（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）胸痛疾病診斷思路.ppt

1、胸痛疾病診斷思路,1,CHEST PAIN,胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。,2,急性胸痛在日常的臨床工作中十分常見，在急診就診的原因中占第二位。 有些急性胸痛（特別是心源性胸痛），來勢洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時有效的診斷和救治，勢必會危及患者的生命。而同時，首次誤診率達(dá)到60%以上。,3,國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為ACS的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家

2、后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。,4,因此，在早期對急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診斷顯得尤為重要。 造成急性胸痛的原因頗多，涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個方面。 疼痛的原因包括外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。,5,引起急性胸痛的主要病因,1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死 2.主動脈夾層 3.肺動脈栓塞 4.主動脈瓣狹窄 5.肥厚型心肌病,6,6.急性心包炎 7.帶狀皰疹 8.肌肉、軟骨和骨骼病變引起的急性胸痛 9.呼吸系統(tǒng)疾?。庑亍⒎窝?、胸膜炎） 10.消化系統(tǒng)疾病 11.精神及心理疾病的軀體化表現(xiàn),7,8,9,明確病因,10,早期快速診斷的臨床思路,1

3、1,詳問病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 食管、胃及縱膈病變引起的胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時癥狀可加重； 氣胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；,12,冠心病心絞痛的位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下，放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè)，疼痛的范圍大小相當(dāng)于一個拳頭； 心肌梗死時的疼痛位置與心絞痛相似，但持續(xù)時間長，疼痛也更加劇烈； 主動脈夾層的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張相關(guān)。,13,2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)

4、隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。 如帶狀皰疹的疼痛呈刀割樣，劇烈難忍； 消化道疾病引起的疼痛則以燒灼感為主； 典型的心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感，甚至有瀕死感；,14,肺癌患者有時會出現(xiàn)胸部悶痛； 胸膜炎的疼痛呈劇烈尖銳刺痛及撕裂痛； 主動脈夾層或動脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受的胸背部撕裂樣痛； 肺栓塞的疼痛也為劇烈刺痛或絞痛，同時伴有呼吸困難； 焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者的胸痛描述則缺乏特異性。,15,3.胸痛的持續(xù)時間 持續(xù)時間長短與胸痛產(chǎn)生的原因密切相關(guān)。 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引起的疼痛為陣發(fā)性，因此諸如心絞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常僅持續(xù)數(shù)

5、分鐘； 炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛則表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛。,16,4.胸痛的誘發(fā)、加劇和緩解因素 勞累、緊張、劇烈活動可以誘發(fā)心肌缺血，引起心絞痛，而休息、含服硝酸酯類藥物則可以緩解心絞痛的發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效的； 胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加?。?反流性食管炎的燒灼痛于飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。,17,4.胸痛的伴隨癥狀 當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時，往往提示存在消化系統(tǒng)疾病，如反流性食管炎、消化道潰瘍等。 當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者，提示發(fā)生了較大范圍的肺部病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；,18,心源性胸痛患者有時也會伴

6、發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)； 當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時，多考慮心肌梗死、主動脈夾層或夾層動脈瘤或大塊肺栓塞等。,19,5.既往病史 既往病史對胸痛診斷具有重要的參考價值 心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞； 肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長期臥床等； 急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。,20,體格檢查,急性胸痛的第一步檢查，應(yīng)該針對一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等，之后再考慮心包炎或其他非心源性疾病。,21,1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注

7、意有無奇脈； 2.一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；,22,3.胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部的觸診和聽診。,23,4.腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。 5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,24,輔助檢查,1.心電圖 在所有的輔助檢查中，心電圖檢查最為簡便，但也最為重要，這是尋找胸痛原因的第一檢查手段； 爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖,25,如心肌梗死患者具

8、有典型的心電圖動態(tài)變化； 肺栓塞患者常見的是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯; 心包炎合病心肌炎，可表現(xiàn)為弓背向下的ST段抬高。,26,2.放射性檢查 胸部X線是一個常規(guī)手段。 心源性疾病往往缺乏特異性的胸片表現(xiàn)，而胸片最大的意義在于發(fā)現(xiàn)并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病，包括氣胸、肺栓塞或肺炎等。 主動脈增寬可提示主動脈夾層的可能。,27,3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 生化 心肌損傷標(biāo)志物檢測等,28,變化特點(diǎn),心肌損傷標(biāo)志物,肌紅蛋白（Mb）,肌鈣蛋白I（cTnI）,肌鈣蛋白T（cTnT）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌酸激酶（CK）,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,乳酸脫氫酶（LDH）,2h內(nèi)升高，12h內(nèi)

9、高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常,34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常,34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常,4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常,610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常,610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常,610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常,29,4.其他 超聲心動圖 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) 胸部CT 腹部B超 冠脈造影 胸痛三聯(lián)CT等,30,胸痛急性發(fā)病的特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時要本著快速、便捷的原則，在最短的時間內(nèi)完成明確診斷或排除診斷的檢查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的檢查有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。,31,肺栓塞

10、（PE） PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,32,PE臨床癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,33,診斷： 心電圖呈SQT圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。 X線楔狀陰影。 動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥。 D-Dimer大于500g/L。 多排強(qiáng)化CT可確診。,34,

11、主動脈夾層 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克； 不治療者，早期死亡 率每小時增加1%。,35,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射，不隨呼吸及體位變化加重； 病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音； X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。,36,37,38,舉 例,急性冠脈綜合癥（ACS） 在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。,39,ACS病理生理：斑塊破裂,40,不穩(wěn)定斑塊的主要特征包括: (1) 大的脂質(zhì)池; (2) 薄

12、的纖維帽; (3) 豐富的炎性細(xì)胞; (4) 斑塊本身大多為導(dǎo)致血管腔輕中度狹窄的病變; (5) 容易破裂 。,41,不穩(wěn)定型心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射 常因勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā) 持續(xù)時間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感 用硝酸酯制劑及休息后迅速消失 反復(fù)發(fā)作,42,心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變 硝酸酯制劑無效,43,ACS住院治療,血運(yùn)重建治療 藥物治療 抗血小板治療 抗心肌缺血治療

13、抗凝治療 他汀類藥物治療,44,45,非ST段抬高ACS非介入治療患者抗血小板治療,顏紅兵 等, 編譯. 非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征治療指南：ACCF/AHA 2011年修訂版. 中國環(huán)境科學(xué)出版社. 88-164.,若反復(fù)出現(xiàn)癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)施行診斷性血管造影,46,抗心肌缺血治療,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 260-267. Bertrand ME, et al. Acute coronary syndromes: A hand book for clinical practice. 109-115

14、.,47,他汀類藥物治療,Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 720-732.,注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,48,A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。 B：阻滯劑（blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。 C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Cholesterollowering）。 D：合理飲食（Diet）與控制糖尿?。―iabetescontrol）。 E：運(yùn)動（Exercise）與教育Education）,49,認(rèn)識冠狀動脈,左冠狀動脈回

15、旋支,左冠狀動脈 前降支,右冠狀動脈,50,以確立冠狀動脈疾病診斷為目的,1. 有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變者； 2. 無典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運(yùn)動平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變者； 3. 不典型胸痛如胸痛綜合征，上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以和心絞痛鑒別，為明確診斷者；,51,4. 不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯； 5. 不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血型心肌病，進(jìn)行鑒別； 6. 冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（如PCI術(shù)、PTCA術(shù)）或CABG術(shù)后

16、反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛,以確立冠狀動脈疾病診斷為目的,52,7. 非冠狀動脈病變?nèi)绺鞣N先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前，因其易合并冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在外科手術(shù)的同時進(jìn)行干預(yù) 8. 無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員及消防隊員等；,以確立冠狀動脈疾病診斷為目的,53,冠狀動脈造影術(shù)-金標(biāo)準(zhǔn),橈動脈,股動脈,54,支架,55,冠狀動脈造影術(shù)-金標(biāo)準(zhǔn),56,通過冠脈造影，醫(yī)生了解血管阻塞情況為您選擇合適的治療方案,冠狀動脈狹窄嚴(yán)重但涉及血管較少，單純藥物治療不能控制病情，醫(yī)生將建議您進(jìn)行介入治療（放支架）,冠狀動脈出現(xiàn)多處或多根嚴(yán)重阻塞時，醫(yī)生將建議您進(jìn)行外科搭橋手術(shù)治療,病情較輕、冠狀動脈狹窄不嚴(yán)重時，醫(yī)生將建議您采用藥物治療,57,冠狀動脈造影結(jié)果-正常血管,58,冠狀動脈造影結(jié)果-輕度