抗生素合理應用.ppt

1、,荊州市*呼吸內(nèi)科,抗生素臨床合理應用,臨床用藥存在問題,預防用藥太多 使用時間過長 劑量不規(guī)范 用藥檔次過高 內(nèi)科病人無感染指征應用抗菌藥 重復應用某種或類似藥物 聯(lián)合用藥過多 錯誤聯(lián)用抗菌藥物 不重視病原學檢查的指導作用 在培養(yǎng)細菌對所用抗菌藥耐藥時 仍繼續(xù)使用該抗菌藥,抗生素合理使用的難點,病原體檢測需要時間 有些病原體常規(guī)方法難以檢測 尚未認識的病原體 與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多 引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷 不同宿主的常見病原譜可有顯著差別 大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異 抗菌藥物體內(nèi)藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度 藥物選擇品種多，各有不同特點

2、細菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會負擔,抗菌藥物合理應用對策,（1）選擇有效藥物： 首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，務必使所選藥物的抗菌譜與所感染微生物相適應（最好做藥敏試驗）。 例如：青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陰性桿菌及厭氧菌。鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，所以應選用青霉素。 還要考慮藥動學，即各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄的特性。 例如：青霉素一般不透過血腦屏障，但在腦膜受損時，通透性增加可通過腦膜而應用于中樞感染。,（2）給藥次數(shù)與滴注時間： 1）濃度依賴性抗生素：每日12次，維持療效12-24h。 包括喹諾酮類，氨基糖苷類， 四環(huán)素，克拉

3、霉素，阿奇霉素，甲硝唑。 2）時間依賴性抗菌素：要求分次給藥，適當延長滴注時間，使有效血藥濃度時間延長，增強抗菌效果（TMIC時間的概念）。包括-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等,（3）避免引起病原菌的耐藥性：選用敏感率較高的藥物，加強用藥目的性，還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物及減少抗菌藥物的外用等。,（4）防止不良反應：不適當?shù)脑龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可導致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應。 不適當?shù)穆?lián)合用藥：注意配伍變化和藥物相互作用。 不合理的給藥方法：如氨基苷類抗生素不可直接靜推。,12 ：協(xié)同作用，如內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖甙類聯(lián)合使用 先1后3：影響不大 先3后1：拮抗作用 2

4、3：累加或協(xié)同作用 34：累加作用 41：有時累加作用 42：毒性累加作用,第1類（繁殖期殺菌劑） 如青霉素類、頭孢菌素類等 第2類（靜止期殺菌劑） 如氨基糖苷類、多粘菌素類等 第3類（快效抑菌劑） 如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等 第4類（慢效抑菌劑） 如磺胺藥、環(huán)絲氨酸等,抗菌藥物臨床應用-聯(lián)合用藥,（5）特殊人群抗生素使用,1.腎功能衰竭 2.肝功能減退 3.妊娠期患者,腎功能減退時抗菌藥物的應用,（1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強力霉素 （2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬

5、古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶,肝功能減退時抗菌藥物的應用,（1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA） A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性； B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性； C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用

6、，但人類研究無足夠資料； D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊； X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。,妊娠期患者抗菌藥物的選用,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,抗生素經(jīng)驗性治療,經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù),院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌 本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài) 所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效 抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度 是否已用過抗菌藥物，無效的原因 是否存

7、在免疫功能低下 有無肝、腎功能減退,呼吸系統(tǒng)疾病,社區(qū)獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎,1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素(強力霉素)、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感

8、嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類,3.需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。,4.重癥患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢

9、噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquiredpneumonia , HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia , NP) , 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于人院48h 后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院) 內(nèi)發(fā)生的肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,輕、中癥HAP : 常見病原體:腸桿菌科細菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等。 抗菌藥物選擇:第二、三代頭抱菌素(不必包括

10、具有抗假單孢菌活性者)內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺類酶抑制劑;青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。,重癥HAP : 常見病原體:銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。 抗菌藥物選擇:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一:抗假單胞菌內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/ 克拉維酸、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉烯類(如亞胺培南) ;必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA) ;當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。,肝膽疾病,肝臟感染主要是細菌性肝膿腫，主要

11、病原菌為腸桿菌科細菌、厭氧擬桿菌、腸球菌和銅綠假單胞菌。若懷疑血行行肝膿腫則病原菌主要是金黃葡萄球菌和鏈球菌。 抗生素可選擇廣譜青霉素和第三代頭孢中的頭孢哌酮和頭孢曲松。若懷疑是血行性肝膿腫，抗生歲選擇應針對葡萄球菌和鏈球菌，可選擇青霉素和一代頭孢，嚴重感染可直接選擇糖肽類抗生素。最好連用一種氨基糖苷類和喹諾酮類抗生。,膽系感染：正常膽汁是無菌的，在機體免疫力低下或一些致病條件下細菌可以到達膽系引起膽系感染。腸道逆行感染最為常見，因此常見病原菌是腸源性革蘭陰性桿菌（大腸埃氏菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌）大約占到了60 80，其次是腸球菌和擬桿菌。近年來葡萄球菌和鏈球菌感染感染率也在增加，混合感染

12、也在增加。,抗生素選擇：大多數(shù)2代頭孢在膽汁中濃度低于血清濃度，不是治療膽道感染理想抗生素。一般可選擇地三代頭孢或廣譜青霉素。對于重癥病例還要考慮覆蓋銅綠假單胞菌和厭氧菌，因此需選擇添加-內(nèi)酰胺抑制劑三代頭孢。同時可以聯(lián)合一種抗厭氧菌抗生素（甲硝唑）,感染性腹瀉,感染性腹瀉是指各種病原體感染后引起腸道感染。包括各種傳染病。（霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒）除外傳染病外感染性腹瀉主要是沙門菌、大腸艾希菌、致泄性弧菌、空場彎曲菌以及病毒。,抗生素選擇：可選用喹諾酮類、慶大霉素、阿莫西林等。,腹腔感染,腹腔感染包括腹膜炎、腹腔膿腫、和相對少見的腹膜后感染。最常見的為腹膜炎。臨床腹膜炎分為自發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)

13、性腹膜炎和透析后腹膜炎。不同原因腹膜炎致病菌也不同。,自發(fā)性腹膜炎：多由腸道內(nèi)細菌轉(zhuǎn)移引起，常見病原菌為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、克雷伯肺炎桿菌和腸桿菌為主。因此抗生素選擇上可選擇3代頭孢及含-內(nèi)酰胺抑制劑復方制劑。其次可選擇喹諾酮類抗生素。療程需在兩周以上。,繼發(fā)性腹膜炎：因上消化道穿孔引起腹膜炎，病原菌以腸桿菌為主，因此抗生素選擇和自發(fā)性腹膜炎相同。因下消化道穿孔引起，合并厭氧菌感染機會很大，因此抗生素選擇上出選擇覆蓋腸桿菌細菌的藥物外，還需聯(lián)合專門針對厭氧菌藥物如甲硝唑和克林霉素。能同時覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌藥物有頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢美唑、亞胺培南、

14、美羅培南等。另外也可選擇喹諾酮類。但國內(nèi)對喹諾酮類耐藥率很高。,透析后腹膜炎：多為金黃葡萄球菌和凝固酶陰性球菌多見，抗生素選擇上應盡早萬古霉素，并聯(lián)合2代頭孢。,盆腔感染,盆腔感染是指女性內(nèi)生殖器以及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的感染。 盆腔感染病原體分為兩種：1.寄居在陰道的內(nèi)源性病原體。如金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌等。2.引起性傳播疾病的外源性病原體。如衣原體、支原體、淋病等。,盆腔感染多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應使用能覆蓋常見需氧菌和厭氧菌病原菌的藥物.抗菌藥物劑量要足療程要長。 可選方案：頭孢噻肟+多西環(huán)素，或慶大霉素+克林霉素，或阿莫西林舒巴坦+多西環(huán)素。喹諾酮類

15、+甲硝唑,泌尿系感染,泌尿系感染主要包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道以及前列腺部位感染。感染途徑上行感染最為常見。主要致病菌為大腸艾希菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌，不動桿菌、金黃葡萄球菌、腸球菌等。此外支原體、衣原體也是引起尿路感染常見病原菌。,抗生素選擇,對于初發(fā)急性下尿路感染，可以選擇口服藥物.常用方案：呋喃妥因50-100mg一日四次、環(huán)丙沙星0.25g一日兩次等。 對于感染較重伴有發(fā)熱可給予3代頭孢或喹諾酮類抗生。如果為再發(fā)感染，則抗生素時間需適當延長至4-6周。 對于導尿管病人除考慮常見菌外還需警惕葡萄球菌等革蘭陽性菌，要及時留取培養(yǎng)。 對于前列腺炎：急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌

16、或其他腸桿菌科細菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外，亦可為腸球菌屬。宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見為細菌性腦膜炎和腦室炎、硬膜外膿腫、創(chuàng)傷及手術(shù)后顱內(nèi)感染。神經(jīng)系統(tǒng)感染雖然發(fā)病率低，但病死率高。臨床需高度重視。中樞系統(tǒng)感染重要特點就是存在血腦屏障。在中樞系統(tǒng)感染選擇抗生素時必須弄清抗生素與血腦屏障關(guān)系。,抗生素與血腦

17、屏障,能通過血腦屏障的藥物：氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑。 大劑量時或腦膜炎時能通過的藥物：青霉素、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他定、頭孢吡肟）、氨曲南、美羅培蘭、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬古霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星。 不能通過血腦屏障藥物：部分氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素和克林霉素。,抗生素選擇,中樞系統(tǒng)感染應盡早進行腦脊液涂片和培養(yǎng)以為治療爭取時間。在沒有涂片及培養(yǎng)之前可選用氨芐西林+頭孢曲松（或頭孢噻肟），重癥可選用美羅培蘭。必要時可加用萬古霉素。對青霉素過敏可選用氯霉素。 創(chuàng)傷或手術(shù)后感染需警惕耐藥金黃葡萄球菌，可選用3代頭孢聯(lián)合萬古霉素。,根據(jù)涂片結(jié)果選擇

18、,革蘭陰性雙球菌（提示腦膜炎奈瑟菌）可按流行性腦膜炎治療，首選青霉素G 革蘭陽性球菌（提示肺炎鏈球菌）可選用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬古霉素。青霉素過敏選用利福平聯(lián)合萬古霉素。 革蘭陰性桿菌（提示流感嗜血桿菌、腸桿菌、銅綠等）可選用哌拉西林、頭孢他定、頭孢曲松或頭孢噻肟、氨曲南、美羅培蘭。還可選用環(huán)丙沙星。療程四周 革蘭陽性桿菌（提示李斯特菌）可選用氨芐西林聯(lián)合一種氨基糖苷類。,特定患者抗生素治療,導管相關(guān)性感染（凝固酶陰性葡萄球菌和金黃葡萄球菌） 呼吸機相關(guān)性肺炎（革蘭氏陰性桿菌占60% ） 血液病相關(guān)性感染（陰性桿菌、病毒、真菌） 移植后感染（巨細胞病毒、真菌）,圍手術(shù)期抗生素使用,預防性用

19、藥的選擇,圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南強調(diào)在任何部位的手術(shù)切口感染，大多由葡萄球菌引起。 當前多推薦應用頭孢唑啉或頭孢拉定，偶需應用頭孢呋辛（心臟手術(shù)）或頭孢曲松（神經(jīng)外科）,首選“頭孢唑啉”或“頭孢拉定”的手術(shù),頭頸部外科手術(shù) 經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)（注：需加甲硝唑） 心臟手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 血管外科手術(shù) 乳房外科手術(shù) 腹外疝手術(shù) 應用植入物或假體手術(shù) 胸外科手術(shù)（食管、肺）,為什么推薦“頭孢唑林”或“頭孢拉定”？,頭孢唑林應用最廣泛，被認為時清潔手術(shù)預防性應用的首選。它對金葡菌（包括對青霉素敏感及耐藥株）、表葡菌均有較好的抗菌活性。 頭孢菌素類中的頭孢唑林時研究最透徹的，預防效果肯定。,

20、關(guān)于骨科手術(shù)預防用藥的說明,骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換），首選頭孢拉定或頭孢唑林。 理由：頭孢拉定在骨組織中的濃度可達血濃度的20，頭孢唑林在骨組織中的濃度低于頭孢拉定。,首選“頭孢呋辛”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南,胃十二指腸手術(shù) 膽道手術(shù) 闌尾手術(shù) 結(jié)直腸手術(shù) 泌尿外科手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù),頭孢呋辛的特點,對革蘭陽性球菌的抗菌活性雖比頭孢唑林稍遜（或相似），但對葡萄球菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶相當穩(wěn)定。對金葡菌的抗菌活性較頭孢唑林略差，但對大腸埃希菌等腸桿菌科細菌有良好的抗菌作用，對它們產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。 常用于預防：（1）清潔污染手術(shù)（2）可能污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，如膽道手術(shù)、食管或肺手術(shù)。,選用“頭孢曲松”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南,神經(jīng)外科手術(shù) 應用植入物或假體的手術(shù) 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板置入和金屬人工關(guān)節(jié)置換） 胸外科手術(shù)（食管、肺） 膽道手術(shù) 結(jié)直腸手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù),頭孢曲松的特點,本品為半合成的第三代（廣譜注射用）頭孢菌素，對需氧革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及部分厭氧菌具有良好的抗菌活性。對產(chǎn)青霉素酶菌株的作用優(yōu)于拉氧頭孢。 本品的消除半衰期為5.8-8.7h，為已上市的同代品種中最長者。,應聯(lián)合應用“甲硝唑”的手術(shù)引自圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物指南,經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)：頭