醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用.ppt

1、第八章 醫(yī)藥商品的相互作用與合理使用,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 蘇芬麗 2011-06,第二節(jié) 醫(yī)藥商品的合理使用,教學(xué)目的和要求,藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因為不良反應(yīng)危害人類。 世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，5%因用藥不當(dāng)死亡，在全世界死亡人口中有1/3死于用藥不當(dāng)。 在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！,在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的1126%。 我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！ 還有因濫用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物癮癖、致畸、致盲、

2、肝腎損害、致細(xì)胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30%！,以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識與理論為基礎(chǔ)，安全（safety）、有效（efficiency）、經(jīng)濟(jì)（economy）、適當(dāng)（suitability）地使用藥物。,一、合理用藥,定義,安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性,基本要素,基本要素,有效性,安全性,經(jīng)濟(jì)性,適當(dāng)性,合理用藥的首要前提。,合理用藥的首要目標(biāo)。,合理用藥的基本要素。,合理用藥的基本保障。,不合理用藥的危害,(1) 藥物療效下降，發(fā)病率和死亡率上升； (2) 浪費醫(yī)療資源，導(dǎo)致藥物短缺并增加費用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； (3) 非期望效應(yīng)的風(fēng)險增加，損害公眾身心健康； (4) 助長患

3、者不良用藥心理，導(dǎo)致患者盲目用藥，易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和二重感染； (5) 影響醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，降低臨床藥物治療水平，給醫(yī)院聲譽造成不良影響。,不合理用藥的表現(xiàn)形式,(1) 適應(yīng)證不當(dāng)； (2) 聯(lián)合用藥不當(dāng)； (3) 給藥方案不合理； (4) 給藥劑量不合理； (5) 給藥途徑不合理；,(6) 療程不合理； (7) 使用藥物過多； (8) 重復(fù)給藥； (9) 濫用抗菌藥物； (10) 不恰當(dāng)?shù)淖晕宜幆煛?合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),(1) 藥物正確無誤； (2) 用藥指征適宜； (3) 療效、安全性、使用途徑、價格對患者適宜； (4) 用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應(yīng)小； (5) 藥品調(diào)

4、配及提供給患者的藥品信息無誤； (6) 劑量、用法、療程妥當(dāng)； (7) 患者依從性良好。,1997年 WHO與MSH 共同制定,2002年12月，WHO發(fā)布了12條關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)發(fā)展中國家合理用藥的核心政策和干預(yù)措施，明確了合理用藥的未來發(fā)展趨勢。,酞胺哌啶酮即沙利度胺（反應(yīng)停），藥廠宣傳它是安全有效、無毒的鎮(zhèn)靜催眠藥。還特別介紹說，這種藥可消除孕婦常見的惡心、嘔吐、乏力和食欲不振等妊娠反應(yīng)。 1956年，聯(lián)邦德國開始出售格侖南蘇藥廠生產(chǎn)的新藥，上市后十分暢銷。歐洲各國、澳大利亞、加拿大、拉丁美洲與非洲各國、日本等17個國家采用近100個商品名相繼投放市場出售。,典型案例,案例1,1961年

5、反應(yīng)停事件,二十世紀(jì)最大的藥害事件，引起世界震驚。,1961年，聯(lián)邦德國婦科學(xué)會上，有3位醫(yī)生報告有很多嬰兒發(fā)生畸形。,案例1,1961年 反應(yīng)停事件,1961年11月，西德兒科學(xué)會上，連茨教授提出，婦女在懷孕期間服用反應(yīng)?？赡苁呛１蔚脑?，幾乎同時，澳大利亞醫(yī)師伯力特也得出同一結(jié)論。,沒有臂和腿，手和腳直接連在身體上，故稱為“海豹肢畸形”。這些嬰兒有一半死亡，能生存下來的小孩具有正常的智力。,畸形兒的特征,被反應(yīng)停奪去胳膊的孩子們,畸形兒的母親在懷孕期間都服用過反應(yīng)停。 畸形發(fā)生率與反應(yīng)停銷量成正比關(guān)系。 銷量大的國家，畸形發(fā)生率高。,案例1,1961年 反應(yīng)停事件,胚胎學(xué)證明,可根據(jù)

6、婦女受孕后多少天服用反應(yīng)停，就可清楚的預(yù)言可發(fā)生什么樣的畸形。比如受孕3438天服用反應(yīng)停，可能發(fā)生雙耳與顱神經(jīng)的畸形，在39天服藥則缺少腿和臂，在4045天服藥則發(fā)生無膽囊和小腸畸形，及心臟畸形，在50天以后服藥則可不發(fā)生畸形。,在兔和猴中，已證明，反應(yīng)?？梢鹌浜蟠l(fā)生畸形。在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)給孕猴一次劑量的反應(yīng)停就可以使其后代100%發(fā)生畸形。,動物實驗,根據(jù),19561962年僅在德國就出現(xiàn)了8816例怪胎，在日本也有1002例產(chǎn)婦生產(chǎn)了畸胎海豹肢嬰兒，截止1963年全世界共出現(xiàn)了11,000多例。由此，世界各國立即停用，9個月后，海豹肢嬰兒才停止出現(xiàn)，但后果已無可挽回，約半數(shù)兒童已死亡，

7、存活著也給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。,案例1,1961年 反應(yīng)停事件,這是發(fā)生在二十世紀(jì)規(guī)模最大的、世界性的、最悲慘的藥物災(zāi)難。,19661969年，美國婦科醫(yī)師赫伯斯特等發(fā)現(xiàn)8例十幾歲少女患陰道癌的罕見病例。 1971年開始，2年時間收集825歲的91例陰道癌患者，母親在孕期服用己烯雌酚的有49例。 經(jīng)流行病學(xué)研究，母親在孕期應(yīng)用己烯雌酚治療先兆性流產(chǎn)與其女性后代陰道癌有密切關(guān)系。 典型的遲發(fā)性藥品不良反應(yīng)：己烯雌酚所致的陰道癌可遲到1322年后于子代表現(xiàn)出來。,案例2,己烯雌酚引起少女陰道癌,PPA（苯丙醇胺） 是一種合成的擬交感胺，為食欲抑制藥和感冒咳嗽藥的一種常見成份。 自1979年以

8、來，已發(fā)生30余例個案報道，介紹了服用PPA后出現(xiàn)的顱內(nèi)出血，受累者大部分是青春期女孩或年齡1745歲的年輕女性，她們服用含PPA的食欲抑制藥，多為首次服用后引發(fā)中風(fēng)。 19691991年美國FDA收到了22例由PPA引起出血性中風(fēng)的自發(fā)性報告，其中16例服用了食欲抑制藥，6例服用了咳嗽感冒藥。,案例3,PPA事件,為回應(yīng)公眾對這些病例報道的關(guān)注，1992年耶魯大學(xué)與FDA以及一些PPA藥物的生產(chǎn)商進(jìn)行合作，設(shè)計了一個出血性中風(fēng)項目（HSP）。 研究結(jié)果表明：對男性，服用含PPA的感冒咳嗽藥未引起出血性中風(fēng)危險增加，男性無一例使用食欲抑制藥。 結(jié)果顯示：食欲抑制藥中的PPA（感冒咳嗽藥中的PP

9、A也有可能）是女性出血性中風(fēng)的一個獨立危險因素。,案例3,PPA事件,2000年11月15日，SFDA發(fā)布“關(guān)于暫停使用和銷 售含苯丙醇胺的藥品制劑的通告”。自此中美史克公司的康泰克、康得停止了在中國的銷售。,龍膽瀉肝丸功效：清肝膽，利濕熱。內(nèi)含關(guān)木通，關(guān)木通為馬兜鈴屬植物，這種植物中含有馬兜鈴酸成分，可引進(jìn)嚴(yán)重的腎病，稱為馬兜鈴酸腎病。故又將“龍膽瀉肝丸”事件稱為馬兜鈴酸事件。 馬兜鈴酸腎病的臨床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、水腫、少尿，患者受損的腎臟會逐漸硬化、縮小、甚至衰竭死亡。馬兜鈴酸對人體產(chǎn)生的嚴(yán)重腎損害是不可逆轉(zhuǎn)的。,案例4,“龍膽瀉肝丸”事件,原因分析 1963年國家藥典中收載了三種木通：

10、木通科木通、毛莨科川木通、馬兜鈴屬關(guān)木通，后來因木通科木通資源短缺，將之刪去，由此造成品種混用問題。經(jīng)臨床試驗、流行病學(xué)研究證實，關(guān)木通具有嚴(yán)重腎毒性。,案例4,“龍膽瀉肝丸”事件,國家藥監(jiān)局監(jiān)管措施： 將龍膽瀉肝丸由非處方藥轉(zhuǎn)為處方藥管理。 關(guān)木通不再入藥，要求凡生產(chǎn)龍膽瀉肝（丸、膠囊、顆粒、片）的企業(yè)務(wù)必于2003年4月30日前將處方中的關(guān)木通替換為木通。 含關(guān)木通的中藥制劑必須在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用；腎病患者、孕婦、新生兒禁用。兒童及老人一般不宜使用，此類制劑不宜長期使用，長期使用者應(yīng)定期查腎功能。,案例4,“龍膽瀉肝丸”事件,這個應(yīng)用700多年歷史的中藥為大家敲響了中藥不良反應(yīng)監(jiān)測的警鐘。

11、,案例5,藥源性耳聾,我國有5000-8000萬殘疾人，聽力殘疾約占1/3，其中60-80%與藥物有關(guān)。,抗生素是致耳聾的主要藥物。,氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等,苯甲醇臨床上多用于局部麻醉和消毒防腐，20世紀(jì)后期廣泛用作青霉素鉀鹽的注射溶媒，以減輕注射部位疼痛，目前在部分地區(qū)仍有使用。,案例6,苯甲醇臀肌攣縮,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集到大量有關(guān)苯甲醇做溶媒肌肉注射引起兒童臀肌攣縮癥的報道。 湖北某醫(yī)院僅19831988年間收治的有關(guān)患兒就達(dá)到78例； 山東某山村居民968人中發(fā)現(xiàn)臀肌攣縮癥患兒22人； 2000年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心派人到陜西省某村調(diào)研一所僅有240名學(xué)生的小學(xué)發(fā)

12、現(xiàn)患兒28例。,2004年湖北恩施州鶴峰縣某鄉(xiāng)495人（2-29歲） 臨床表現(xiàn)：跛行、八字腿、蛙形腿、難翹“二郎腿”、下蹲受限、皮膚凹陷 手術(shù)費每人3000元，一個鄉(xiāng)148.5萬元,案例6,苯甲醇臀肌攣縮,藥物誘發(fā)疾病，是指藥物在用于預(yù)防、診斷、治療疾病過程中，因藥物本身的作用、藥物相互的作用以及藥物使用引起機體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)的各種臨床異常癥狀，一般不包括藥物過量導(dǎo)致的急性中毒。,二、藥源性疾病,定義,藥源性疾病是不合理用藥的結(jié)果，與藥品不良反應(yīng)（ADR）密切相關(guān)。,Drug-Induced Diseases，DID,二、藥源性疾病,它不僅包括藥物正常用法用量情況下所產(chǎn)

13、生的不良反應(yīng)（ADR)，而且包括超量、誤服、錯用及不恰當(dāng)使用藥物所引起的疾病。 藥源性疾病既是嚴(yán)重ADR的表現(xiàn)形式，又是嚴(yán)重ADR在一定條件下產(chǎn)生的后果。 藥源性疾病可涉及人體的各個器官系統(tǒng)，以及導(dǎo)致突變、癌變和胎兒畸形等。,ADR與DID的關(guān)系,特 性 ADR DID 反應(yīng)程度 可輕可重 均較重 持續(xù)時間 可長可短 均較長 發(fā)生條件 正常劑量/用法 正常/超量/誤服/錯用,藥源性疾病和藥品不良反應(yīng)，難以劃分。 抽象地說，DID是ADR一定條件下形成的“終產(chǎn)物”。 一般說來，ADR出現(xiàn)較快，消退也快。,A型DID（量變型異常）： 是由于藥物的藥理作用過強所致。 -通常與劑量有關(guān); -可以預(yù)測;

14、 -發(fā)生率高，但死亡率低。,B型DID（質(zhì)變型異常）： 是與正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反應(yīng)。 -與用藥劑量無關(guān)，難預(yù)測; -發(fā)生率低，但死亡率高; -又可分為藥物異常性和病人異常性兩種。 -主要表現(xiàn)為變異反應(yīng)或遺傳變異。,藥源性疾病的分類,誘發(fā)藥源性疾病的原因,誘發(fā)A型DID的原因 濫用和誤用藥物 誘發(fā)B型DID的原因 與人體的特異質(zhì)，即與機體的易感因素有關(guān) （1）遺傳因素：G-6-PD缺乏溶血性貧血 （2）性別因素：保泰松、氯霉素引起粒細(xì)胞缺乏：男:女（13） （3）年齡因素：小兒、老年人,藥源性疾病的防治原則,A型藥源性疾?。和ㄟ^調(diào)整藥物劑量，或改用選擇性高的藥物，或加用對不良反應(yīng)有拮

15、抗作用的藥物。 B型藥源性疾?。和ǔＪ谴_定病因后，必須立即停藥，并告知病人今后也應(yīng)禁用此類藥物。 具體措施： 去除病因，及時停藥 加強排泄，延緩吸收 利用藥物相互作用減輕毒副作用（拮抗作用） 特異性治療（解毒、抗過敏治療）,藥源性疾病的防治原則,1. 加強法規(guī)的宣傳教育，提高報告意識，依法及時報告所發(fā)現(xiàn)的ADR。 2. 充分認(rèn)識藥源性疾病的危害性，堅持合理用藥，做到診斷明確，合理用藥，避免不必要的聯(lián)合用藥； 3. 注意病史、用藥史特別是藥物過敏史和家族藥物過敏史的詢問，過敏體質(zhì)者選用藥物應(yīng)慎重，對某藥有過敏史的患者，一般應(yīng)禁用此藥；,4. 熟悉配伍禁忌，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，除文獻(xiàn)報道和臨床實

16、踐已證實有益的聯(lián)用外，不應(yīng)隨意將幾種藥品混合在一起靜脈滴注； 5. 建立個體化給藥方案，安全范圍窄的藥品應(yīng)通過血藥濃度監(jiān)測隨時調(diào)整給藥劑量，及早發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象。 6. 注意藥品使用方法，對靜脈注射過快可發(fā)生意外反應(yīng)的藥物，必須緩慢靜注；對有停藥危象的藥物，注意不能驟然停藥。,藥源性疾病的防治原則,藥源性疾病的防治原則,7. 注意病人的生理特點（老人、兒童、妊娠期、哺乳期）及肝、腎功能不全的患者用藥應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，注意做到給藥個體化。 8. 對已確認(rèn)的過敏藥物，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任詳細(xì)告知患者或家屬 。 9. 應(yīng)用新藥時必須掌握有關(guān)資料，仔細(xì)閱讀藥 品說明書，特別對注意事項和不良反應(yīng)項應(yīng)詳細(xì)了解，用藥期間加

17、強監(jiān)護(hù)。,減少藥源性疾病的策略,更新藥學(xué)及藥理學(xué)知識 嚴(yán)格藥品質(zhì)量的監(jiān)督和管理 嚴(yán)格按照藥品使用說明書給藥 建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度 加強藥物流行病學(xué)研究,典型藥源性疾病,1. 藥物的變態(tài)反應(yīng) 藥物的變態(tài)反應(yīng)是與藥物的藥理作用和劑量無關(guān)的一種免疫反應(yīng)。 型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng) 型（細(xì)胞毒型）變態(tài)反應(yīng) 型（免疫復(fù)合物型）變態(tài)反應(yīng) 型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng),典型藥源性疾病,型（速發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)： 藥物或其代謝產(chǎn)物與組織肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的IgE抗體結(jié)合后釋放的活性介質(zhì)，如組胺、5-羥色胺和花生四烯酸衍生物等導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)。,臨床表現(xiàn)：鼻炎、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管 哮喘和過敏性休克。 引起型變態(tài)反應(yīng)的

18、藥物有青霉素、鏈霉素、局麻藥、含碘化合物等。其中青霉素引起的過敏性休克是藥物引起過敏性休克的首位。,典型藥源性疾病,型（細(xì)胞毒型）變態(tài)反應(yīng)： 藥物與體內(nèi)IgG、 IgM或 IgA抗體結(jié)合后，再與細(xì)胞膜蛋白質(zhì)形成抗原抗體復(fù)合物，在補體作用下細(xì)胞溶解。,臨床表現(xiàn)：血小板減少癥、溶血性貧血、白細(xì)胞減少癥等。 引起血小板減少癥的藥物有保泰松、甲磺丁脲、甲硝唑等，引起溶血性貧血的藥物有青霉素、頭孢菌素、利福平、奎尼丁等。,典型藥源性疾病,型（免疫復(fù)合物型）變態(tài)反應(yīng)： 藥物與體內(nèi)IgG抗體結(jié)合后，在補體參與下?lián)p傷內(nèi)皮細(xì)胞的變態(tài)反應(yīng)。,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、蕁麻疹、皮疹、支氣管哮喘等。 引起型

19、變態(tài)反應(yīng)的藥物有青霉素、鏈霉素、磺胺類、抗甲狀腺藥等。,型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)： 藥物與蛋白質(zhì)形成抗原免疫復(fù)合物致敏T淋巴細(xì)胞，再與相應(yīng)抗原結(jié)合后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。,典型藥源性疾病,臨床表現(xiàn)：皮炎。 引起型變態(tài)反應(yīng)的藥物有抗組胺藥膏、外用抗生素、抗霉菌藥等。,藥熱： 全身性過敏反應(yīng)之一。其發(fā)生率約為3%-5%。,典型藥源性疾病,引起藥熱的藥物有青霉素、抗組胺藥、巴比妥類、苯妥英鈉、阿司匹林、異煙肼、奎尼丁、磺胺類等。,藥疹： 各種藥源性皮疹也屬于全身過敏反應(yīng)。,臨床表現(xiàn)：各種皮疹、蕁麻疹、皮炎、血管神經(jīng)性水腫等，常伴有多種全身癥狀，如嗜酸性粒細(xì)胞增多、蛋白尿、哮喘、粒細(xì)胞減少等。,典型藥源性疾病,典

20、型藥源性疾病,(1) 引起中毒性紅斑的藥物：青霉素、鏈霉素、磺胺類、保泰松、利尿劑等； (2) 引起蕁麻疹的藥物：青霉素、阿司匹林、右旋糖酐、X線造影劑等； (3) 引起固定性皮疹的藥物：磺胺類、巴比妥、四環(huán)素、酚酞等； (4) 引起多發(fā)型紅斑的藥物：青霉素、磺胺類、巴比妥類、保泰松等； (5) 引起光敏性皮疹的藥物：四環(huán)素、吩噻嗪類、胺碘酮等； (6)引起結(jié)節(jié)性紅斑的藥物：磺胺類、口服避孕藥； (7) 引起紫癜的藥物：奎尼丁、利尿劑、奎寧等； (8) 引起剝脫性皮炎的藥物：保泰松、異煙肼、卡馬西平等。,典型藥源性疾病,2. 肝毒性 很多藥物在肝藥酶作用下被代謝，因此多種藥可影響肝臟功能。,(

21、1) 引起黃疸的藥物：氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、甲丙氨脂、煙酸、甲睪酮、苯丙酸諾龍、氯磺丙脲、氯霉素、克林霉素、林可霉素、異煙肼、利福平、氨苯砜、氯喹、伯氨喹、磺胺類、甲氨蝶呤、別嘌醇、硫唑嘌呤第； (2) 能造成嚴(yán)重肝損害，且易于致死的藥物：吡嗪酰胺、丙戊酸鈉、大劑量的保泰松、長期大量口服或靜滴四環(huán)素等； (3) 引起肝脂肪浸潤或嚴(yán)重?fù)p害肝臟的藥物：絲裂霉素、普卡霉素、門冬酰胺酶 、糖皮質(zhì)激素、氯霉素、無味紅霉素、奎尼丁、胺碘酮、苯妥英鈉、撲米酮、超劑量的對乙酰氨基酚； (4) 引起轉(zhuǎn)氨酶升高的藥物：利福平。,典型藥源性疾病,典型藥源性疾病,3. 消化系統(tǒng)損害 (1) 消化道黏膜損

22、害 (2) 消化道潰瘍及出血：阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、糖皮質(zhì)激素、利血平、胍乙啶、氯化鉀 等。 (3) 腸麻痹甚至腸壞死：氯丙嗪、丙咪嗪、多慮平、氯氮平、阿托品、東莨菪堿、抗組胺藥等。 (4) 腹瀉,典型藥源性疾病,3. 消化系統(tǒng)損害 (5) 影響吸收 (6) 唾液分泌異常 (7) 影響胰腺分泌 (8) 影響味覺 (9) 細(xì)胞性偽膜性腸炎：氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素類、林可霉素類 、四環(huán)素類、氯霉素類,典型藥源性疾病,4. 腎損害 (1) 引起腎損害的抗菌藥有：磺胺類、四環(huán)素類、萬古霉素、林可霉素、青霉素類、多粘菌素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑等。 (2) 保泰松可引起

23、血尿、蛋白尿或腎小管壞死。 (3) 大劑量對氨基水楊酸鈉靜滴可引起腎功衰竭。 (4) 環(huán)磷酰胺、白消安、苯丁酸氮芥可引起出血性膀胱炎或急性腎功衰竭。 (5) 利福平可引起腎臟過敏。 (6) 去甲腎上腺素、甲氧明、新福林可導(dǎo)致急性腎功衰竭。,典型藥源性疾病,5. 神經(jīng)系統(tǒng)損害 (1) 青霉素腦病 (2) 普萘洛爾性腦病 (3) 聽覺神經(jīng)損害：氨基糖苷類抗生素可引起第八對腦神經(jīng)損害，其中慶大霉素所致者在兒童聾啞病因中占50%以上，尤為2歲以內(nèi)兒童的發(fā)病率高。呋塞米、利尿酸、萬古霉素等也可引起耳聾。 (4) 視神經(jīng)炎 (5) 錐體外系反應(yīng)：氯丙嗪、奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇、五氟利多、利血

24、平、碳酸鋰等；,典型藥源性疾病,5. 神經(jīng)系統(tǒng)損害 (6) 誘發(fā)和加重癲癇驚厥 (7) 精神癥狀： 糖皮質(zhì)激素、地卡因、氯喹、甲氨喋呤等可誘發(fā)癲癇發(fā)作，巴比妥類、水合氯醛、大劑量溴劑可引起精神錯亂。 咖啡因、氨茶堿、麻黃堿可引起焦慮、精神不安或失眠。 (8) 周圍神經(jīng)炎：呋喃西林、呋喃唑酮、呋喃妥因、異煙肼、鏈霉素、卡那霉素、甲硝唑、甲硫咪唑、吲哚美辛、長春新堿等。,典型藥源性疾病,6. 造血系統(tǒng)損害 (1) 再生障礙性貧血：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、巰基嘌呤、阿糖胞苷、白消安、氯霉素、氯丙嗪、苯妥英鈉等，其中氯霉素引起的再生障礙性貧血最嚴(yán)重，再生障礙性貧血病死率可達(dá)50%。 (2) 貧血 ： 缺鐵

25、性貧血：長期大量使用阿司匹林； 溶血性貧血：苯妥英鈉、氯丙嗪、異煙肼、利福平、對氨基水楊酸鈉、磺胺類； 巨幼紅細(xì)胞性貧血：長期使用苯妥英鈉、甲氨蝶呤、巰嘌呤、羥基脲、氟尿嘧啶、阿司匹林等。,典型藥源性疾病,6. 造血系統(tǒng)損害 (3) 粒細(xì)胞減少 ：氯霉素、磺胺類、氨基比林、安乃近、異煙肼、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、吲哚美辛、銻劑、氯氮平等； 氯丙嗪、苯妥英鈉、苯海拉明、對氨基水楊酸、阿司匹林、奎尼丁、西咪替丁等偶可引起粒細(xì)胞減少。 (4) 血小板減少：阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、巰基嘌呤、白消安、長春新堿、奎尼丁、奎寧、氯霉素、磺胺類、氨芐西林、頭孢菌素類、利福平、阿司匹林、保泰松、非那西

26、丁、氨基匹林、安乃近、巴比妥類、呋塞米、撲爾敏、安妥明等。,典型藥源性疾病,7. 循環(huán)系統(tǒng)損害 (1) 藥源性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：奎尼丁、利多卡因、美西律、英卡胺、氟卡胺、胺碘酮、安搏律定、溴芐胺、硝苯地平、洋地黃類、異丙腎上腺素、甲氯達(dá)嗪、氯丙嗪、異丙嗪、阿米替林等。 (2) 藥源性阿斯綜合征（急性心源性腦缺氧綜合征） ：口服維拉帕米可引起，嚴(yán)重者可致死。其他：奎尼丁、普魯卡因胺、洋地黃類、新斯的明、毛果蕓香堿、罌粟堿、吐根堿、利多卡因、氯喹等。,典型藥源性疾病,7. 循環(huán)系統(tǒng)損害 (3) 心律失常： 引起心律失常的藥物有強心苷、胺碘酮、普魯卡因胺、鉀鹽等； 腎上腺素可引起室性早搏； 新

27、斯的明可引起心動過緩、血壓下降或休克； 肼屈嗪可引起竇性心動過速或心絞痛； 可引起心律失常的藥物還有麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素、苯丙胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素等。,典型藥源性疾病,8. 呼吸系統(tǒng)損害 (1) 呼吸抑制：巴比妥類、氯丙嗪、地西泮、硝西泮、嗎啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮等用量過大可引起呼吸抑制，氨基糖苷類抗生素可應(yīng)起呼吸麻痹，多粘菌素、桿菌肽也可引起呼吸抑制。 (2) 支氣管哮喘： 過敏性哮喘：青霉素、氨基糖苷類抗生素、四環(huán)素、紅霉素、磺胺類、局麻藥、維生素K、抗血清、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、氨基比林、普萘洛爾等； 阿司匹林哮喘：阿司匹林、吲哚美辛、滅滅酸類、保泰松、氨基比林；

28、 有機磷殺蟲劑、受體阻滯劑,典型藥源性疾病,8. 呼吸系統(tǒng)損害 (3) 嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎： 阿司匹林、呋喃妥因、呋喃唑酮、青霉素類、丙咪嗪、對氨基水楊酸鈉、氫氯噻嗪、氯磺丙脲、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、磺胺類等。 (4) 彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化： 博來霉素、白消安、甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、瘤可寧、甲基芐肼、硫唑嘌呤、絲裂霉素、呋喃妥因、青霉素類可引起彌漫性間質(zhì)性肺炎和肺纖維化?？梢鹜惣膊〉乃幬镞€有普魯卡因胺、磺胺類、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉、美沙酮、氯磺丙脲、肼屈嗪等。,典型藥源性疾病,8. 呼吸系統(tǒng)損害 (5) 肺水腫：可待因、美沙酮 、鎮(zhèn)痛新、保泰松、阿斯匹林、苯丙胺、普萘洛爾、副

29、醛、右旋糖酐、甲氨喋呤、氮芥、氫氯噻嗪等可引起肺水腫。 (6) 肺出血：口服抗凝藥。 (7) 肺血栓栓塞性疾?。捍萍に?、曲吡那敏（去敏靈）、西咪替丁可引起肺血栓。,典型藥源性疾病,8. 呼吸系統(tǒng)損害 (9) 紅斑狼瘡綜合征:異煙肼、苯妥英鈉、肼屈嗪、普魯卡因胺、利血平、甲基多巴、氯丙嗪、保泰松、青霉素類、美沙酮等。 (10) 其他： 抗腫瘤藥和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物可引起肺部繼發(fā)性炎癥； 液狀石蠟引起脂質(zhì)肺炎； 氯喹、丙米嗪等脂溶性堿引起肺內(nèi)脂質(zhì)沉著癥。,三、特殊人群用藥,老年人用藥 兒童用藥 妊娠期和哺乳期婦女用藥 肝、腎功能不全者用藥,（一）老年人用藥,國際上規(guī)定：65歲即為老年人；老年人口

30、達(dá)到10%以上即為老年化城市。 隨著全球老年化的發(fā)展趨勢，老年醫(yī)學(xué)（Gerontology）和老年人的藥物治療學(xué)已成為重要的研究課題。,（一）老年人用藥,用藥機會、種類較多，療程較長； 主觀選擇藥物的要求高，給醫(yī)生帶來困難； 個體差異大； 用藥依從性差； 不良反應(yīng)發(fā)生率高； 中西藥物同時服用。,用藥特點,（一）老年人用藥,明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證； 選擇合適的藥物及劑型； 給藥方案應(yīng)個體化； 聯(lián)合用藥需慎重； 療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪； 慎用滋補藥或抗衰老藥，重視食物營養(yǎng)； 提高用藥依從性。,用藥原則,（一）老年人用藥,昔布類抗炎藥：塞來昔布影響心腎健康 溫壯藥、滋補藥、維生素、激

31、素類藥物 鹿茸鼻出血、頭暈 維生素A毛發(fā)脫落，皮膚干燥，體重減輕，惡心嘔吐 利尿藥 低鈉血癥，體位性頭暈、低血壓、意識模糊、暫時性輕度偏癱、跌倒和驚厥，血液黏稠度增加導(dǎo)致中風(fēng)的危險性增加上。,注意事項,（一）老年人用藥,抗高血壓藥 直立性低血壓 隨意停藥，血壓反跳 強心藥 洋地黃類藥物易發(fā)生蓄積中毒、智力下降、視力障礙、定位錯覺 利多卡因嗜睡、行為異常、定向力障礙,注意事項,（一）老年人用藥,消化系統(tǒng)藥物 西咪替丁阻斷腦組胺，引起瞻妄、昏睡、智能損傷 鋁劑、鋇劑癡呆、神經(jīng)毒性 安眠藥：長期應(yīng)用可形成依耐性 控制嗜好與注意飲食 用藥期間控制煙、酒、茶；糖尿病控制飲食； 強心苷、降壓藥控制食物中的

32、鹽分； 有些利尿藥可使鉀大量從尿中排出，故應(yīng)供給含鉀豐富食物或鉀制劑 ；保鉀利尿藥限制食用鉀鹽豐富的食物。,注意事項,（二）兒童用藥,兒童是指14周歲以下的小兒，通常分為： 新生兒期、嬰幼兒期和兒童期。,（二）兒童用藥,兒童用藥的重要特征是年齡依賴性，不同的年齡由于具有各自不同的生理特點而對藥物反應(yīng)呈現(xiàn)特殊性。 新生兒、嬰幼兒、兒童各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能均不成熟、不完善，大多數(shù)藥物的藥動學(xué)等及藥效學(xué)與成年人有顯著差別，藥物的不良反應(yīng)易于發(fā)生，加上酶量少活性低，肝滅活功能差，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。腎臟發(fā)育未成熟，有作用的腎單位少，排泄藥物能力低下，易致蓄積中毒。,生理、生化特點,（二）兒童用藥,（

33、二）兒童用藥,生理、生化特點,（二）兒童用藥,明確診斷，對癥用藥； 選擇合適的藥物劑型及給藥途徑； 選擇合適的劑量； 注意給藥時間和用藥間隔； 實行個體化給藥方案； 避免不合理的聯(lián)合用藥； 提高兒童用藥的依從性。,用藥原則,（二）兒童用藥,抗菌藥 氨基糖苷類耳腎毒性，6歲以下禁用 大環(huán)內(nèi)酯類肝臟損害 氯霉素再生障礙性貧血、灰嬰綜合征、肝功能衰竭 四環(huán)素黃斑牙，影響骨骼發(fā)育，8歲以下禁用 喹諾酮類軟骨發(fā)育障礙，18歲以下禁用,注意事項,（二）兒童用藥,解熱鎮(zhèn)痛藥 首選對乙酰氨基酚； 阿司匹林誘發(fā)兒童哮喘、Reye綜合征、胃腸道粘膜損害，劑量過大引起出汗過多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫； 安乃近再生障礙性貧血、爆發(fā)性紫