護(hù)理不良事件管理PPT參考課件.ppt

1、護(hù)理安全管理（不良事件）培訓(xùn),1,一、 2015年護(hù)理不良事件成因分析年度報(bào)告,2,3,首先感謝上報(bào)不良事件的科室，是你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。,4,2015年全年護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì),2015年共上報(bào)護(hù)理不良事件123例 第一季度：33例 第二季度：34例 第三季度：33例 第四季度：23例,5,2015年全年護(hù)理不良事件上報(bào)分類,6,7,2015年全院護(hù)理不良事件上報(bào)統(tǒng)計(jì),8,情景回放-1,案例一、某日，護(hù)士為病人輸液，但穿刺未成功，請(qǐng)求另一護(hù)士重新

2、穿刺，另一護(hù)士在重新穿刺時(shí)未核對(duì)姓名，錯(cuò)將另一病人的液體為其輸上，2分后發(fā)現(xiàn)，及時(shí)更換液體，雖然兩病人都輸同一種藥，但家屬始終懷疑，造成投訴及不滿。 案例二、某日，39床劉松患兒家屬發(fā)現(xiàn)自己的孩子正在輸38床張綺蘊(yùn)患兒的液體，引起不滿及投訴。,9,案例三、某日，醫(yī)生開(kāi)具化驗(yàn)單給新生兒抽血查肝功，但護(hù)士誤為產(chǎn)婦抽了血查肝功，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以補(bǔ)采。 案例四、某日，一患兒出院，護(hù)士錯(cuò)將腳印印在另一患兒身份確認(rèn)單上，家屬簽字時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，予以及時(shí)糾正。,情景回放-1,10,行為因素,其他因素,認(rèn)知因素,管理因素,給藥錯(cuò) 誤,低年資護(hù)士缺乏相關(guān)安全知識(shí),護(hù)士思想不重視,薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位,警示教育不夠,違

3、反操作流程,操作不帶執(zhí)行單,信息系統(tǒng)不完善,實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作,護(hù)理人力不足,未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度,原因分析：,11,整改措施：,12,案例五、2015年12月7日，護(hù)士錯(cuò)將美洛西林及氫可為患兒輸上，患兒未做皮試,13,整改措施：,14,案例六、2015-8-25上午負(fù)責(zé)加藥的護(hù)士未嚴(yán)格按照加藥的流程導(dǎo)致有絮狀物液體加入藥物，責(zé)任護(hù)士也未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，給病人將液體輸入血管內(nèi)，被患者發(fā)現(xiàn)。,情景回放-2,15,其他因素,護(hù)理人員因素,工作流程,管理因素,輸入絮狀物液體的原因,備用液體過(guò)多,未嚴(yán)格遵守先期先用原則,自我主觀意識(shí)太強(qiáng),查對(duì)不到位,雙人核對(duì)查對(duì)意識(shí)欠缺,巡視

4、不到位,輸液瓶不易辨認(rèn),原因分析：,16,整改措施：,1、庫(kù)存擺放液體遵循先進(jìn)先出原則。 2、護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心 3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 4、完善查對(duì)流程：護(hù)理部擬定“靜脈輸液查對(duì)專項(xiàng)督查表”，對(duì)護(hù)士配藥及患者身份識(shí)別進(jìn)行督查。,17,情景回放-3,案例七、護(hù)士在為患兒肌肉注射時(shí)位置錯(cuò)誤，家屬提出意見(jiàn),18,19,案例八、患兒輸液過(guò)程中發(fā)生液體外滲,情景回放-4,20,病人因素,認(rèn)知因素,行為因素,液 體 外 滲,其它因素,病程長(zhǎng),知識(shí)缺乏，重視不夠,煩躁不安,血管彈性差,巡視不及時(shí),選擇部位不當(dāng),護(hù)士思想不重視,宣教不到位,針頭固定不當(dāng),護(hù)士評(píng)估病人血管知識(shí)缺乏,留置針材質(zhì)差,使用刺激性藥物,護(hù)士

5、年資低，技術(shù)不熟練,護(hù)理人力不足,原因分析：,21,藥物外滲防護(hù) 1.正確選擇穿刺靜脈。高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇粗大靜脈，有遠(yuǎn)心端向近心端選擇穿刺，穿刺時(shí)避免同一部位、長(zhǎng)時(shí)間、多次穿刺。 2.減少對(duì)血管壁的損傷。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，避免在關(guān)節(jié)活動(dòng)部位及血管易滑動(dòng)部位進(jìn)行穿刺，穿刺成功后固定好針頭。對(duì)躁動(dòng)不安者應(yīng)用靜脈留置針，由于留置針對(duì)血管刺激性小、易固定、可使靜脈穿刺次數(shù)減少，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。 3.掌握藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)。注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時(shí)，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔23 h交替使用，以免造成局部組織壞死。靜脈輸入甘露醇時(shí)局部

6、熱敷，使血管的通暢性增高，使用刺激性大的藥物時(shí)必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。,整改措施：,22,藥物外滲防護(hù) 4.加強(qiáng)責(zé)任心，多巡視患者。特別是危重患者，巡視時(shí)要檢查輸液部位；輸液過(guò)程中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，要進(jìn)行床頭交接班。 5. 做好患者的宣教。 交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法；在輸注高危藥物時(shí)要向患者及家屬說(shuō)明，要求患者盡量減少活動(dòng)，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時(shí)向護(hù)理人員報(bào)告。 6. 正確拔針。 輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即

7、將離開(kāi)皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，一般為510 min，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，按壓的力度要適中；正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時(shí)發(fā)生滲漏。,整改措施：,23,出現(xiàn)外滲的處理方法 小范圍外滲 （1）外滲的藥液對(duì)組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用75%的酒精、25%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會(huì)消退。 （2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用75%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會(huì)很快消失。,整改措施：,24,大范圍外滲 輸入的藥液為

8、刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動(dòng)，抬高患肢，用25%的硫酸鎂或75%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對(duì)應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用20%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，也有介紹說(shuō)可用馬鈴薯、生姜外敷。,整改措施：,25,化療藥物外滲 化療藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。 局部水皰 水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無(wú)菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介紹用雞蛋清外敷的。,整改措施：,26,

9、如： 干擾素霧化吸入轉(zhuǎn)抄成肌肉注射并執(zhí)行 干擾素肌肉注射未轉(zhuǎn)抄，漏執(zhí)行 護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)將9床液體轉(zhuǎn)抄在8床治療單上 醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑為患兒行光療，護(hù)士未執(zhí)行，查對(duì)醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)現(xiàn)，第二日醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者術(shù)后化驗(yàn)單漏打，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成不良后果 夜班治療單為打印，導(dǎo)致患兒液體未輸，查對(duì)醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)現(xiàn)，給病人漏輸.,情景回放-5,醫(yī)囑處理執(zhí)行錯(cuò)誤 28件,27,個(gè)人因素,環(huán)境因素,流程因素,其它因素,執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤,接受教育不夠,同事間溝通不足,工作較多病人催促,空間開(kāi)放環(huán)境嘈雜,空間開(kāi)放環(huán)境嘈雜,工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)心,缺乏慎獨(dú)修養(yǎng),責(zé)任心不夠強(qiáng),未嚴(yán)格落實(shí)三查八對(duì),查對(duì)人員未確定,查對(duì)方式有誤,原因

10、分析：,28,1、強(qiáng)化醫(yī)囑查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，堅(jiān)持兩人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對(duì)，責(zé)任明確，分工有序。 2、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對(duì)制度。強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，工作時(shí)間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯(cuò)的發(fā)生。 3、結(jié)合科室的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的醫(yī)囑處理-執(zhí)行-轉(zhuǎn)抄流程。 4、處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。,整改措施：,29,情景回放-6,其它案例： 1、患兒哭鬧，手將鋼針拔出，導(dǎo)致手背及腹部劃傷 2、因輸液?jiǎn)魏灻灰?guī)范，導(dǎo)致非計(jì)劃拔針，患兒一組水溶性維生素未輸，發(fā)現(xiàn)時(shí)病人已離開(kāi) 3、為患兒肌肉注射干擾素，配藥前未查對(duì)，誤將靜脈輸液用的碳酸氫鈉作為生理鹽水溶解了干擾素

11、 4、血標(biāo)本未及時(shí)送檢，造成重采，增加了病人的痛苦 5、護(hù)士未消毒腔鏡器械，也未交班，接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí)滅菌，未影響手術(shù) 6、家屬投訴護(hù)士為產(chǎn)婦會(huì)陰沖洗時(shí)馬虎 7、皮試做了未及時(shí)看結(jié)果造成重做皮試,30,其它案例： 8、為患兒更換尿布濕時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒左足踝擦傷 9、加藥時(shí)發(fā)現(xiàn)治療車碳酸氫鈉藥盒內(nèi)有10%氯化鈉，鹽酸氨溴素盒內(nèi)有神經(jīng)節(jié)苷脂 10、西咪替丁與頭孢西丁兩類藥物護(hù)士未分清，導(dǎo)致錯(cuò)配藥物 11、調(diào)監(jiān)控時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士在上夜班時(shí)間，未嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，存在未按時(shí)巡視病房、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄不真實(shí)、未按時(shí)測(cè)體溫等現(xiàn)象。,情景回放-4,31,護(hù)理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素,導(dǎo)致原因？,設(shè)備和環(huán)境因素,護(hù)

12、理人員因素,管理因素,患者因素,技術(shù)因素,32,護(hù)理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù),33,（一）防范原則：一般所看到和暴露出來(lái)的護(hù)理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對(duì)未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對(duì)所有的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行收集，并通過(guò)分析制定出相對(duì)應(yīng)的對(duì)策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。,護(hù)理不良事件的防范,34,（二）轉(zhuǎn)變觀念 預(yù)防：工作中加強(qiáng)對(duì)各種不良事件發(fā)生的預(yù)防，如給錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血，可能會(huì)發(fā)生病情變化沒(méi)有觀察到，可能會(huì)發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會(huì)因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。 預(yù)防再發(fā)生

13、：針對(duì)可能會(huì)再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強(qiáng)預(yù)防，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理。,護(hù)理不良事件的防范,35,（三）控制風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié) 以病人安全為中心把握住院患者各個(gè)環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個(gè)環(huán)節(jié)都和護(hù)士息息相關(guān)，做好病人飲食、化驗(yàn)檢查、治療用藥、手術(shù)搶救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的控制。,護(hù)理不良事件的防范,36,重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)提示： 醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里面做到有效的提示； 按病情做好級(jí)別護(hù)理，在基礎(chǔ)護(hù)理、轉(zhuǎn)科護(hù)理、病情觀察和健康宣教等方面加強(qiáng)安全管理； 對(duì)于手術(shù)、危重、嬰幼兒、精神障礙、意識(shí)障礙及機(jī)械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥品

14、保管、配制、輸送、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)； 護(hù)士安全方面也應(yīng)控制護(hù)患的關(guān)系，在護(hù)生教學(xué)中重點(diǎn)提示風(fēng)險(xiǎn)防控。,護(hù)理不良事件的防范,37,（四）建立預(yù)案 （五）落實(shí)并修訂應(yīng)急預(yù)案 （六）落實(shí)并修訂制度和流程 （七）提供工作防護(hù)屏障： （八）臨床護(hù)士應(yīng)急能力培養(yǎng),護(hù)理不良事件的防范,38,工作中我們要怎么做？,39,1、工作人員上班時(shí)，注意力要高度集中，不準(zhǔn)閑談，不做與工作無(wú)關(guān)的事情。 2、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。 3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理和交接班制度，密切觀察病情變化。,40,4、加強(qiáng)各種藥品管理，分類放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無(wú)過(guò)期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。,41,5、定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。,42,6、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。,43,8、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 9、學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，