)，又稱為半根治手術(shù) 適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。 3、根治性手術(shù) 包括去勢(shì)手術(shù)及全子宮雙附件切除術(shù)。1.去勢(shì)手術(shù)：切除雙側(cè)附件及=而保留子宮的手術(shù)，雙側(cè)卵巢切除后，無(wú)激素作用，異位內(nèi)膜病灶自行萎縮退化消失。適用于近絕經(jīng)期的癥狀明顯而子宮和宮頸正常的患者。 2.全子宮雙附件及子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，適用于重癥患者，特別是盆腔粘連嚴(yán)重，年齡在45歲以上患者。,四、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療 1、先用藥物治療2-3個(gè)月，使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)操作。 2、術(shù)后亦可藥物治療23個(gè)