外科護(hù)理查房PPT參考幻燈片

1、護(hù)理查房普外一,胃癌,胃的結(jié)構(gòu),胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管下端相連的部分叫賁門(mén)；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門(mén)。胃分為胃底、胃體和胃竇部。,胃的結(jié)構(gòu),胃與鄰近器官有韌帶相連，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶。 胃壁分為粘膜層,粘膜下層，肌層和漿膜層。,胃的生理功能,接受功能 儲(chǔ)存功能 分泌功能 消化功能 運(yùn)輸及排空功能,概 述,胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占我國(guó)消化道腫瘤的第一位。 胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國(guó)胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。 特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高3070/10萬(wàn)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬(wàn)）；三低（早診率低

2、10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,流行病學(xué),胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國(guó)家、地區(qū)相差很大。（日本、中國(guó)、東歐、南美為高發(fā)地域；北非和西非發(fā)病率最低） 我國(guó)各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）和東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）發(fā)病率較高；而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū) 在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡 年齡：40-60歲；性別：男女比例約為3:1,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素 內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A) 外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源 疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃

3、、胃潰瘍、幽門(mén)螺桿菌（HP）感染等。,病理,一）大體類(lèi)型： 1.早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層 (1) 隆起型 (2) 淺表型 (3) 凹陷型 2.進(jìn)展期胃癌：又稱(chēng)中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下層 (1)結(jié)節(jié)型 (2) 潰瘍局限型 (3)彌漫浸潤(rùn)型,二）組織學(xué)分型,腺癌(乳頭狀 管狀 粘液和印戎細(xì)胞癌癥) 腺鱗癌 組織學(xué)上分類(lèi) 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌 未分化類(lèi)癌,三）好發(fā)部位：胃竇部（50%），其次是賁門(mén)，胃體部,四）轉(zhuǎn)移途徑 1.直接蔓延 2.淋巴轉(zhuǎn)移 (最主要的轉(zhuǎn)移方式) 3.血行轉(zhuǎn)移 4.腹腔種植,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀，早期缺乏特異性 上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐 嘔血與黑便

4、、貧血、體重下降 體征 上腹部深壓痛、腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 直腸指診觸及腸壁外腫塊 腹水,胃癌的檢查和診斷,胃鏡檢查+病理活檢 超聲內(nèi)鏡檢查 X 線(xiàn)鋇餐檢查 B超或C T 檢查 腫瘤標(biāo)志檢測(cè)（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）,胃癌C T 檢查影像,治療方式,胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的 作用。 一、手術(shù)治療 二、化學(xué)治療 三、放射治療 四、生物免疫治療 五、中醫(yī)中藥治療 六、支持對(duì)癥治療,1.手術(shù)治療：主要方法,根治性手術(shù)：整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié) 胃癌擴(kuò)大根治術(shù)或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除 姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空

5、腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù),a.畢氏（Billroth）式殘胃與十二指腸吻合,優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥,b.畢氏（Billroth）式胃切后， 十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合,優(yōu)點(diǎn)：即使胃切除較多，胃空腸吻合無(wú)張力，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低,c.胃空腸Roux-eu-Y吻合術(shù)：胃大部切除后關(guān)閉十二指腸，在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。其優(yōu)點(diǎn)能較好預(yù)防膽汁反流，但手術(shù)操作較復(fù)雜。,術(shù)前一般準(zhǔn)備 1.心理護(hù)理：安慰患者，增加對(duì)手術(shù)的信心。 2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前1

6、日流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲。 3.營(yíng)養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)予以補(bǔ)充血漿或血，以提高 手術(shù)的耐受力。 4.合并幽門(mén)梗阻時(shí)，洗胃，減輕水腫，利于吻合口 的愈合。 5.術(shù)晨置胃管，防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。 6.術(shù)前功能鍛煉。,術(shù)后一般護(hù)理 1生命體癥的觀察。 2體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與 循環(huán)。 3指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。 4做好胃腸減壓護(hù)理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、 量。 5正確記錄24小時(shí)出入量，合理輸液，避免水、電 解質(zhì)的失衡。,護(hù)理,術(shù)后一般護(hù)理 6飲食宣教：術(shù)后禁食35天，以369天原則進(jìn)食，以易消化飲食稀飯為好 。 7鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，預(yù)防

7、腸粘連，減少并發(fā)癥。 8胃Ca患者術(shù)后化療期間做好化療宣教，發(fā)生不 良反應(yīng)對(duì)癥處理，同時(shí)應(yīng)注意血象的變化。,術(shù)后并發(fā)癥,1.術(shù)后早期并發(fā)癥 2.術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥,1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血 2.吻合口瘺（早期瘺） 3.切口裂開(kāi) 4.墜積性肺炎、泌尿系感染 5.胸腹腔積液、感染 6.胃排空功能障礙 7.炎癥性腸病 8.腸梗阻 9.深靜脈血栓、血栓脫落,術(shù)后晚期并發(fā)癥,1.吻合口狹窄 2.傾倒綜合征 3.貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 4.反流性食管炎、反流性胃炎,術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術(shù)后正?，F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時(shí)仍未停止，則為

8、術(shù)后出血。 原因：術(shù)后24小時(shí)以?xún)?nèi)的胃出血，多為術(shù)中止血不徹底； 術(shù)后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落； 術(shù)后10-20天出血，為吻合口縫線(xiàn)處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 治療：（非手術(shù)治療為主）應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時(shí)，需要再次手術(shù)止血,【術(shù)后并發(fā)癥】,出血,【術(shù)后并發(fā)癥】,十二指腸殘端破裂,多發(fā)生畢式術(shù)后36d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。,臨床表現(xiàn)：,處理：,應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術(shù)以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，或行胃

9、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,【術(shù)后并發(fā)癥】,胃腸吻合口破裂或瘺,多發(fā)生在術(shù)后3d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營(yíng)養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時(shí)行手術(shù)治療。,【術(shù)后并發(fā)癥】,胃排空障礙,常發(fā)生在術(shù)后710d，多在拔除胃管后開(kāi)始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線(xiàn)稀鋇檢查可見(jiàn)胃膨脹、無(wú)張力、胃腸吻合口通過(guò)欠佳。 處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻

10、,輸入段梗阻,典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。緊急手術(shù)處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后1530min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術(shù)治療。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻,吻合口梗阻,主要表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術(shù)解除梗阻。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻,輸出段梗阻,多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,【術(shù)后并發(fā)癥】,傾倒綜合征,

11、早期:多發(fā)生在進(jìn)食后1030min內(nèi)，病人常感心悸、出 汗、全身無(wú)力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡 心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀； 晚期（又稱(chēng)低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后24h，表現(xiàn)為 心慌、無(wú)力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫， 消化道癥狀不明顯，進(jìn)食或進(jìn)糖后即可緩解。,處理：此類(lèi)病人多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食如采取低糖、高蛋白飲食、少量多餐，進(jìn)食時(shí)盡量少喝湯水，進(jìn)食后平臥102min等，癥狀可減輕或消失。,護(hù)理查房 簡(jiǎn)要病史,科室：外一 床號(hào)：11床 姓名：鄭汝耕 性別：男 年齡：64歲 住院號(hào)：A31910 入院日期：13.12.18 入院診斷：貧血、胃潰瘍（惡性可能）,主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血

12、色素減少2月 現(xiàn)病史：患者2月前在社區(qū)醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血色素減少，血常規(guī)示：Hb 79g/L , RBC 3.7*1012/L , Hct 27.8% , WBC 9.4*109/L , N 70.1% , PLT 351*109/L 。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯嘔吐、黑便，無(wú)頭暈心悸，無(wú)胸悶、氣促，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)粘液膿血便，無(wú)發(fā)熱黃疸，無(wú)腰痛血尿?；颊呶从柚匾暎辔粗委?。昨日患者至岳陽(yáng)醫(yī)院復(fù)查，查血常規(guī)示：Hb 55g/L , RBC 2.99*1012/L , Hct 20.2% , WBC 7.5*109/L , N 72.2% , PLT 385*109/L 。為求進(jìn)一步治療，明確貧血原因

13、，來(lái)我院就診。 病程中，患者食欲好，睡眠可，大便規(guī)律，尿色、尿量正常，體重?zé)o明顯減輕。 藥物過(guò)敏史：青霉素（+）,實(shí)驗(yàn)室檢查,12.19腹部超聲：肝內(nèi)回聲改變，肝囊腫，肝囊壁毛糙，膽囊多發(fā)性結(jié)石。 12.27電子結(jié)腸鏡檢查：乙結(jié)腸息肉。 12.28盆腔磁共振3.0T增強(qiáng)檢查：前列腺增大。 12.30腹部CT增強(qiáng)檢查：肝多發(fā)囊腫；膽囊結(jié)石、膽囊炎。兩腎囊腫可能，建議隨訪(fǎng)。胃竇區(qū)胃壁增厚，考慮癌癥，請(qǐng)結(jié)合胃鏡檢查。 血常規(guī)檢查：12.19 Hb 52g/L RBC 2.53*1012/L 12.28 Hb 84g/L RBC 3.10*1012/L,患者于12月27日由血液內(nèi)科轉(zhuǎn)入，14年1月2日

14、在全麻下行胃癌根治術(shù)（畢II），返回時(shí)予以胃腸減壓，左右腹腔引流管接袋各一根，留置導(dǎo)尿暢。予以吸氧3L/min。右頸內(nèi)深靜脈接補(bǔ)液暢。床邊監(jiān)護(hù)應(yīng)用。,術(shù)前護(hù)理診斷,恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白與攝入減 少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān),恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白與攝 入減少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān) 1.根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣，合理定制食譜。給予高蛋白、 高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。 2.遵醫(yī)囑予以輸血，以提高病人手術(shù)耐受力，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的營(yíng)養(yǎng)狀況

15、得到改善。12/28 Hb84g/L RBC 3.1*1012/L。,術(shù)后,舒適度的改變：與術(shù)后疼痛及引流管放置有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食、手術(shù)失血失液、貧血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：出血 潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征,舒適度的改變：與術(shù)后疼痛及引流管放置有關(guān)。,1.分散注意力，如：聽(tīng)收音機(jī)，向同室病人講開(kāi)心事，必 要時(shí)用止痛劑。 2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。 3.保持各引流管通暢，減少分泌物對(duì)傷口的刺激，及時(shí)更 換敷料而減輕疼痛。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于術(shù)后第2日拔除鎮(zhèn)痛泵、停用床邊監(jiān)護(hù)。無(wú)不適主訴。1.6拔除導(dǎo)尿管，尿自解。1.15拔除左右腹腔引流管各一

16、根，傷口敷料干潔，我腹痛主訴。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與禁食、手術(shù)失血失液、貧血有關(guān)。,1.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 ）腸外營(yíng)養(yǎng)支持（人血白蛋白等），監(jiān)測(cè)24h出入水量。 ）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（百普力鼻飼）。 ）飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯；第二日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080ml；第三日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150ml；若進(jìn)食后無(wú)不適，第四日可進(jìn)半流質(zhì)飲食；第1014日可進(jìn)軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐漸恢復(fù)正常飲食。 2.監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)，血紅蛋白、血清白蛋白水平;監(jiān)測(cè)體重;監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者于1.11進(jìn)流質(zhì)，1.

17、14拔除胃腸減壓可進(jìn)半流。1.14查血：Hb 96g/L RBC 3.15*1012/L 白蛋白32.2g/L 較之前有所提高。,潛在并發(fā)癥：出血 1.保持負(fù)壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 2.密切觀察生命體征變化，測(cè)BP、P、R每1 小時(shí)1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無(wú)較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。 4.根據(jù)病情需要

18、給予止血藥。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)出血。,潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、 量，開(kāi)放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。 5.局部皮膚護(hù)理：注意保持瘺口周?chē)つw清潔、干燥。 6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者沒(méi)有出現(xiàn)吻合口漏。,潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征 1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。 2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì)或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘發(fā)生， 一般進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥狀。 3.合理調(diào)節(jié)飲食，多進(jìn)蛋白、脂肪類(lèi)食物，控制碳水化合物的攝入。 4.術(shù)后指導(dǎo)病人少食多餐。 5.如發(fā)生虛脫，應(yīng)立即囑病人平臥，并報(bào)告醫(yī) 師及時(shí)處理。 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.14患者進(jìn)食半流，無(wú)傾倒綜合征發(fā)生。,健康宣教,1. 保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)，不悲觀、不憂(yōu) 郁，加強(qiáng)自我情緒調(diào)整。 2. 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，不貪睡、不 熬夜，行為規(guī)律的健康生活方式。 3. 飲食指導(dǎo)：術(shù)后一年內(nèi)少量多餐進(jìn)食，以后量逐 漸增加，間隔時(shí)間拉長(zhǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、