多尿綜合癥(The Syrdromes of Polyuria

1、.,多尿綜合癥,哈醫(yī)大一院內(nèi)分泌科 劉曉民,.,多尿綜合癥(The Syndromes of Polyuria),大量的低比重尿的排出可能源于下述三方面的原因： AVP或ADH分泌缺乏（中樞性尿崩癥） 水的攝入過多（精神性或原發(fā)性多飲） 腎臟對AVP作用的抵抗（腎性尿崩癥）,.,中樞性尿崩癥（Central Diabetes Insipidus）,定義：指由AVP合成和/或分泌障礙所導(dǎo)致的腎臟不能正常濃縮尿液（在血漿有效溶質(zhì)濃度增高的情況下） 病因：（1）約50%為特發(fā)性（Idiopathic） （2）遺傳性（x-linked,dominant or recessive） （3）繼發(fā)性 A、創(chuàng)

2、傷、手術(shù) B、感染：腦炎、腦膜炎 C、腫瘤性：顱咽管瘤、下丘腦轉(zhuǎn)移癌、垂體瘤等 D、結(jié)節(jié)病變：結(jié)節(jié)性肉芽腫、組織胞漿菌病 E、血管性：血管瘤、鐮性貧血,.,中樞性尿崩癥（Central Diabetes Insipidus）,漸漸起病，過度口渴，對限水（僅幾小時）不耐受，還可以有如下臨床表現(xiàn)： 1、 有舌腫大、嗓音粗、午后低熱等。 2、日間和夜間多飲、多尿均明顯，以致病后生活習(xí)慣改變。 3、 喜冷飲，進屋后第一件事是尋找水源和廁所。 4、兒童患者常表現(xiàn)遺尿，成人常表現(xiàn)為大膀胱，一次尿量可 1L，全日尿量常5L，當(dāng)日出入量介于1215L時，可 出現(xiàn)消瘦、便秘。 5、兒童病人或當(dāng)口渴中樞破壞或不敏

3、感時，可出現(xiàn)脫水和高 滲。,.,原發(fā)性多飲(Primary Polydipsia),定 義：亦稱為強迫性飲水，指由于長期的精神或 情感應(yīng)激或抑郁所導(dǎo)致的多飲、多尿綜合癥。 多見于中年，特別處于生育期的中年婦女，其 發(fā)病率中樞性尿崩癥。 臨床表現(xiàn)：常突然起病，飲水量常變化不定，癥狀可間 斷或反復(fù)出現(xiàn)，與尿崩癥相比，病人夜間多 飲、多尿癥狀常不如白天明顯，給與AVP后 口渴不消除，實際上有造成水中毒的危險， 不喜冷飲。,.,腎性尿崩癥(Nephrogenic Diabetes Insipidus),定 義 ：指由于腎臟（AVP受體、水孔蛋白或受體后缺陷）對 正常甚至超過正常水平的AVP不反應(yīng)（ 抵

4、抗）所導(dǎo)致 的多飲、多尿綜合癥。 病因和分類： （1）特發(fā)性或家族性。 （2）獲得性：A、溶質(zhì)性利尿：每一腎單位糖、鈉或尿 素氮負荷 B、代謝紊亂：高鈣血癥、低血鉀 C、腎后性阻塞：尿道或前列腺性梗阻 D、血管性：鐮刀性貧血、結(jié)節(jié)性肉芽腫 E、浸潤性：淀粉樣變 F、囊性病變：腎囊腫 G、中毒：鋰、去甲金霉素、甲氧氟烷 （吸入麻醉劑）,.,腎性尿崩癥(Nephrogenic Diabetes Insipidus),臨床表現(xiàn)： 遺傳性腎性尿崩癥多于嬰兒 期發(fā)病，表現(xiàn)低張尿、脫水、 嘔吐和發(fā)熱，可伴生長障礙 和智力發(fā)育障礙。 獲得性腎性尿崩癥除可以表現(xiàn) 原發(fā)性疾病的癥狀、體征外， 其它表現(xiàn)與中樞性尿

5、崩癥相似。,.,多尿綜合癥的診斷和鑒別診斷,首先需確定： 主動限水后是否持續(xù)表現(xiàn)為多尿和 不能濃縮尿液； 對外源性抗利尿激素反應(yīng)如何； 是否存在造成腎小管對AVP不敏感 的原因，包括藥物、代謝異常和原 發(fā)性腎臟病變。,.,多尿綜合征的實驗診斷一覽表,.,治 療,原則：根據(jù)病人的臨床癥狀、體征、禁水+抗利尿激素 試驗結(jié)果，估計病人AVP合成和釋放分泌障礙的 情況來選擇治療。 完全性尿崩癥 激素替代治療； 部分性尿崩癥 激素替代或非激素治療； 外傷、垂體圍手術(shù)期和昏迷病人短效AVP治療； 腎性尿崩癥 治療原發(fā)病+雙氫克尿噻； 精神性（習(xí)慣性）多飲 主動限水，去除誘因 治療可能存在的中樞病變。,.,

6、一、激素替代治療 劑型和給藥途徑,A、水溶性AVP制劑：皮下注射，510u/次 ，每日需數(shù)次，適于 需短期應(yīng)用AVP的病人。 B、神經(jīng)垂體素粉劑：（包括AVP和LVP）鼻粘膜涂抹或吸收， 適于旅游、出差時短期應(yīng)用。副作用：粘 膜萎縮。 C、油劑鞣酸加壓素： （長效尿崩停）使用最普遍，必須深部 肌肉給藥，一般劑量0.20.5ml/次，次/15 天。,.,D、DDAVP（AVP的衍生物）抗利尿活性增加23倍，穩(wěn)定且作 用時間長，無血管加壓效應(yīng)。可以皮下、肌注、靜脈或鼻粘 膜給藥。 DDAVP片劑（彌凝） 0.10.2mg 每日2次即可 DDAVP制劑被認為是目前最佳治療選擇。,.,二、非激素類抗利

7、尿藥物治療,主要適于還有AVP殘余釋放的部分性尿崩癥病人 1、氯磺丙脲：機制刺激AVP的釋放，增強AVP對腎小管的作 用，200500mg Qd。 副作用：嚴重低血糖，尤其在老年人或具有垂體 病變者。 2、安 妥 明：機制刺激AVP釋放并延緩其降解，劑量：0.5g 24次/日，與氯磺丙脲合用作用可增強，飲酒可 減弱其作用。 副作用：消化不良、腹脹、肝功損害及肌痛。,.,3、酰胺咪嗪：（卡馬西平）通常為抗驚厥，鎮(zhèn)痛藥，也用于糖尿病神 經(jīng)病變的治療。機制：刺激AVP釋放。劑量：400 600mg/日。 副作用：肝損害、血象抑制、頭痛等。 4、雙氫克尿噻:機制： 排鈉鈉消耗GFR 伴近端小管液體重吸

8、 收 進入髓袢升支的Na+減少尿液稀釋能力 用藥時需限鈉攝入。 劑量：75150mg/日，分次給藥。 副作用：長期應(yīng)用低血鉀,可同時補鉀或間斷（23周） 給藥，雙克也是治療腎性尿崩癥的唯一臨床有效藥物。,.,注意,一過性尿崩病人，不適當(dāng)?shù)腁VP治療可導(dǎo)致水中毒，常見于垂體術(shù)后的病人。 由其它制劑改為DDAVP制劑時，也易致水中毒。 尿崩癥伴口渴中樞病變的病人，易被忽視，發(fā)生脫水，此類病人治療困難。,.,試題一,患者女性，36歲，原發(fā)性不孕多年之后于一年前經(jīng)產(chǎn)道產(chǎn)一死嬰，產(chǎn)后曾有昏厥史，之后出現(xiàn)多飲、多尿，飲水量波動大（約48暖瓶/日），偶爾無夜飲。否認明顯消瘦。陰腋毛脫失、閉經(jīng)、體位性頭暈或餐

9、前饑餓感。一個月前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，入院第三天經(jīng)禁水試驗診為“部分性尿崩癥”，隨即接受長效尿崩停（0.20.3ml im，1次/34天）治療，癥狀無明顯改善。近10天時有惡心、嘔吐，2天前晨起嘔吐后，出現(xiàn)一過性意識喪失和抽搐，為進一步診療來我院。查體：BP：96/60mmHg，表情淡漠，余無陽性體征。血糖5.1mmol/L，血鈉121mmol/L，尿比重1.018，尿妊娠試驗陰性。 問題：1.本例最可能的診斷（原發(fā)病、并發(fā)癥）是什么？支持點？ 2.當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可能存在的診療不足是什么？,.,答案,1. 原發(fā)性（精神性）多飲，藥物性水中毒 有精神性誘因；飲水量大、波動大、偶無夜飲；無閉經(jīng)、低血糖 或體

10、位性頭暈癥狀；尿崩停治療后口渴無改善，有低鈉血癥伴抽搐和意識改變。 2. 行禁水試驗前沒有讓病人充分限水，過度的飲水明顯降低了腎血管髓袢的滲透梯度，致禁水試驗時尿比重不能有效提高，進而導(dǎo)致誤診（部分性尿崩癥）和誤治（長效尿崩停），致急性水中毒。,.,試題二,男性，垂體大腺瘤經(jīng)額術(shù)后及放療后，因全垂體前葉功能低激素替代治療0.5年，現(xiàn)強的松早4片，下午2片，優(yōu)甲樂每日2片。本次因偶爾頭暈伴經(jīng)常饑餓感就診。述平素食欲好，無口渴，每日飲水12暖瓶左右，近期體重增加。查體：面色紅潤，BP：136/86mmHg，甲狀腺無腫大，心臟及肺部檢查正常，腹壁脂肪堆積，未見紫紋。實驗室檢查：FPG 4.1mmol

11、/L，血鉀3.9mmol/L，血鈉163mmol/L，Cr 101mmol/L，BUN 10.1mmol/L；血象：HB 17.1g/dl，RBC 610萬/mm3 ，WBC 7.4千/mm3，DC正常；尿常規(guī)：尿糖（-）蛋白（-）酮體（）尿比重1.007，余項正常；改良茂森氏法：最大尿濃縮比重為1.012；內(nèi)分泌檢查：鉀功：FT3 1.51pg/ml（正常1.71-3.71pg/ml），F(xiàn)T4 1.51ng/dl（正常0.7-1.4ng/dl），TSH 0.12uIU/ml（正常0.31-0.49uIU/ml）；性激素E2、P、T、FSH、LH均處于正常低限或略低，PRL水平正常。 問題：1.此病人目前的診斷是什么？如有與以往不同的診斷，其依據(jù)是什么？ 2.除了性腺方面外，你認為病人目前治療有無不當(dāng)之處？如何調(diào)整方案？,.,答案,1.垂體大腺瘤術(shù)后+放療后，全垂體功能低下（替代中）；口渴