麻醉期間的液體管理PPT參考課件

1、麻醉期間的液體管理,1,麻醉期間液體管理的重要性,是維持組織良好灌注的基礎(chǔ) 是保證生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ) 是開展麻醉期間治療工作的基礎(chǔ) 也是術(shù)后良好恢復(fù)的基礎(chǔ) 是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事 又是到目前為止爭議最多的一件事,2,麻醉期間輸液的目的,維持有效循環(huán)血容量 保證重要器官和組織的氧供 維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡 維持凝血功能正常 血液稀釋，節(jié)約用血 特殊用藥的給予,3,術(shù)中容量評估的途徑,1心率 2無創(chuàng)血壓 3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度 4血氧飽和度 5超聲心動圖,4,有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測,1中心靜脈壓（CVP） 2有創(chuàng)動脈壓 3肺動脈楔壓（PAWP) 4心室舒張末期容量(EDV)

2、,左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導(dǎo)管。 5FloTrac是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項有效指標。,5,實驗室檢測,1動脈血氣分析，電解質(zhì)，血糖。 2血紅蛋白（Hb),紅細胞壓積（Hct）。 3凝血功能。,6,術(shù)中輸液需解決的五個問題,用量,性質(zhì),時機,速度,特殊,7,圍術(shù)期機體液體需要量,1生理需要量 2術(shù)前禁食后液體缺失量 3手術(shù)期間體液再分布 4麻醉導(dǎo)致的血管擴張 5術(shù)中失血量,8,常用的液體種類,晶體液：RL 膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、 明膠、右旋糖酐

3、 晶、膠復(fù)合液,9,膠體溶液-容量補充,擴容效果好，增加血容量，快速恢復(fù)血流動力學 輸入量少，組織水腫少 增加心輸出量 過敏 、價格比較昂貴,10,晶體液不適宜于擴充血漿容量,擴容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入 大量輸入易導(dǎo)致組織水腫 不能真正改善決定組織細胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。 危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機會大大增加。,低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴容效力強的液體盡快恢復(fù)正常血容量。 晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。,11,理想膠體液的條件,快速補充血容量，增加組織灌注； 足夠的血管

4、內(nèi)停留時間； 對凝血功能無明顯影響； 改善氧供和器官功能； 在體內(nèi)容易代謝和排出； 無過敏反應(yīng)和組織毒性。,12,圍術(shù)期機體液體需要量,1生理需要量 2術(shù)前禁食后液體缺失量 3手術(shù)期間體液再分布 4麻醉導(dǎo)致的血管擴張 5術(shù)中失血量,13,術(shù)中常規(guī)補液方案,術(shù)中所需輸入液體總量的計算公式如下：輸入液體總量CVE+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。 補償性擴容(compensatory intravascular volume expansion，CVE) 由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴張和心功能抑制，故在麻醉前應(yīng)進行適當?shù)腃VE，以彌補麻醉導(dǎo)致的相對性容量不足。

5、一般在麻醉前或誘導(dǎo)的同時就必須靜滴57ml/kg的膠體來實施CVE。,14,每日生理需要量,體 重 液體容量（ml/kg) 輸入速度ml/(kg.h) 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2 以后每個10kg 20-25 1,15,累計缺失量,生理需要量禁食時間術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量,16,第三間隙轉(zhuǎn)移量,麻醉手術(shù)期間部分液體進入第三間隙，可導(dǎo)致血管內(nèi)容量明顯減少。可用平衡鹽溶液補充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關(guān)，較小手術(shù)每小時需2-ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。,17,術(shù)中繼續(xù)損失量,包括術(shù)中失血量和組織間液丟失 手

6、術(shù)失血： 術(shù)中每丟失1ml全血，需補充晶體液3ml，必要時給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；如果出血量超過1015%，就需要補充濃縮紅細胞和血漿；出血量超過3050%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；出血量超過70%80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。一般來說，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細胞45個單位，血漿500700ml。因為一個單位的濃縮紅細胞來源于200ml全血。,18,不同年齡平均血容量,新生兒： 成人: 早產(chǎn)兒 95ml/kg 男性 75ml/kg 足月兒 85ml/kg 女性 65ml/kg 小兒 80ml/kg,19,組織間液丟失 放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔

7、壓力高導(dǎo)致心臟前負荷明顯增高，此時快速補容顯然可能導(dǎo)致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。 放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開始下降，此時開始增加補液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。 腹水量1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當增加晶體液。,20,擴容步驟,盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺 足量：第1小時2030ml/kg（補充禁食、血管擴張量） 晶：膠13：1 次序：少量晶體液（250500ml）膠體液擴容（2025ml/kg）晶體液維持 監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài),21,擴容的目標,Hb 8-10 gm% HCT 25-30 % CVP 5 cmH2O

8、 BP波動 20% 尿量 1 ml/kg.h 白蛋白 25gm/L 血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+ 正常 防止負荷過度,22,圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的爭論,支持開放輸液者指出充分容量負荷的優(yōu)點 1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低 3提早進食固體食物 4縮短住院時間 主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點 1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 2影響傷口愈合 3有增加圍術(shù)期死亡的風險,23,液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導(dǎo)致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒 “2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品， 新生兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg,小兒術(shù)前禁食水,24,小兒術(shù)中常用液體,新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍 生理維持液體使用含糖液 第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液,25,其他情況下術(shù)中液體治療,輸入膠體液不會增加腦細胞水腫，可大量使用 失血性休克：量比質(zhì)更重要，晶膠皆可 對心功能不能耐受者應(yīng)及時啟動