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文檔簡介

1、護理查房普外一,胃癌,胃的結(jié)構(gòu),胃大部分位于左季肋區(qū),其上端與食管下端相連的部分叫賁門;下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。,胃的結(jié)構(gòu),胃與鄰近器官有韌帶相連,包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶。 胃壁分為粘膜層,粘膜下層,肌層和漿膜層。,胃的生理功能,接受功能 儲存功能 分泌功能 消化功能 運輸及排空功能,概 述,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,占我國消化道腫瘤的第一位。 胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位,居農(nóng)村死亡率的首位。 特點:三高(發(fā)病率高3070/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬);三低(早診率低

2、10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ),流行病學(xué),胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大。(日本、中國、東歐、南美為高發(fā)地域;北非和西非發(fā)病率最低) 我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區(qū)(青海、甘肅、寧夏)和東南沿海(江蘇、上海、浙江、福建)發(fā)病率較高;而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū) 在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡 年齡:40-60歲;性別:男女比例約為3:1,病 因,環(huán)境因素 VS 遺傳因素 內(nèi)在因素:遺傳易感性、血型(A) 外在因素:生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源 疾病因素:慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃

3、、胃潰瘍、幽門螺桿菌(HP)感染等。,病理,一)大體類型: 1.早期胃癌:病變僅限于粘膜和粘膜下層 (1) 隆起型 (2) 淺表型 (3) 凹陷型 2.進展期胃癌:又稱中晚期胃癌,病變侵犯粘膜下層 (1)結(jié)節(jié)型 (2) 潰瘍局限型 (3)彌漫浸潤型,二)組織學(xué)分型,腺癌(乳頭狀 管狀 粘液和印戎細(xì)胞癌癥) 腺鱗癌 組織學(xué)上分類 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌 未分化類癌,三)好發(fā)部位:胃竇部(50%),其次是賁門,胃體部,四)轉(zhuǎn)移途徑 1.直接蔓延 2.淋巴轉(zhuǎn)移 (最主要的轉(zhuǎn)移方式) 3.血行轉(zhuǎn)移 4.腹腔種植,胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀,早期缺乏特異性 上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐 嘔血與黑便

4、、貧血、體重下降 體征 上腹部深壓痛、腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 直腸指診觸及腸壁外腫塊 腹水,胃癌的檢查和診斷,胃鏡檢查+病理活檢 超聲內(nèi)鏡檢查 X 線鋇餐檢查 B超或C T 檢查 腫瘤標(biāo)志檢測(CEA、CA199、胃蛋白酶原等),胃癌C T 檢查影像,治療方式,胃癌治療效果取決于是否能早期診斷,內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的 作用。 一、手術(shù)治療 二、化學(xué)治療 三、放射治療 四、生物免疫治療 五、中醫(yī)中藥治療 六、支持對癥治療,1.手術(shù)治療:主要方法,根治性手術(shù):整塊切除受累胃部及相應(yīng)的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié) 胃癌擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器(包括胰體、尾及脾在內(nèi))切除 姑息性手術(shù):胃次全切除術(shù)或胃空

5、腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù),a.畢氏(Billroth)式殘胃與十二指腸吻合,優(yōu)點:術(shù)后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài),減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥,b.畢氏(Billroth)式胃切后, 十二指腸端關(guān)閉殘胃與空腸吻合,優(yōu)點:即使胃切除較多,胃空腸吻合無張力,術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低,c.胃空腸Roux-eu-Y吻合術(shù):胃大部切除后關(guān)閉十二指腸,在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸,將殘胃和遠端空腸吻合,距此吻合以下45-60cm處將空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。其優(yōu)點能較好預(yù)防膽汁反流,但手術(shù)操作較復(fù)雜。,術(shù)前一般準(zhǔn)備 1.心理護理:安慰患者,增加對手術(shù)的信心。 2.飲食指導(dǎo):術(shù)前1

6、日流質(zhì),術(shù)前12小時禁食、禁飲。 3.營養(yǎng)狀況較差者,應(yīng)予以補充血漿或血,以提高 手術(shù)的耐受力。 4.合并幽門梗阻時,洗胃,減輕水腫,利于吻合口 的愈合。 5.術(shù)晨置胃管,防止嘔吐、誤吸,便于術(shù)中操作。 6.術(shù)前功能鍛煉。,術(shù)后一般護理 1生命體癥的觀察。 2體位安置:予以半臥位,減輕疼痛,利于呼吸與 循環(huán)。 3指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽排痰,預(yù)防肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。 4做好胃腸減壓護理,觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、 量。 5正確記錄24小時出入量,合理輸液,避免水、電 解質(zhì)的失衡。,護理,術(shù)后一般護理 6飲食宣教:術(shù)后禁食35天,以369天原則進食,以易消化飲食稀飯為好 。 7鼓勵患者早期活動,預(yù)防

7、腸粘連,減少并發(fā)癥。 8胃Ca患者術(shù)后化療期間做好化療宣教,發(fā)生不 良反應(yīng)對癥處理,同時應(yīng)注意血象的變化。,術(shù)后并發(fā)癥,1.術(shù)后早期并發(fā)癥 2.術(shù)后遠期并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥,1.出血:腹腔出血、吻合口出血、切口出血 2.吻合口瘺(早期瘺) 3.切口裂開 4.墜積性肺炎、泌尿系感染 5.胸腹腔積液、感染 6.胃排空功能障礙 7.炎癥性腸病 8.腸梗阻 9.深靜脈血栓、血栓脫落,術(shù)后晚期并發(fā)癥,1.吻合口狹窄 2.傾倒綜合征 3.貧血、營養(yǎng)不良 4.反流性食管炎、反流性胃炎,術(shù)后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml暗紅或咖啡樣液體,屬術(shù)后正?,F(xiàn)象。如術(shù)后不斷吸出新鮮血液,24小時仍未停止,則為

8、術(shù)后出血。 原因:術(shù)后24小時以內(nèi)的胃出血,多為術(shù)中止血不徹底; 術(shù)后4-6天出血,多為屬吻合口黏膜壞死脫落; 術(shù)后10-20天出血,為吻合口縫線處感染,黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 治療:(非手術(shù)治療為主)應(yīng)用止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術(shù)治療,多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時,需要再次手術(shù)止血,【術(shù)后并發(fā)癥】,出血,【術(shù)后并發(fā)癥】,十二指腸殘端破裂,多發(fā)生畢式術(shù)后36d,表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛,局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。,臨床表現(xiàn):,處理:,應(yīng)立即手術(shù)行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓,再加腹腔引流;并行空腸造口術(shù)以補充營養(yǎng),或行胃

9、腸外營養(yǎng)支持治療;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,【術(shù)后并發(fā)癥】,胃腸吻合口破裂或瘺,多發(fā)生在術(shù)后3d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征,須立即行手術(shù)處理;發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺,應(yīng)先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施,必要時行手術(shù)治療。,【術(shù)后并發(fā)癥】,胃排空障礙,常發(fā)生在術(shù)后710d,多在拔除胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛,繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁;X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。 處理包括禁食、胃腸減壓,腸外營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,應(yīng)用促胃動力藥物,一般均能經(jīng)非手術(shù)治愈。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻

10、,輸入段梗阻,典型癥狀是突然發(fā)生上腹部劇痛,頻繁嘔吐,量少、不含膽汁,嘔吐后癥狀不緩解,上腹偏右有壓痛,甚至可捫及包塊。緊急手術(shù)處理;慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后1530min左右,上腹陣發(fā)性脹痛,大量噴射狀嘔吐膽汁,不含食物,嘔吐后癥狀緩解,需盡早手術(shù)治療。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻,吻合口梗阻,主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐,嘔吐物為食物,不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi),須再次手術(shù)解除梗阻。,【術(shù)后并發(fā)癥】,術(shù)后梗阻,輸出段梗阻,多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死,或炎性腫塊壓迫等所致;表現(xiàn)為上腹飽脹,嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解,應(yīng)手術(shù)解除梗阻。,【術(shù)后并發(fā)癥】,傾倒綜合征,

11、早期:多發(fā)生在進食后1030min內(nèi),病人常感心悸、出 汗、全身無力、面色蒼白,并伴有上腹飽脹不適、惡 心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀; 晚期(又稱低血糖綜合征):多發(fā)生在餐后24h,表現(xiàn)為 心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡,甚至虛脫, 消化道癥狀不明顯,進食或進糖后即可緩解。,處理:此類病人多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食如采取低糖、高蛋白飲食、少量多餐,進食時盡量少喝湯水,進食后平臥102min等,癥狀可減輕或消失。,護理查房 簡要病史,科室:外一 床號:11床 姓名:鄭汝耕 性別:男 年齡:64歲 住院號:A31910 入院日期:13.12.18 入院診斷:貧血、胃潰瘍(惡性可能),主訴:體檢發(fā)現(xiàn)血

12、色素減少2月 現(xiàn)病史:患者2月前在社區(qū)醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血色素減少,血常規(guī)示:Hb 79g/L , RBC 3.7*1012/L , Hct 27.8% , WBC 9.4*109/L , N 70.1% , PLT 351*109/L 。當(dāng)時無明顯嘔吐、黑便,無頭暈心悸,無胸悶、氣促,無腹脹、腹痛,無腹瀉、便秘,無粘液膿血便,無發(fā)熱黃疸,無腰痛血尿?;颊呶从柚匾?,亦未治療。昨日患者至岳陽醫(yī)院復(fù)查,查血常規(guī)示:Hb 55g/L , RBC 2.99*1012/L , Hct 20.2% , WBC 7.5*109/L , N 72.2% , PLT 385*109/L 。為求進一步治療,明確貧血原因

13、,來我院就診。 病程中,患者食欲好,睡眠可,大便規(guī)律,尿色、尿量正常,體重?zé)o明顯減輕。 藥物過敏史:青霉素(+),實驗室檢查,12.19腹部超聲:肝內(nèi)回聲改變,肝囊腫,肝囊壁毛糙,膽囊多發(fā)性結(jié)石。 12.27電子結(jié)腸鏡檢查:乙結(jié)腸息肉。 12.28盆腔磁共振3.0T增強檢查:前列腺增大。 12.30腹部CT增強檢查:肝多發(fā)囊腫;膽囊結(jié)石、膽囊炎。兩腎囊腫可能,建議隨訪。胃竇區(qū)胃壁增厚,考慮癌癥,請結(jié)合胃鏡檢查。 血常規(guī)檢查:12.19 Hb 52g/L RBC 2.53*1012/L 12.28 Hb 84g/L RBC 3.10*1012/L,患者于12月27日由血液內(nèi)科轉(zhuǎn)入,14年1月2日

14、在全麻下行胃癌根治術(shù)(畢II),返回時予以胃腸減壓,左右腹腔引流管接袋各一根,留置導(dǎo)尿暢。予以吸氧3L/min。右頸內(nèi)深靜脈接補液暢。床邊監(jiān)護應(yīng)用。,術(shù)前護理診斷,恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào):體重減輕、貧血、低蛋白與攝入減 少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān),恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔(dān)心手術(shù)、預(yù)后有關(guān),營養(yǎng)失調(diào):體重減輕、貧血、低蛋白與攝 入減少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關(guān) 1.根據(jù)患者的飲食和生活習(xí)慣,合理定制食譜。給予高蛋白、 高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。 2.遵醫(yī)囑予以輸血,以提高病人手術(shù)耐受力,促進術(shù)后早日康復(fù)。 護理評價:患者的營養(yǎng)狀況

15、得到改善。12/28 Hb84g/L RBC 3.1*1012/L。,術(shù)后,舒適度的改變:與術(shù)后疼痛及引流管放置有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量:與禁食、手術(shù)失血失液、貧血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥:出血 潛在并發(fā)癥:吻合口瘺 潛在并發(fā)癥:傾倒綜合征,舒適度的改變:與術(shù)后疼痛及引流管放置有關(guān)。,1.分散注意力,如:聽收音機,向同室病人講開心事,必 要時用止痛劑。 2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位,減輕疼痛。 3.保持各引流管通暢,減少分泌物對傷口的刺激,及時更 換敷料而減輕疼痛。 護理評價:患者于術(shù)后第2日拔除鎮(zhèn)痛泵、停用床邊監(jiān)護。無不適主訴。1.6拔除導(dǎo)尿管,尿自解。1.15拔除左右腹腔引流管各一

16、根,傷口敷料干潔,我腹痛主訴。,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量:與禁食、手術(shù)失血失液、貧血有關(guān)。,1.術(shù)后營養(yǎng)支持的護理 )腸外營養(yǎng)支持(人血白蛋白等),監(jiān)測24h出入水量。 )早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(百普力鼻飼)。 )飲食護理:腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管,拔胃管后當(dāng)日可少量飲水或米湯;第二日進半量流質(zhì)飲食,每次5080ml;第三日進全量流質(zhì),每次100150ml;若進食后無不適,第四日可進半流質(zhì)飲食;第1014日可進軟食。少食產(chǎn)氣食物,忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐,以后逐漸恢復(fù)正常飲食。 2.監(jiān)測紅細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù),血紅蛋白、血清白蛋白水平;監(jiān)測體重;監(jiān)測血清電解質(zhì)。 護理評價:患者于1.11進流質(zhì),1.

17、14拔除胃腸減壓可進半流。1.14查血:Hb 96g/L RBC 3.15*1012/L 白蛋白32.2g/L 較之前有所提高。,潛在并發(fā)癥:出血 1.保持負(fù)壓引流(胃管及腹腔引流管)持續(xù)通暢,術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量,如短時間(1-2H)內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML,并伴有生命體征變化(血壓降低、心率加快,面色蒼白),提示有活動性出血可能,應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。 2.密切觀察生命體征變化,測BP、P、R每1 小時1次至平穩(wěn),注意腹部傷口情況,有無較多血性滲出,注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3.保持合適的體位,盡量減少搬動病人。 4.根據(jù)病情需要

18、給予止血藥。 護理評價:患者無出血。,潛在并發(fā)癥:吻合口瘺 1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢,觀察腹腔引流液色、質(zhì)、 量,開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量,若術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快,以及腹腔引流液呈消化液樣,常提示有漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏,應(yīng)及時報告醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 5.局部皮膚護理:注意保持瘺口周圍皮膚清潔、干燥。 6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 護理評價:患者沒有出現(xiàn)吻合口漏。,潛在并發(fā)癥:傾倒綜合征 1.向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。 2.告訴病人誘發(fā)的因素是由于進食甜的流質(zhì)或食物,在進食后10-20分鐘發(fā)生, 一般進食后平臥10-20分鐘,可控制或減輕癥狀。 3.合理調(diào)節(jié)飲食,多進蛋白、脂肪類食物,控制碳水化合物的攝入。 4.術(shù)后指導(dǎo)病人少食多餐。 5.如發(fā)生虛脫,應(yīng)立即囑病人平臥,并報告醫(yī) 師及時處理。 護理評價:1.14患者進食半流,無傾倒綜合征發(fā)生。,健康宣教,1. 保持良好的心理狀態(tài),適當(dāng)活動,不悲觀、不憂 郁,加強自我情緒調(diào)整。 2. 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,注意勞逸結(jié)合,不貪睡、不 熬夜,行為規(guī)律的健康生活方式。 3. 飲食指導(dǎo):術(shù)后一年內(nèi)少量多餐進食,以后量逐 漸增加,間隔時間拉長,進食高熱量、高蛋白、

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