糖尿病微血管并發(fā)癥診治的新進(jìn)展.ppt

1、1,糖尿病 規(guī)范化治療,湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 張 弛,2,糖尿病的危害, 發(fā)病率高 致死致殘率高 醫(yī)療費(fèi)用高 發(fā)病隱襲 不可治愈性,3,發(fā)病率高,1,患者人數(shù)（億）,3,2.5,2,1.5,0.5,0,1.20,1.35,1.75,2.39,3.00,在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45，在發(fā)展中國(guó)家上升200,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯,WHO 2001,4,中國(guó)糖尿病流行情況,3.50%,3.00%,2.50%,2.00%,1.50%,1.00%,0.50%,0.00%,0.67%,2.51%,3.21%,患病率（%),1980

2、年,1994年,1996年,15 年上升約4-5倍，現(xiàn)有糖尿病患者3千萬(wàn)，發(fā)病率約5-6% ，IGT約34千萬(wàn)。 這其中，超過(guò)95以上的患者為2型糖尿病,5,糖尿病并發(fā)癥患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,MAU,蛋白尿,心梗,腦卒中,6,2型糖尿病患者與正常人群各類(lèi)嚴(yán)重疾病的患病率比較,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心腦血管疾病 失明 尿毒癥 截肢,在美國(guó)，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國(guó)家終末期腎病的首位。,7,發(fā)病隱襲 糖尿病的確診狀況 (US, 1996),8,醫(yī)療費(fèi)用高 美國(guó)1997年人均的醫(yī)療花費(fèi)

3、,Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-309,9,定義 糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見(jiàn)的綜合征，由胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足和/或胰島素抵抗而引起的。,10,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) WHO，1999,FBG 餐后 2 小時(shí)BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量減低（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖過(guò)高（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,11,1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1.有糖尿病癥

4、狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L; 2.FPG7.0mmol/L; 3.OGTT中，2h血糖11.1mmol/L; 具備上述三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(xiàng)(可以同一項(xiàng)重復(fù))即可確診糖尿病。,12,WHO血糖指標(biāo)圖示,糖尿病,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L),7.0,6.1,75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,13,血糖異常的病因?qū)W分型與臨床分期,分期,分型,正常血糖 高血糖,糖 尿 病,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類(lèi)型 妊娠糖尿病,正常 糖耐量,IGT 和/或 IFG,不需要 胰島素,需要胰島素 控制血糖,依賴胰島素生

5、存,14,治 療,15,糖尿病控制目標(biāo)（亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年）,16,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺(jué)是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺少的成分 考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣,17,生活方式的干預(yù)-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可

6、導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,18,飲食治療的目標(biāo)和原則,控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年的生長(zhǎng)發(fā)育 單獨(dú)或配合藥物治療來(lái)獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓) 飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化 熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白質(zhì) 限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人,19,食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充以防止新生兒缺陷 鈣的攝入量應(yīng)保證10001500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性,飲食治療的目標(biāo)和原則,20,運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)的益處 加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺(jué) 改善胰島素的敏

7、感性 改善血壓和血脂 運(yùn)動(dòng)治療的原則 適量、經(jīng)常性和個(gè)體化 保持健康為目的的體力活動(dòng) 每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車(chē)、游泳等,21,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)與血糖變化 所有接受胰島素和促胰島素分泌劑治療的糖尿病患者均應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的急性影響 中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后降低血糖的水平，增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性 注意根據(jù)運(yùn)動(dòng)前后血糖的變化調(diào)整胰島素和促胰島素分泌劑的劑量和在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)中增加碳水化合物的攝入量,22,高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的一段時(shí)間內(nèi)增高血糖的水平并有能可造成持續(xù)性的高血糖，在1型糖尿病患者或運(yùn)動(dòng)前血糖已明顯增高的患者，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)還可誘發(fā)酮癥或酮癥

8、酸中毒 使用促胰島素分泌劑和注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)的時(shí)間應(yīng)在餐后一小時(shí)開(kāi)始,運(yùn)動(dòng)的安全性,23,運(yùn)動(dòng)的安全性,運(yùn)動(dòng)與糖尿病的并發(fā)癥 有冠心病的患者發(fā)生心絞痛、心?；蛐穆墒С５奈ｋU(xiǎn)性增高 增殖性視網(wǎng)膜病變的患有發(fā)生晶狀體出血的可能性增高 神經(jīng)病變的患者發(fā)生下肢（特別是足部）外傷的危險(xiǎn)性增高,24,血糖監(jiān)測(cè),是糖尿病管理中的重要組成部分 可被用來(lái)反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對(duì)治療方案的調(diào)整 血糖水平的監(jiān)測(cè)可通過(guò)檢查血和尿來(lái)進(jìn)行，但血糖的檢查是最理想的 監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療的目標(biāo)、病情和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)條件 監(jiān)測(cè)的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測(cè),25,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),注射胰島素

9、或使用促胰島素分泌劑的患者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖1-4次 1型糖尿病患者應(yīng)每日至少監(jiān)測(cè)血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測(cè)定血、尿酮體,26,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 每餐前 餐后2小時(shí) 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí) 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測(cè)夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測(cè)一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測(cè)的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)直到血糖得到良好控制,血糖自我監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),27,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，

10、糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c,28,平均血糖水 平mg/dl,糖化血紅蛋白水平 %,平均血糖估計(jì)值30.9(糖化血紅蛋白值)60.6,糖化血紅蛋白每變化1% 所對(duì)應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.,控制目標(biāo),需要調(diào)整治療,29,糖化血清蛋白,反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標(biāo),30,尿糖和尿酮體的監(jiān)測(cè),尿糖的監(jiān)測(cè) 尿糖的監(jiān)測(cè)不能代替血糖的監(jiān)測(cè) 尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測(cè)來(lái)

11、了解血糖的變化情況 尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體的監(jiān)測(cè) 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分,31,糖尿病的治療-口服降糖藥,促胰島素分泌劑:包括磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平。 常用的磺脲類(lèi)藥物：甲磺丁脲（D860），優(yōu)降糖，達(dá)美康，美吡達(dá)，滅糖尿，糖適平等。 雙胍類(lèi)藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。,32,糖尿病的治療-口服降糖藥,-糖苷酶抑制劑:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮類(lèi)藥物:屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,3

12、3,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),肥胖、副作用、過(guò)敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,34,選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項(xiàng),三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費(fèi)-效益比尚有待評(píng)估 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,35,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用

13、是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,36,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,37,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類(lèi)似物（超短效、速效胰島素）,38,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),39,2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療,在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補(bǔ)

14、充胰島素來(lái)使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或長(zhǎng)效胰島素的聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素的治療方案同1型糖尿病,40,2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類(lèi) 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)或雙 胍類(lèi)或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類(lèi) 或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+格列酮類(lèi)*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療

15、,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,41,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類(lèi) 或磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+格列酮類(lèi)*,血糖控制不滿意,磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)+雙胍類(lèi)或格列酮類(lèi) 或 磺脲類(lèi)/格列奈類(lèi)+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補(bǔ)充治療,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類(lèi)；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,42,糖尿病急性并發(fā)癥,43,糖尿病急性

16、并發(fā)癥,與糖尿病相關(guān)的急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲性綜合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥,44,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒 DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥,45,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰島素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮體,羥丁酸,丙酮,檸檬酸,三羧酸

17、循環(huán),胰島素作用嚴(yán)重缺乏,乙酰乙酸,+,46,DKA治療,胰島素 小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開(kāi)始，約46u/小時(shí)，血糖下降速度70110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射,47,DKA治療,輸液 是搶救DKA的重要措施。DKA者輸液量可按原體重的10%估計(jì) 10002000ml/前4小時(shí)內(nèi) 40005000ml/24小時(shí)內(nèi),48,DKA治療,血糖13.9mmol/L以上： 可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠 體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉 血糖13.9mmol/L時(shí)： 可過(guò)渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)

18、生,49,DKA治療,糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是補(bǔ)鉀治療 補(bǔ)鉀總量：氯化鉀610克 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 血鉀6.0mmol/L或無(wú)尿時(shí)暫不補(bǔ)鉀,50,DKA治療,糾正酸堿失調(diào) 輕中度DKA胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉 其他 祛除誘因，治療伴發(fā)疾病,51,DKA治療,監(jiān)測(cè) 血糖、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?每2小時(shí)一次，注意監(jiān)測(cè)尿糖；血、尿酮體及生命體征 尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長(zhǎng)間隔時(shí)間 肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查,52,DKA預(yù)防,提高對(duì)DKA癥狀的早期識(shí)別 1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療 2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖；血、尿酮體等 糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖,5

19、3,糖尿病高血糖高滲綜合征,利尿劑 口渴中樞受損 限制液體攝入,脫水、低血鉀,應(yīng)激激素分泌,胰島素相對(duì)不足,高血糖,滲透性利尿,血滲透壓,54,糖尿病高血糖高滲綜合征,輸液 一般較DKA脫水更嚴(yán)重，應(yīng)立即補(bǔ)液糾正脫水 輸液種類(lèi)： 血鈉150mmol/L且血壓偏低生理鹽水 血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素 輸液量：早期液體補(bǔ)充十分重要（可按治療DKA方法），總補(bǔ)液量約占體重的1012%,55,糖尿病高血糖高滲綜合征,胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過(guò)快過(guò)低 補(bǔ)鉀：可按治療DKA方法 滲透壓不宜下降過(guò)快 其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥,56,糖尿病高滲綜合征,

20、監(jiān)測(cè) 血糖、電解質(zhì)、生命體征，每2小時(shí)一次 有條件尤其是伴有心功能不全時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 滲透壓下降至正常后延長(zhǎng)間隔時(shí)間,57,糖尿病高血糖高滲綜合征,誘因及預(yù)防 定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi) 老年人保證足夠飲水 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡 糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓 糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)保證足夠水分?jǐn)z入,58,乳酸酸中毒,定義： 體內(nèi)無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因?qū)е碌娜樗崴嶂卸痉Q(chēng)為糖尿病乳酸酸中毒,59,乳酸酸中毒,誘因： 糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性

21、疾病 糖尿病不恰當(dāng)?shù)姆帽揭译p胍者，尤其是合并上述疾病時(shí) 糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時(shí),60,糖尿病乳酸酸中毒,診斷要點(diǎn) 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著 血pH7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代償性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明確診斷 陰離子間隙18mmol/L（無(wú)條件測(cè)血乳酸時(shí)，排除酮癥酸中毒、腎衰），計(jì)算公式為(血鉀+血鈉)-(血氯+血HCO3)mmol/L,61,乳酸酸中毒,治療 監(jiān)測(cè) 血?dú)?、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等 補(bǔ)液（避免用含乳酸的制劑） 擴(kuò)容糾正脫水、休克、排酸等?？捎蒙睇}水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時(shí)可用血漿或全血

22、等,62,乳酸酸中毒,補(bǔ)堿 補(bǔ)堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NaHCO3，根據(jù)pH監(jiān)測(cè)決定，每2小時(shí)測(cè)pH，當(dāng)pH到達(dá)7.2時(shí)暫停補(bǔ)堿治療（避免過(guò)量引起代謝性堿中毒） 其他 胰島素 糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染等綜合治療,63,乳酸酸中毒,透析治療 血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍 預(yù)防 嚴(yán)格掌握雙胍類(lèi)藥物的適應(yīng)癥，尤其是苯乙雙胍，長(zhǎng)期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應(yīng)及時(shí)停藥,64,糖尿病低血糖癥,低血糖癥 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進(jìn)糖后可緩解 低血糖反應(yīng) 有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定2.8mmol/L

23、，主要與血糖下降速度過(guò)快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān),65,糖尿病低血糖癥,常見(jiàn)類(lèi)型 反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān) 藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物,66,糖尿病低血糖癥,及時(shí)、有效、足夠長(zhǎng)時(shí)間地急癥處理 密切隨查，防止低血糖復(fù)發(fā)，有的需長(zhǎng)達(dá)一周的處理，應(yīng)囑病人去除誘因 血糖恢復(fù)、神志清楚后，要注意防止糖尿病惡化及酮癥酸中毒 預(yù)防：糖尿病教育，特別是用胰島素治療的病人,67,糖尿病眼病,治 療,治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷 制定隨診計(jì)劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計(jì)劃,治 療,光凝固治療 主要用于治

24、療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 臨床有意義的黃斑水腫是 發(fā)生在黃斑中心凹1個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周?chē)?00范圍 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹500范圍,治 療,糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 不吸收的玻璃體積血 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 進(jìn)行性纖維血管增殖 眼前段玻璃體纖維血管增殖 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 黃斑前致密的出血等,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對(duì)白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療 如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二

25、天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，行全視網(wǎng)膜光凝治療,72,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,73,預(yù)防與治療,采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 目前尚未證實(shí)有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物,74,糖尿病腎病,糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期,糖尿病腎病診斷,早期糖尿病腎病 糖尿病病史數(shù)年（常在610年以上） 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐

26、30300mg/g） 臨床糖尿病腎病 如果病史更長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查,糖尿病腎病的預(yù)防措施,積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓均應(yīng)服用 盡量選用長(zhǎng)效、雙通道排泄藥物 從小量開(kāi)始，時(shí)逐漸加量，服藥時(shí)間要久 要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用此類(lèi)藥物,糖尿病腎病的治療,對(duì)腎功能不全的治療 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸

27、-氨基酸制劑 排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病,糖尿病腎病的治療,對(duì)終末腎衰竭的治療 血液透析、腹膜透析及腎移植 注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開(kāi)始透析要早 糖尿病腎病開(kāi)始透析的指征是： 血清肌酐530mol/L(6mg/dl) 肌酐清除率1520ml/min,腎功能不全時(shí)糖尿病的治療,胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量 口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用 磺脲類(lèi)藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量

28、格列奈類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 雙胍類(lèi)藥：應(yīng)禁用 格列酮類(lèi)藥：在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用 -糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時(shí)仍可服用,81,糖尿病神經(jīng)病變,82,發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%90%的病人通過(guò)神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無(wú)癥狀 吸煙、年齡40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機(jī)制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展,83,糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程,緩慢進(jìn)展型 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制

29、，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見(jiàn)于2型糖尿病 急劇進(jìn)展型 多見(jiàn)于1型糖尿病，常在診斷后23年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān),84,神經(jīng)病變分類(lèi),按臨床表現(xiàn)可分二類(lèi) 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺(jué)神經(jīng)功能定量測(cè)定診斷，而臨床上病人常無(wú)感覺(jué) 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺(jué)與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類(lèi)不同又可分為 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱(chēng)性的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） 局灶性神經(jīng)病變,85,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)

30、、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺(jué)麻木、減退甚至感覺(jué)消失,86,尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功能障礙,87,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,88,面神經(jīng)麻痹,89,手肌萎縮,90,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無(wú)力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè) 查

31、體可見(jiàn)明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無(wú)力，但臀大肌、臀小肌及國(guó)繩肌腱相對(duì)完好，可見(jiàn)自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,91,遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見(jiàn)的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無(wú)陽(yáng)性體征，但患者主觀疼痛劇烈,92,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺(jué)過(guò)敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對(duì)溫度、針刺的感覺(jué)減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常 常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、

32、皮膚干燥、血管舒縮障礙,93,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對(duì)所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機(jī)理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,94,大纖維神經(jīng)病變 本體感覺(jué)、位置感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)、溫度覺(jué)異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺(jué) 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺(jué) 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無(wú)力 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,95,糖尿病性自主神經(jīng)病變 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 血管舒

33、縮功能 瞳孔、汗腺等 臨床表現(xiàn)多種多樣,96,心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時(shí)心率增快（90次/分），而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無(wú)痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻痹 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 腹瀉與便秘交替出現(xiàn),97,泌尿生殖系統(tǒng) 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽(yáng)萎與早泄 汗腺與周?chē)?出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無(wú)汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運(yùn)動(dòng)緊張性減弱 動(dòng)、靜脈分流開(kāi)放，周?chē)つw血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴(kuò)張、壓力升高，周?chē)つw水腫

34、,98,瞳孔 瞳孔縮小 對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失， 對(duì)代謝的影響 對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng) 自行從低血糖中恢復(fù)的過(guò)程延長(zhǎng),99,糖尿病神經(jīng)病變的診斷,感覺(jué)神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對(duì)音叉振動(dòng)的感覺(jué) 用棉花捻成細(xì)長(zhǎng)形狀輕輕劃過(guò)患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺(jué)，或用單尼龍絲進(jìn)行觸覺(jué)半定量檢查 讓患者平臥閉目回答自己哪一個(gè)足趾被拔動(dòng)或是否感到足趾被拔動(dòng)，以檢查患者的本體感覺(jué),100,用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿?，放在皮膚上檢查患者對(duì)冷、熱的感覺(jué) 用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對(duì)針刺感覺(jué) 肌電圖電生理檢查,101,感覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)測(cè)定,102,運(yùn)

35、動(dòng)神經(jīng)功能檢查 體格檢查 檢查患者四肢活動(dòng)的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài) 查看有無(wú)肌肉萎縮 檢查膝腱跟鍵反射是否存在 電生理檢查 行肌電圖檢查不同肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期,103,自主神經(jīng)功能檢查 靜息時(shí)心率測(cè)定：90次/分 深呼吸時(shí)心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時(shí)描記心電圖，計(jì)算深呼吸時(shí)最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時(shí)10次/分 瓦氏試驗(yàn)：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達(dá)40mmHg壓力的速度吹氣同時(shí)描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1,104,握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測(cè)血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓

36、升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測(cè)量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,105,B超測(cè)量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可診斷有尿潴留 經(jīng)皮血流量測(cè)定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時(shí)皮膚血流量變化很小 經(jīng)皮氧分壓測(cè)定，皮膚自主神經(jīng)病變時(shí)氧分壓升高 神經(jīng)活檢,106,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病神經(jīng)病變治療的目標(biāo) 緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化 病因治療 糾正高血糖及其他

37、代謝紊亂 已有嚴(yán)重神經(jīng)病變的糖尿病人，應(yīng)采用胰島素治療，這是因?yàn)橐葝u素除了能降低血糖糾正代謝紊亂外，其本身還是免疫調(diào)節(jié)劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)糖尿病神經(jīng)病變有良好治療作用,107,對(duì)癥治療 止痛：慢心律、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑（丙咪嗪等）、曲馬多、左旋苯丙胺、卡馬西平、苯妥英鈉等 辣椒素膏,108,體位性低血壓 預(yù)防為主 下肢用彈力繃帶加壓包扎或穿彈力襪 嚴(yán)重的體位性低血壓者可口服氟氫考的松 禁止使用擴(kuò)張小動(dòng)脈的降壓藥 降壓藥劑量以站位血壓為準(zhǔn)，而不能以臥位血壓為達(dá)標(biāo)血壓 胃輕癱 少食多餐，減少食物中脂肪含量 口服胃復(fù)安、多潘立酮,109,腹瀉 對(duì)癥處理 膀胱自主神經(jīng)病變 可用甲基卡巴膽鹼，1受體阻滯劑治療 有嚴(yán)重尿潴留的年青患者應(yīng)學(xué)會(huì)自行消毒外陰后導(dǎo)尿 老年人可通過(guò)外科手術(shù)膀胱造瘺,110,糖尿病足潰瘍與壞疽,111,足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因 盡早地識(shí)別和正確地處理糖尿病足的危險(xiǎn)因素可以有效地降低糖尿病足潰瘍和截肢的發(fā)生 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元,112,糖尿病足病變的分類(lèi)和分級(jí),糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染