糖尿病腎病的診斷和治療PPT參考幻燈片

1、糖尿病腎病的診斷和治療(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy),北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,1,定義,多有糖尿病病史 屬糖尿病微血管并發(fā)癥 常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等微血管病變基本平行存在 與糖尿病病程相關(guān)，但約8%的患者在診斷糖尿病時(shí)就有DN,2,流行病學(xué),3,隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷提高，糖尿病腎病越來(lái)越成為終末期腎病的主要原因。,4,糖尿病 50%,高血壓 27%,腎小球腎炎13%,其他 10%,需要透析治療的原發(fā)疾病比例,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual

2、 Data Report.,5,需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國(guó),糖尿病腎病: 34.39% 高血壓腎病: 24.51% 慢性腎炎: 24.5% 多囊腎: 4.34%,中國(guó)慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70,6,糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,血糖控制不良 糖尿病病程 高蛋白攝入 尿白蛋白增加 高血壓 高血壓的家族史 心血管疾病的家族史 血脂異常 基因,7,8,血壓和HbA1c 對(duì)糖尿病腎病 腎小球?yàn)V過(guò)率下降的影響,9,脂代謝紊亂腎損害,內(nèi)皮功能紊亂 增加炎癥反應(yīng) 纖溶活性減弱 細(xì)胞因子活性增加,10,11,12,早期腎小球肥大(早期腎臟體積增加20%-40%) 基底膜增厚和系膜內(nèi)玻璃樣物質(zhì)增生聚積

3、 腎小球硬化結(jié)節(jié)性硬化（特征性改變）及彌漫性硬化 腎小球滲出性損害及腎間質(zhì)纖維化 腎小管- 間質(zhì)損害 腎臟血管損害,病理學(xué)表現(xiàn),13,PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24Wks,A,B,C,14,Electron microgragh of glomerulus the width of GBM,A,B,C,15,Electron microgragh of glomerulus masangial matrix,A,B,C,16,17,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。 指向死亡的

4、箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程,18,正常、微量大量白蛋白尿的界限,19,DN 分期,1期 腎小球 高濾過(guò)期 2期 一過(guò)性白蛋白尿期 3期 微量 白蛋白尿期 （早期腎?。?4期 臨床糖尿病 腎病期 5期 終末期 腎衰（ERSD),20,DN分期（Mogensen 1986）,分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改變 （ml/分） （g/分） （mmHg ） 1期 腎小球 約150 N N 腎小球肥大，球內(nèi)壓 高濾過(guò)期 GBM、系膜基質(zhì)正常 2期 正常 N 或 20 N 或輕度 GBM開始增厚 白蛋白尿期 運(yùn)動(dòng)時(shí) 系膜基質(zhì)開始 3期 微量 1

5、30160 20 200 GBM與系膜基質(zhì)明顯 白蛋白尿期 出現(xiàn)腎小球閉鎖 4期 臨床糖尿病 早130 70 200或 明顯 GBM與系膜基質(zhì) 腎病期 后70 0.5/24h 進(jìn)一步 5期 終末期 10 200或 明顯 腎小球閉鎖進(jìn)行性增加 腎衰 0.5/24h 腎小球廣泛閉鎖,21,DN的篩查,下述患者需每年進(jìn)行微量白蛋白尿篩查: -1型糖尿病患者, 病程5年 -所有確診的2型糖尿病患者 分類 24小時(shí)尿白蛋白 分時(shí)段檢測(cè) 點(diǎn)檢測(cè) (蛋白/肌酐比值) (mg/24h) (g/min) (g/mg 肌酐) 正常 30 20 30 微量白蛋白尿 30299 20199 30299 臨床蛋白尿 3

6、00 300 300 *要求：連續(xù)兩次結(jié)果/ 6 個(gè)月內(nèi)，排除其他因素（感染、運(yùn)動(dòng)、高血壓、酸中毒）,22,糖尿病腎病的治療,目前的治療措施只能延緩其進(jìn)展,血壓控制 血糖控制 飲食治療 透析治療 腎臟移植,23,降低血壓,高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的最危險(xiǎn)因素 T1DM 高血壓發(fā)生率：10年時(shí)5%，20年30%，40年70%， 無(wú)DN者幾乎不發(fā)生高血壓 伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無(wú)白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高 T2DM 被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無(wú)白蛋白尿 高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變,24,血壓與腎功能減退關(guān)系,1型糖尿病 收縮壓140mmHg，腎功能下降速度 6% /

7、 年 140mmHg,，腎功能下降速度 13.5% / 年 140mmHg, 1% / 年,25,降壓藥物選擇,血管緊張素2受體拮抗劑（ARB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 鈣離子拮抗劑(CCB) -受體阻滯劑 -受體阻滯劑 利尿劑,26,ACEI或ARB,為首選藥物，理由是： 在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用 腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài) ACE D/D伴ACE活性明顯增高 糾正“三高”狀態(tài) 組織系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬 減少蛋白尿 減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解 改善腎小管間質(zhì)病變,27,RAS系統(tǒng)全貌,28,血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）,氯沙坦：商品名（柯素

8、亞） 依貝沙坦：商品名（安博維） 纈沙坦：商品名（戴文） 康地沙坦 替米沙坦：商品名（美卡素）,29,支持ARB用于DN的大規(guī)模臨床研究,RENNAL IDNT （ 柯素亞對(duì)比安慰劑 ）（依貝沙坦對(duì)比安慰劑） 例數(shù) 1513 1715 ERSD危險(xiǎn)性 28% （p=0.002) 23% (無(wú)顯著差異） 血清肌酐加倍危險(xiǎn)性 25% （ p=0.006） 33%（ p=0.003） 因心衰住院的危險(xiǎn)性 32% （p=0.005) 23% (無(wú)顯著差異） 首要綜合終點(diǎn) 16% （p=0.024) 20% （p=0.024) *首要綜合終點(diǎn)：包括血清肌酐加倍、ERSD、死亡危險(xiǎn)性,30,JNC7唯有A

9、CEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證,31,應(yīng)用ACEI中的幾個(gè)問(wèn)題,在糖尿病無(wú)高血壓無(wú)腎病者亦應(yīng)使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量 雷米普利（ramipril）5mg/d 依鈉普利（enalapril）10mg/d 苯那普利（benazepril）20mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d,32,應(yīng)用ACEI,12W后測(cè)Scr及鉀,Scr不變,Scr30%,Scr50%,血壓達(dá)到目標(biāo)值,血壓未達(dá)目標(biāo)值,排除低灌注狀態(tài)： 容量不足 腎動(dòng)脈狹窄 NSAID,定期檢查,降壓至血壓達(dá)到目標(biāo)值,Scr30% ACEI減半加其他降壓藥,

10、加用其他降壓藥直至血壓達(dá)到目標(biāo)值,Scr仍30%停用ACEI,定期測(cè)Scr及鉀,ACEI應(yīng)用流程圖,33,ADA最新指南-治療蛋白尿/腎病，ACEI和AIIAS的選擇如下,1型DM患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿,不論有無(wú)高血壓，應(yīng)首選ACEI治療 2型DM高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，應(yīng)首選AIIA治療,34,ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用,A生成的非ACE途徑 chymase ACEI抑制緩激肽降解 緩激肽具有降壓作用 ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使組織纖維化 用ACEI后 A生成減少 有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體 ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用 （AJKD 1999，

11、33：851）,35,鈣離子拮抗劑,在改善心血管終點(diǎn)和延緩腎病進(jìn)展上并不優(yōu)于其他降壓藥 非雙氫吡啶類可降低蛋白尿，與ACEI合用在保獲2型糖尿病腎功能上可能有協(xié)同作用 短效雙氫吡啶類-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且對(duì)心血管有負(fù)面影響 長(zhǎng)效雙氫吡啶類與ACEI相比，后者使心血管事件發(fā)生率明顯降低,36,鈣拮抗劑的分類,Ia類，即二氫吡啶類，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平類藥物 Ib類，即地爾硫卓類，包括地爾硫卓，克倫地平等 Ic類，即苯烷胺類，如維拉帕米等,37,鈣離子拮抗劑分類,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平

12、 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,氨氯地平 （洛活喜） （安樂(lè)地平,洛活喜,38,受體阻滯劑,-B加利尿劑使心血管事件發(fā)生率降低 長(zhǎng)效-B atenolol在降壓，防止微血管合并癥和心血管疾病上與ACEI相同,39,-受體阻滯劑,降壓、減少蛋白尿、改善血脂異常 伴前列腺肥大者可增加尿流,40,控制血糖,可以選用的藥物 糖適平（首選） - 口服吸收快而完全；95%肝、膽代謝；劑量范圍廣 諾和龍 -餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，95%肝、膽代謝 拜糖平 -作用于胃腸道，很少吸收入血（5%），對(duì)腎臟無(wú)不良作用 美比達(dá) -代謝產(chǎn)物無(wú)活性 慎用藥物 -優(yōu)降糖

13、、達(dá)美康、雙胍類藥物,41,降糖治療2-合理使用胰島素,一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，原則上不用口服降糖藥，而采用胰島素治療 一般不用長(zhǎng)效胰島素，用短效胰島素 注意腎功能不全時(shí)胰島素酌情減量 血糖控制目標(biāo) FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%,42,飲食治療-限制蛋白質(zhì)攝入量,益處：減輕高濾過(guò)，減少尿白蛋白排泄， 減慢GFR下降，延緩腎功能惡化 正常蛋白尿患者：1.01.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 1.0 g/kgday 臨床DN患者： 0.6 0.8 g/kgday DN尿毒癥者： 0.6 g/kgday 蛋白質(zhì)種類：以動(dòng)物蛋白為宜，應(yīng)占50%,43,其他治療,

14、抗血小板藥物 調(diào)脂藥物,44,終末期糖尿病腎病的治療,透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為1520ml/min時(shí)開始透析。 腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。,45,糖尿病治療目標(biāo),非白蛋白尿 微白蛋白尿 臨床白蛋白尿/腎衰 GHbA1c 6.07.0% 6.07.0% 7.08.0% Bp(MBp) 120 130/80 85 mmHg 蛋白攝入 1.01.2 0.81.0 0.60.8* (g/kg/day) *如患者使用ACEI

15、，則蛋白攝入可適當(dāng)增加（ 0.81.0 ）,46,糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之前),微量白蛋白尿,血壓(每3個(gè)月) 心臟超聲波檢查(？) 尿白蛋白測(cè)定 血清尿素氮、肌酐及電解質(zhì) 血糖水平 血脂水平,使血壓正?；?達(dá)到良好的血糖控制 治療誘發(fā)心血管病變的危險(xiǎn)因素 血脂異常 吸煙 如果可能，評(píng)估糖尿病其它并 發(fā)癥治療,大量白蛋白尿,除了上述監(jiān)測(cè)外： 腎小球?yàn)V過(guò)率(每6-12個(gè)月) 心臟超聲波檢查(每6個(gè)月) 心電圖 心臟X線檢查 自主神經(jīng)功能檢查 軀體感覺(jué)檢查 常規(guī)的眼底鏡檢查 如果有指征，進(jìn)行冠脈及周圍血管的血管造影,考慮低蛋白飲食 一段時(shí)間后，對(duì)患者所采取的治療及出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧： 心臟 周圍血管 足(足病專家) 眼,47,糖尿病腎病診療流程圖(腎功能衰竭發(fā)生之后),血清肌酐 250mol/L,由腎病專家會(huì)診 停用口服降糖藥，開始胰島素治療,患者適合使用腎臟移植嗎？,繼續(xù)上述診治 過(guò)程，患者開始 采用低蛋白飲食,患者適合作 腎臟移植嗎？,是,否,組織配型 尋求正常供者,是否合適接 受腹膜透淅？,是,否,腎臟移植 胰腎聯(lián)合移植,腹膜透析,血管造漏,飲食及系統(tǒng)治療,血液透淅,外周血管狀態(tài) 規(guī)律地檢查循