麻醉期間的液體管理PPT參考課件

1、麻醉期間的液體管理,1,麻醉期間液體管理的重要性,是維持組織良好灌注的基礎(chǔ) 是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ) 是開展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ) 也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ) 是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事 又是到目前為止?fàn)幾h最多的一件事,2,麻醉期間輸液的目的,維持有效循環(huán)血容量 保證重要器官和組織的氧供 維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡 維持凝血功能正常 血液稀釋，節(jié)約用血 特殊用藥的給予,3,術(shù)中容量評估的途徑,1心率 2無創(chuàng)血壓 3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度 4血氧飽和度 5超聲心動圖,4,有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,1中心靜脈壓（CVP） 2有創(chuàng)動脈壓 3肺動脈楔壓（PAWP) 4心室舒張末期容量(EDV)

2、,左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。 5FloTrac是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。,5,實(shí)驗(yàn)室檢測,1動脈血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，血糖。 2血紅蛋白（Hb),紅細(xì)胞壓積（Hct）。 3凝血功能。,6,術(shù)中輸液需解決的五個問題,用量,性質(zhì),時機(jī),速度,特殊,7,圍術(shù)期機(jī)體液體需要量,1生理需要量 2術(shù)前禁食后液體缺失量 3手術(shù)期間體液再分布 4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 5術(shù)中失血量,8,常用的液體種類,晶體液：RL 膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、 明膠、右旋糖酐

3、 晶、膠復(fù)合液,9,膠體溶液-容量補(bǔ)充,擴(kuò)容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學(xué) 輸入量少，組織水腫少 增加心輸出量 過敏 、價格比較昂貴,10,晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量,擴(kuò)容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入 大量輸入易導(dǎo)致組織水腫 不能真正改善決定組織細(xì)胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。 危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機(jī)會大大增加。,低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)的液體盡快恢復(fù)正常血容量。 晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。,11,理想膠體液的條件,快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注； 足夠的血管

4、內(nèi)停留時間； 對凝血功能無明顯影響； 改善氧供和器官功能； 在體內(nèi)容易代謝和排出； 無過敏反應(yīng)和組織毒性。,12,圍術(shù)期機(jī)體液體需要量,1生理需要量 2術(shù)前禁食后液體缺失量 3手術(shù)期間體液再分布 4麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 5術(shù)中失血量,13,術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液方案,術(shù)中所需輸入液體總量的計算公式如下：輸入液體總量CVE+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。 補(bǔ)償性擴(kuò)容(compensatory intravascular volume expansion，CVE) 由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴(kuò)張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腃VE，以彌補(bǔ)麻醉導(dǎo)致的相對性容量不足。

5、一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時就必須靜滴57ml/kg的膠體來實(shí)施CVE。,14,每日生理需要量,體 重 液體容量（ml/kg) 輸入速度ml/(kg.h) 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2 以后每個10kg 20-25 1,15,累計缺失量,生理需要量禁食時間術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量,16,第三間隙轉(zhuǎn)移量,麻醉手術(shù)期間部分液體進(jìn)入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。可用平衡鹽溶液補(bǔ)充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時需2-ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。,17,術(shù)中繼續(xù)損失量,包括術(shù)中失血量和組織間液丟失 手

6、術(shù)失血： 術(shù)中每丟失1ml全血，需補(bǔ)充晶體液3ml，必要時給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；如果出血量超過1015%，就需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞和血漿；出血量超過3050%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；出血量超過70%80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。一般來說，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細(xì)胞45個單位，血漿500700ml。因?yàn)橐粋€單位的濃縮紅細(xì)胞來源于200ml全血。,18,不同年齡平均血容量,新生兒： 成人: 早產(chǎn)兒 95ml/kg 男性 75ml/kg 足月兒 85ml/kg 女性 65ml/kg 小兒 80ml/kg,19,組織間液丟失 放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔

7、壓力高導(dǎo)致心臟前負(fù)荷明顯增高，此時快速補(bǔ)容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。 放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開始下降，此時開始增加補(bǔ)液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。 腹水量1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當(dāng)增加晶體液。,20,擴(kuò)容步驟,盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺 足量：第1小時2030ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量） 晶：膠13：1 次序：少量晶體液（250500ml）膠體液擴(kuò)容（2025ml/kg）晶體液維持 監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài),21,擴(kuò)容的目標(biāo),Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 5 cmH2O

8、 BP波動 20% 尿量 1 ml/kg.h 白蛋白 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止負(fù)荷過度,22,圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的爭論,支持開放輸液者指出充分容量負(fù)荷的優(yōu)點(diǎn) 1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低 3提早進(jìn)食固體食物 4縮短住院時間 主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn) 1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 2影響傷口愈合 3有增加圍術(shù)期死亡的風(fēng)險,23,液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 “2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品， 新生兒術(shù)前2小時可進(jìn)清淡液體1-2ml/kg,小兒術(shù)前禁食水,24,小兒術(shù)中常用液體,新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液 第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液,25,其他情況下術(shù)中液體治療,輸入膠體液不會增加腦細(xì)胞水腫，可大量使用 失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠皆可 對心功能不能耐受者應(yīng)及時啟動