（優(yōu)質(zhì)課件）急性腎衰診斷思路.ppt

1、急性腎衰竭的診斷思路,1,急性腎衰竭：以往的認(rèn)識(shí),是由多種病因引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)（ 2天 2周）急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂（多種臨床表現(xiàn)）。 腎小球?yàn)V過(guò)率通常下降達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）,2,急性腎衰竭的常見(jiàn)病因,3,老年人常見(jiàn)的急性腎衰竭 應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)的危險(xiǎn)因素 ,脫水或腎臟低灌注狀態(tài) 聯(lián)合應(yīng)用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑 聯(lián)合應(yīng)用NSAID 有明顯的缺血性腎臟病 有動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄,4,導(dǎo)致急性腎衰竭的藥物類(lèi)型,常見(jiàn)藥

2、物類(lèi)型 各類(lèi)抗生素 解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs） 造影劑 化療藥 ACEI/ARB 某些中草藥,不常見(jiàn)藥物類(lèi)型 抗病毒藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 調(diào)脂藥物 利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑 抗血小板藥/抗凝藥,5,急性腎損傷（最新）,定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（0.5ml/kg/hr6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）,6,腎功能衰竭不可逆 4 周,腎功能衰竭持續(xù) 3月,高危階段 Risk,損傷階段 Injury,衰竭階段 Failure,丟失階段 Loss,終末期腎衰 ESKD,GFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍

3、24 h,尿量 0.5/ml/kg/h x 6h,GFR下降 50% 或 Scr x 2倍,尿量 0.5/ml/kg/h x12h,GFR下降 75% 或 Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 0.3/ml/kg/h x24h 或無(wú)尿x12h,非少尿型,少尿型,急性腎損傷的RIFLE標(biāo)準(zhǔn),7,腎衰竭患者病史在鑒別診斷中的意義,大多數(shù)患者可描述急性發(fā)病過(guò)程 部分患者既往病史不清楚 即使提供既往病史但發(fā)病前情況不明 既往病史可靠性差,8,急性腎衰竭診斷思路（1） 是急性腎衰還是慢性腎衰？,短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無(wú)尿 BUN/Scr增高,慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史 雙腎體積縮小/腎皮質(zhì)變薄 指甲肌酐水平增高

4、 貧血 血鈣/磷水平 夜尿增多,ARF,CRF,無(wú),有,9,鑒別腎衰竭原因的B超診斷評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因,ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄 先天性腎發(fā)育不良或老年腎 少數(shù)中草藥所致腎損害 CRF表現(xiàn)為腎臟大 多囊腎 腎淀粉樣變病 糖尿病腎病早期 瘤細(xì)胞浸潤(rùn),腎臟大小正常時(shí) 診斷價(jià)值難以評(píng)價(jià),10,12.8 mm,角蛋白 氮、氨、尿素、尿酸 肌酸、肌酐 戊糖、脫氧核糖 指甲肌酐,正常成人 3.42 0.09mm/月 慢性腎炎 3.03 0.05mm/月,0.1mm/天 3.5 4.2月,血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF 血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF,11,鑒別腎衰竭原因的化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)

5、不符合典型所見(jiàn)的原因,貧血常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 急性腎小管間質(zhì)性腎病 急進(jìn)性腎炎 原發(fā)性小血管炎 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF ARF同時(shí)伴有出血性病變 低血鈣/高血磷常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF 夜尿增多常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 某些急性腎小管間質(zhì)性腎病,12,鑒別 ARF/CRF 各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià),病史： 85%短（如果可靠），可供參考 腎臟大?。悍下?0%以上 指甲肌酐：符合率85%以上 貧血：有例外，可供參考 血鈣、血磷水平：有例外，只供參考 夜尿：影響因素多，不可靠,13,鑒別 ARF/CRF 各項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用,急診腎活檢,不確定,密切觀察,符合ARF,1

6、4,急性腎衰竭診斷思路（2）是哪一類(lèi)ARF？,ARF,雙側(cè)尿路結(jié)石或前列腺肥大 盆腔臟器腫瘤或手術(shù)歷史 突發(fā)完全無(wú)尿或間歇性無(wú)尿 B超或影像學(xué)證實(shí),有,腎后性ARF,具有導(dǎo)致腎缺血的明確病因 體位性低血壓或尿量減少 尿診斷指數(shù)符合腎前性變化 BUN/Scr增高不成比例 補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)后尿量增加,無(wú),有,腎前性ARF,腎實(shí)質(zhì)性ARF,無(wú),15,影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義,典型表現(xiàn) 雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴(kuò)張 膀胱尿潴留 無(wú)典型表現(xiàn)的原因 雙腎出血血塊梗阻輸尿管 雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管 尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過(guò)壓驟然減少,16,尿診斷指數(shù)對(duì)ARF類(lèi)型鑒別的意義在未擴(kuò)容利尿前計(jì)算,診斷

7、指數(shù) 急性腎小管壞死 腎前性氮質(zhì)血癥 1、尿常規(guī) 尿蛋白+，沉渣可見(jiàn)腎小管 正常 上皮細(xì)胞、管型及少許細(xì)胞等 2、尿比重 1.012 1.020 3、尿滲透壓(mmol/L) 350 500 4、尿血肌酐 20 40 5、BUN/Cr10-15 20 6、尿鈉(mmol/L) 40 20 7、鈉排泄分?jǐn)?shù)() 1 1 8、腎衰指數(shù)(mmol/l) 1 1 注：鈉排泄分?jǐn)?shù)()= ( 尿鈉x血肌酐)/( 血鈉x尿肌酐 )xl00； 腎衰指數(shù)尿鈉濃度/(尿/血肌酐),17,補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)在腎前性ARF診斷中的意義,補(bǔ)液試驗(yàn) 5%葡萄糖1000ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴 利尿試驗(yàn) 補(bǔ)液后靜脈注射速尿100-20

8、0mg 腎前性ARF：上述試驗(yàn)2小時(shí)后尿量增加 至40ml/hr,18,急性腎衰竭診斷思路（3）是哪一種腎實(shí)質(zhì)性ARF？,19,有助鑒別腎實(shí)質(zhì)性ARF的臨床特點(diǎn),腎小管/腎間質(zhì)性ARF 常有腎缺血/腎中毒/藥物過(guò)敏等病因 ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時(shí)-數(shù)天） 伴有明顯的腎小管功能損害 僅有輕度蛋白尿（除NSAID），一般無(wú)明顯尿沉渣異常 腎小球/腎血管性ARF 常難發(fā)現(xiàn)明確病因 ARF發(fā)生相對(duì)較緩（數(shù)周-數(shù)月） 以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無(wú)腎性糖尿） 常有大量蛋白尿及腎炎綜合征,20,急性腎衰竭的腎活檢指征,ARF原因不明或 36周腎功能不恢復(fù) 懷疑過(guò)敏性AIN，臨床證據(jù)不充分 臨

9、床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期2周 臨床上無(wú)法用單一疾病解釋ARF原因,21,急性腎衰竭腎活檢的術(shù)前準(zhǔn)備,1、糾正貧血（Hb8g/L） 2、糾正高血壓（BP160/100mmHg） 3、防止出血傾向，術(shù)前可輸新鮮血或血小板，術(shù)前、術(shù)后用止血藥 4、根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析時(shí)數(shù)，盡量降低毒素水平 腎穿前24小時(shí)停止透析，魚(yú)精蛋白中和肝素 腎穿后72小時(shí)不宜透析，特殊情況可作無(wú)肝素透析,22,急性腎衰竭診斷思路（4）有哪些影響預(yù)后的因素存在？,急性腎衰竭,少尿型或非少尿型？ 有無(wú)合并癥或并發(fā)癥存在？ 是否存在高分解狀態(tài)？ 有無(wú)可治原發(fā)病因？,

10、23,少尿與非少尿型ARF的不同特點(diǎn),少尿型 非少尿型 常見(jiàn)病因 缺血 中毒、腎小球病 尿量 400ml/d 腎功能減退 嚴(yán)重 稍輕 臨床癥狀 嚴(yán)重 稍輕 合并癥 發(fā)生率高 發(fā)生率較低 需透析治療 多 少 死亡率 50 30,24,急性腎衰竭常見(jiàn)合并癥及并發(fā)癥,心功能衰竭 肺部感染 電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鈉低血鉀、低血鈉） 代謝性酸中毒 消化道出血、ARDS、DIC 多臟器衰竭,25,ARF伴高分解代謝的臨床特點(diǎn),高分解代謝指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血鉀升高： 每日 1-2 mmol/L

11、 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L 高分解代謝常見(jiàn)原因 廣泛組織創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染 熱量供給不足或伴有出血并發(fā)癥 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,26,急性腎小管壞死的診斷及治療,27,臨床表現(xiàn),典型病程分三期： 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,28,臨床表現(xiàn)（一）,典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，長(zhǎng)達(dá)6周 少尿型（400ml）,非少尿型 可出現(xiàn)全身各系統(tǒng)并發(fā)癥 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：,29,臨床表現(xiàn)（二）,少尿期： 全身各系統(tǒng)并發(fā)癥 a.消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重消化道出血 b.呼吸系統(tǒng)：肺水腫、肺感染,30,臨床表現(xiàn)（三）,少尿期： c.循環(huán)系統(tǒng)：容量負(fù)荷過(guò)重； 毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、

12、貧 血、酸中毒致各種心律失常 及心肌病變,31,臨床表現(xiàn)（四）,少尿期： d.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、抽搐等尿毒腦 e.血液系統(tǒng)：出血、貧血,32,臨床表現(xiàn)（五）,少尿期： 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂： 代謝性酸中毒： 高鉀血癥：K6.5mmol/L 低鈉血癥：稀釋性多見(jiàn)(Na125mmol/L) 低鈣、高磷：,33,臨床表現(xiàn)（六）,多尿期： 腎小管細(xì)胞再生，修復(fù)，腎小管完全恢復(fù) 尿量500ml始，可高達(dá)5000ml/d以上 持續(xù)13周,34,臨床表現(xiàn)（七）,恢復(fù)期： 小管上皮細(xì)胞恢復(fù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 腎小球?yàn)V過(guò)功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù),35,診斷（一）,依據(jù)： 1.病史、臨床表現(xiàn)、體征 2.理化檢查： 尿液

13、：常規(guī) pro+-+, 尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞、 上皮細(xì)胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1.015,36,診斷（二）,尿液： 尿鈉：2060mmol/L 腎衰指數(shù)：1 濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)： 1,37,診斷（三）,血液： 常規(guī)：輕、中度貧血 生化：Scr增長(zhǎng)44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 鉀5.5 2mmol/L.d, 鈣、磷 血 ph7.35,38,診斷（四）,指甲肌酐：正常 反應(yīng)三個(gè)月以前的血肌酐水平 影像學(xué)： 雙腎超聲：大小正常，實(shí)質(zhì)厚1.5mm 腎活檢： 適應(yīng)癥無(wú)明顯腎缺血、腎毒素導(dǎo)致 ATN的臨床證據(jù)，需行腎活檢。,39,治療原則（一）,糾正可逆的病

14、因，預(yù)防額外的損傷 嚴(yán)重外傷 心衰 急性失血、體液丟失,40,治療原則（二）,維持體平衡 嚴(yán)格記每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日體重變化,41,治療原則（三）,飲食和營(yíng)養(yǎng) 熱量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物 蛋白質(zhì)：0.8g/(kg.d) 優(yōu)質(zhì)蛋白 盡量減少鈉、鉀、氯攝入,42,治療原則（四）,高鉀血癥處理 鉀6.5 mmol/L 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml 胰島素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降鉀樹(shù)脂：15-30g/d 透析：,43,治療原則（五）,低鈉血癥：糾正過(guò)快可引起中樞神經(jīng)脫 髓鞘、腦細(xì)胞損傷 糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超過(guò) 125mmol/L,44,治療原則（六）,代謝性酸中毒處理 CO2-CP 15mmol/L 5%碳酸氫鈉100-250ml/L 透析：嚴(yán)重酸中毒,45,治療原則（七）,感染治療 原則： 1.選擇無(wú)腎性毒或腎毒性小抗生素 2.調(diào)整劑量,46,治療原則（八）,心衰處理 減少容量符合： 1.擴(kuò)血管 2.透析,47,治