ICU膿毒血癥護理查房PPT參考幻燈片

1、,膿毒血癥患者護理查房,ICU:賴怡,1,病例回顧,姓名：唐述讓 性別：男 年齡：83歲 入院時間：2015年11月29日 入科時間：2015年11月29日 主訴：入院后因“氣緊，氧飽和度低”轉(zhuǎn)入我科加強治療,2,病例回顧,入科診斷： 1、嚴(yán)重膿毒血癥伴多器官功能不全 2、重癥肺炎 3、感染性凝血病 4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5、心房顫動 6、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒 7、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞 8、多漿膜腔積液 9、膽囊結(jié)石。,3,病例回顧,既往史： 自訴患“慢性胃炎”6年，未行正規(guī)診治；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)“食物、藥

2、物”過敏史；否認(rèn)“外傷、手術(shù)”史，否認(rèn)“輸血、獻血”史，預(yù)防接種史不詳。,4,病例回顧,入科查體： T：37.5 P：112次/分 R：35次/分 BP：118/62mmhg SPO2：77% 神志清楚，精神差，形體消瘦，皮膚干燥，皮溫低，自主體位，呼吸急促，查體合作，患者聽力下降明顯，瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏?？诖轿⒔C，舌干少津液。雙側(cè)胸廓對稱呈桶狀，雙下肺呼吸音低，可聞及濕羅音及散在哮鳴音。心率167次/分，心律不齊，脈搏短絀。舟狀腹。觸診腹肌軟，劍突下輕微壓痛。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。,5,病例回顧,輔助檢查： 1.血常規(guī)：白細(xì)胞17.04109/L，中性粒細(xì)胞比例92.5

3、%，紅細(xì)胞3.941012/L，血紅蛋白125g/L，血小板68109/L。 2.降鈣素原(PCT)11.71ng/ml。 3.超敏C反應(yīng)蛋白122.2mg/L。 4.心梗兩項：肌鈣蛋白T331.4ng/ml，肌紅蛋白2208ng/ml。BNP4959pg/ml 5.急診床旁心電圖示快速型心房顫動，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 6.心肌酶譜提示谷草轉(zhuǎn)氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羥丁酸脫氫酶784.9U/L。 7.腎功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血電解質(zhì)示血鉀4.2

4、1mmol/L，血鎂1.4mmol/L。乳酸脫氫酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。 8.肝功示總膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素47.2umol/L，間接膽紅素23.6umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶721.9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，堿性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶178U/L。 9.凝血時間回示凝血酶原時間47.7Sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.71，部分凝血酶原時間74.4Sec，凝血酶時間21.5Sec，纖維蛋白原1.188g/L。 10.2015-11-2918:23 血

5、氣分析：PH值7.41動脈血氧分壓142mmHg動脈血二氧化碳分壓26.4mmHG標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根19.0mmol/L偏低全血剩余堿-6.6mmol/L 乳酸7.6mmol/L,6,病例回顧,輔助檢查： 9.頭顱、胸部及全腹部CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個腔梗，部分病灶為軟化灶，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮，慢性支氣管炎、肺氣腫伴雙肺散在斑片狀炎性病灶；左心系統(tǒng)增大，雙側(cè)胸腔少量積液，提示左心衰可能；膽囊測值增大，腔內(nèi)見多個稍高密度結(jié)節(jié)，提示膽囊炎、膽結(jié)石可能；盆腹腔少許積液；胸腹部廣泛性皮下水腫。 治療計劃：給予亞胺培蘭西司他丁抗感染、多索茶堿解痙、補液擴容及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，據(jù)病情輸入血漿，密切監(jiān)測患者生

6、命體征及尿量情況,7,對膿毒癥的認(rèn)識,“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀(jì)八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細(xì)菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學(xué)奠基人才意識到細(xì)菌與感染之間的關(guān)系 1914年, Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解,8,膿毒血癥定義,膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒

7、癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機體對感染性因素的反應(yīng)。,9,與膿毒血癥相關(guān)的幾個概念,感染 是指具有病原性或潛在病原性的微生物侵入正常時的無菌組織、體液或體腔，但有時也可以僅病毒侵入。 SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征） 是指機體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),10,2020/9/3,與膿毒癥相關(guān)的幾個概念,膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis 膿毒癥休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個亞型，

8、是指雖然進行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降 多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙,11,病理生理機制,1、炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)不斷升級，導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)功能紊亂，失去防御和自我調(diào)控能力 2、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血障礙，致微循環(huán)衰竭，組織損傷，多器官功能衰竭,12,免疫在感染進程中起重要作用,失控的全身炎癥(SEPSIS)反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào)) 免疫紊亂導(dǎo)致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,13,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),感染: 已證明或疑似的感染,同時

9、含有下列某些征象 一般特點 1.發(fā)熱(T38)或低體溫（中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個標(biāo)準(zhǔn)差 3.心動過速 4.意識變化 5.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg) 6.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）,14,2020/9/3,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),炎癥參數(shù) 1.WBC12000，或10% 2.C反應(yīng)蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差) 3.降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個標(biāo)準(zhǔn)差) 組織灌注參數(shù) 1.無法解釋的高乳酸血癥（3mmol/L） 2.毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑,15,2020/9/3,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),血液動力學(xué) 低血壓（SBP

10、40mmHg,或小于兩個標(biāo)準(zhǔn)差值） 混合靜脈血氧飽和度70 心排出指數(shù)3.5L/（min*m2）,16,2020/9/3,膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),器官功能障礙參數(shù) 1.低氧血癥（PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血異常（INR1.5或APTT60s） 5.腹脹(腸鳴音消失) 6.血小板減少（PLT4mg/dL或70umol/L）,17,2020/9/3,膿毒癥休克的診斷,3%的膿毒血癥發(fā)展為膿毒性休克 Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on APS90mmHg，MAP70mmHg 或比基礎(chǔ)血壓下降40mmHg；或需要用血管收縮

11、劑維持收縮壓90mmHg或平均動脈壓70mmHg 盡管容量復(fù)蘇仍然有低灌注的存在 血壓需要血管收縮劑維持正常,18,2020/9/3,治療策略,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療 早期復(fù)蘇 診斷 抗生素治療 感染源控制 感染預(yù)防（SOD+SDD） 液體療法 血管加壓類藥物 正性肌力藥物 糖皮質(zhì)激素,第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療 血制品的使用 機械通氣 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 血糖控制 腎臟替代治療 預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 營養(yǎng),19,2020/9/3,護理診斷,1.氣體交換受損:與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與

12、攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān) 3.有感染加重的危險:與原發(fā)疾病有關(guān) 4.疼痛:與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān) 5.皮下出血：與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān),20,2020/9/3,護理診斷,6.睡眠形態(tài)紊亂：與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān) 7.知識缺乏溝通不暢：與病人文化教育水平和耳背有關(guān) 8.恐懼、焦慮 ：與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān) 9.皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān) 10.潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、應(yīng)激性潰瘍、腦出血、DIC、MOF.,21,2020/9/3,護理措施-氣體交換

13、受損,與氧利用率降低、氣道堵塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 1、接無創(chuàng)通氣設(shè)定有效參數(shù)，定時觀察血氧飽和度監(jiān)測，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析 2、遵醫(yī)囑予以霧化吸入吸入，稀釋痰液，促進排出。 3、床頭抬高3040。Q2h翻身拍背，指導(dǎo)有效咳痰，必要時吸痰。,22,2020/9/3,護理措施-營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量 與攝入不足、生理狀態(tài)紊亂及機體高代謝狀態(tài)等有關(guān) 1、準(zhǔn)確記錄出入量，評估患者營養(yǎng)狀況 2、留置鼻飼管，必要時給予管喂流質(zhì)飲食。 3、遵醫(yī)囑給予支持療法，靜脈補充微量元素、氨基酸等。 4、促進胃腸蠕動。,23,2020/9/3,護理措施-有感染加重的風(fēng)險,與原發(fā)

14、疾病有關(guān) 1、積極尋找感染源及治療原發(fā)病灶 2、遵醫(yī)囑定時使用抗生素。正確采集標(biāo)本。 3、預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染：會陰護理；及時更換尿袋、傾倒尿液。 4、預(yù)防口腔感染：加強口腔護理，保持口腔清潔。 5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 6、每日評估各種管道留置的必要性 7、限制探視、加強洗手,24,2020/9/3,護理措施-疼痛,與疾病本身的炎癥刺激及原發(fā)病灶有關(guān) 1、給予患者舒適臥位 2、給予患者心理安慰 3、使用鎮(zhèn)痛藥 4、減少護理操作失誤率避免給患者帶來不必要的疼痛,25,2020/9/3,護理措施-皮下出血,與炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān) 1.給病人翻身時動作應(yīng)輕柔緩慢 2.肌注維生素K1預(yù)防出血

15、 3.動靜脈采血時盡量避免失誤，按壓適度。 4.遵醫(yī)囑輸入冷沉淀,26,2020/9/3,護理措施-睡眠形態(tài)紊亂,與病痛折磨、環(huán)境陌生及燈光、聲音等因素刺激有關(guān) 1、保持病室安靜，舒適 2、醫(yī)務(wù)人員交談盡量使用耳語，避免大呼小叫及大聲調(diào)笑。 3、予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，緩解疾病痛楚，做好心理疏導(dǎo)及安慰，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者身心舒適，保證充分睡眠。 4、告知患者時間，幫助其了解所處環(huán)境時間、空間。 5、夜間盡量集中進行醫(yī)療護理，調(diào)低報警音量，盡量減少聲音、燈光等刺激因素，保證患者得到充分的休息。,27,2020/9/3,護理措施-知識缺乏溝通不暢,與病人文化教育水平和耳背有關(guān) 1、告知患者家

16、屬有關(guān)膿毒血癥的相關(guān)知識。 2、做好患者及家屬的心理護理。 3、與患者溝通時盡量用通俗易懂的話語 4、聲音稍微大一點靠近病人一點,28,2020/9/3,護理措施-恐懼、焦慮,與健康狀態(tài)的改變、病情危重、環(huán)境陌生等有關(guān) 1.向患者做好解釋，幫助介紹周圍環(huán)境及各項治療，對患者耐心細(xì)致，陪伴在患者身旁，做好心理疏導(dǎo)和安慰， . 增加患者的信任感和安全感。 2.幫助患者及家屬了解膿毒血癥的相關(guān)知識，讓家屬鼓勵、支持患者，爭取家庭、社會的支持。 3.可通過表情、手勢、書面、語言等形式溝通，鼓勵患者表達(dá)其痛苦及需求，護士要注意領(lǐng)會患者的求助信號，對于合理的要求給予滿足。 4.保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。

17、 6.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施并做好評分觀察有無不良反應(yīng)。,29,2020/9/3,護理措施-皮膚完整性受損的危險,與患者長期臥床和營養(yǎng)不良、皮膚脆弱水腫有關(guān) 1、為患者準(zhǔn)備好氣墊床，適時予翻身拍背，預(yù)防壓瘡。 2、做好生活護理，保持床單位清潔、整齊、干燥、舒適，床單無皺褶，無潮濕。 3、做好口腔、會陰、擦浴護理，及時清理患者排泄物，保持患者清潔、舒適且動作宜輕柔，防止蹭破患者皮膚。 4、加強營養(yǎng)補充，做好水腫部位皮膚的防護,30,2020/9/3,護理措施-潛在并發(fā)癥,潛在并發(fā)癥:膿毒性休克、ARDS、深靜脈血栓形成、腦出血、應(yīng)激性潰瘍、DIC、MOF. 1、密切觀察病情，監(jiān)測生命九征，如有異

18、常及時告訴醫(yī)生。 2、適量幫助患者活動下肢預(yù)防深靜脈血栓 3、翻身時動作輕柔避免腦出血 4、嚴(yán)密觀察胃液及大便顏色及量 5、觀察皮膚黏膜有無出血,31,2020/9/3,1.氣體交換受損在無創(chuàng)呼吸機的幫助下得到改善,2.營養(yǎng)失調(diào)經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)補充得到改善,3. 有感染加重的危險通過抗感染治療暫未發(fā)現(xiàn)新的感染灶,5.皮下出血有所好轉(zhuǎn),護理評價,4.疼痛有所減輕,32,6.皮膚完整性受損的危險皮膚完整,7.睡眠形態(tài)紊亂在鎮(zhèn)靜藥物作用下，患者安靜配合夜間休息尚可,8.知識缺乏溝通不暢與患者及家屬講解疾病相關(guān)知識后表示理解,9.恐懼、焦慮患者焦慮情緒仍存在,護理評價,10.潛在并發(fā)癥暫未發(fā)生,33,現(xiàn)存護理問題,營養(yǎng)失調(diào) 有感染加重的危險 仍有皮下出血,34,2020/9/3,查房小結(jié),通過以上對膿毒血癥的護理查房，我們了解到了膿毒血癥的定義、診斷、治療及護理要點；怎樣運用護理程序來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題。從中領(lǐng)悟到，護士不僅是遵醫(yī)囑機械的做事，更應(yīng)該對病人有預(yù)見性護理，才能更好的服務(wù)于病人。,35,2020/9/3,相關(guān)知識擴展,中文名：降鈣素原 英文名：PCT（ procalcitonin） 性別：一種蛋白質(zhì) 結(jié)果分為四級:正常0.5ng/ml；明顯升高2ng/ml；顯著升高10ng/