《腦出血珍藏版》PPT課件.ppt

1、腦出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%,概念,高血壓-最常見病因,病因&發(fā)病機制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱為出血動脈 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖

2、擊, 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤,出血48h后進入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各

3、10%,腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤,病理,豆紋動脈-42% 基底動脈腦橋支-16% 大腦后動脈丘腦支-15% 小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%,高血壓性腦出血好發(fā)部位,殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室,病理,非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病,出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液&紫色葡萄漿狀血塊 周圍壞死腦組織瘀點狀出血性軟化帶炎細胞浸潤 血腫周圍

4、腦組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成,病理,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個最常見部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血

5、腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱偏身感覺缺失&偏盲) 大量出血意識障礙 穿破腦組織進入腦室血性CSF,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),殼核出血-豆紋動脈外側(cè)支破裂 較嚴重運動功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視 主側(cè)半球可有失語,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),丘腦出血-丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂 較明顯感覺障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識障礙多見且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強直等

6、累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運動,丘腦出血特點,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),尾狀核頭出血 較少見, 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無明顯癱瘓, 偶見對側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,腦動靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤 頭痛嘔吐失語癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見, 昏迷少見,臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血-常見, 偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語摸索等 顳葉出血-Wernicke失語精神癥狀 枕葉出血-對側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè)

7、常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動) 通常在48h內(nèi)死亡,基底動脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無意識障礙, 可恢復較好,臨床表現(xiàn),中腦出血,罕見 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診,小腦齒狀核動脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙

8、等 無肢體癱瘓 病初意識清楚&輕度意識模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動不穩(wěn)共濟失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周圍性面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無意識障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復, 預后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷

9、入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點,臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點(表8-3),CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時間

10、 超急性期(02h): T1WI低信號, T2WI高信號 與腦梗死不易區(qū)別 急性期(248h): T1WI等信號, T2WI低信號 亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號 慢性期(3w): T1WI低信號, T2WI高信號,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診

11、,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位 診斷線索-外傷史 額極&顳極常見 CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線索-,(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實驗室檢查,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保

12、持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp是腦血管自動調(diào)節(jié)機制 (ICP維持正常腦血流量) 降壓可導致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達高峰, 維持35d或更長時間消退 ICP增高, 導致腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,表8-4 腦水腫的藥物治療,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期(3h)可給予 抗纖溶藥

13、：6-氨基已酸止血環(huán)酸等 立止血,(3) 止血藥,治療,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,感染 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗藥敏試驗選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護理 氣管切開, 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)癥防治,治療,應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲腎上腺素48mg加冰鹽水

14、80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少尿排鈉 血鈉降低加重腦水腫,應(yīng)限制水攝入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補鈉912g/d 以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過高低血鈉癥 輸液補鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,癇性發(fā)作 常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,中樞性高熱 物理降

15、溫 多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動活動抬高患肢(預防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進行 預后與術(shù)前意識水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識水平下降等 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)