一例膽總管切開取石T管引流術(shù)護(hù)理查房

1、.,第三季度 護(hù)理教學(xué)查房,外一科 2017年9月,.,目 錄,5,小結(jié)與體會,出院健康指導(dǎo),知識與概念,.,Part 01,知識與概念,.,主要用于膽道狹窄、膽道探查、膽管結(jié)石、急性梗阻性膽管炎、膽腸吻合等手術(shù)后。,T型引流管,.,肝內(nèi)膽管,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,.,肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。,肝外膽管,.,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性

2、膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。,.,Charcot三聯(lián)征:夏洛特三聯(lián)征,即腹痛（劍突下絞痛），寒顫高熱和黃疸，是急性膽管炎和肝外膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)。,Reynolds五聯(lián)征:雷諾五聯(lián)征,在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，見于急性梗阻性化膿性膽管炎。,典型臨床表現(xiàn),.,Part 02,患者基本情況,.,一般資料,.,一般資料,.,入院后檢查結(jié)果,.,入院后檢查結(jié)果,.,Part 03,治療護(hù)理經(jīng)過,.,治療護(hù)理經(jīng)過,.,入科護(hù)理,.,A,急性闌尾炎：常有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，查體右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛明顯，伴反跳痛或腹肌緊張，查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，B超或CT檢查有助于診斷

3、；,B,C,腸梗阻：通常有腹部手術(shù)或外傷史，常有“腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便”典型癥狀，腹部立體平片可見液平面,消化道穿孔：一般有胃、十二指腸疾病史，常為突發(fā)劇烈中上腹疼痛，如刀割樣，難以忍受，查體腹膜炎體征明顯，腹部立體平片可見游離氣體；,急腹癥疼痛的鑒別診斷,.,術(shù)前護(hù)理,.,術(shù)前宣教視頻,.,術(shù)前護(hù)理,.,手術(shù),患者于8-3上午09:00-10:40在連續(xù)硬膜外加全麻下行“剖腹探查、腸粘連松解、膽總管切開取石、T管引流術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中帶回深靜脈置管、胃腸減壓管、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、T管、腹腔引流管、留置導(dǎo)尿管各一根，術(shù)后予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，禁食飲，2L/min鼻導(dǎo)管持

4、續(xù)吸氧，記24H出入量。,.,術(shù)后護(hù)理,A,術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理,B,C,術(shù)后各引流管的護(hù)理及拔管,D,術(shù)后潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,護(hù)理情況,術(shù)后護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果評價,.,1.護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果評價？,.,護(hù)理問題 1,3,.,護(hù)理問題 2,3,.,護(hù)理問題 3,3,.,護(hù)理問題 4,3,.,2.各引流管的護(hù)理及拔管？,.,期間應(yīng)禁食、禁飲，補液，加強營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡,維持有效負(fù)壓，按時沖洗胃管，以保持管腔通暢,1,3,胃腸減壓管,觀察胃液顏色、性質(zhì)和量，并記錄，引流裝置每日應(yīng)更換一次,4,觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，胃管通常在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除,6,胃管

5、固定要牢固，防止移位或脫出,2,加強口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染,5,置管時間：2017.8.3-2017.8.8,.,引流管應(yīng)做好標(biāo)識，注明引流管的名稱和放置時間,確保引流管固定有效，將引流管用安全白夾固定于床旁，活動時避免牽拉、折疊，引流袋高度不超過引流口處，防止逆行感染,1,3,腹腔引流管,定時更換引流袋，以每周更換1次為宜，更換時要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,4,拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行處置,5,保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，強調(diào)每次觀察時都需擠捏引流管,2,置管時間：2017.

6、8.3-2017.8.8,.,Quincke三聯(lián)征：右上腹痛、上消化道出血、黃疸,留置導(dǎo)尿管,置管時間： 2017.8.3-2017.8.17,.,向患者及家屬宣教T管引流的意義及重要性并黏貼紅色標(biāo)識，妥善固定，勿打折、受壓、及自行拔出，防止?fàn)坷乱鞴苊撀洹?保持有效引流：活動時引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度，平臥時不高于腋中線，保持通暢，避免打折、受壓，術(shù)后24小時每30min擠壓引流管一次，以后每1-2小時擠壓一次。,每周更換引流袋，注意嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。,1,2,3,T 管護(hù)理要點,置管時間： 2017.8.3-2017.8.31,.,觀察色、質(zhì)、量：正常肝細(xì)胞每日分泌膽汁

7、800-1000ml，呈黃褐色或者黃綠色，清亮，有一定粘性。術(shù)后1-2天，顏色可呈淡黃色混濁液，以后逐漸恢復(fù)正常顏色。術(shù)后24小時引流量約300-500ml，恢復(fù)飲食后，逐漸減少至每日約200ml。,臨床觀察：有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化,4,5,T 管護(hù)理要點,若T管引流引出的膽汁色澤正常，且體溫正常、黃疸減退、引流量逐漸減少至每日200-300ml ，術(shù)后10-14天，可考慮拔管。對于長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良、老年人或一般情況較差者，應(yīng)延遲拔管。,.,拔管前：先在飯前、飯后各夾管1小時，觀察有無腹痛、飽脹、發(fā)熱、黃疸的出現(xiàn)，1-2日后全日夾管，觀察患者反應(yīng)，拔管前行

8、T管造影，若膽道通暢、無殘留結(jié)石，開放引流充分排出造影劑，1-2天后拔管。造影發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留，需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔出T管經(jīng)竇道膽道鏡取石。,臨床觀察：有無黃疸、腹脹、發(fā)熱、食欲及大便顏色的變化,6,7,T 管 拔管,拔管后：觀察有無腹痛、腹脹等膽汁性腹膜炎表現(xiàn)；殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1-2日可自行閉合；如管口局部有膽汁流出，應(yīng)右側(cè)臥位，及時更換敷料，周圍皮膚涂氧化鋅保護(hù)。,.,3.針對該老年患者的護(hù)理及潛在并發(fā)癥的預(yù)防？,.,按外科常規(guī)護(hù)理,加強引流管護(hù)理，預(yù)防引流管滑脫,.,防導(dǎo)管滑脫安全小白夾,.,預(yù)防深靜脈血栓,低鹽、低鈉、清淡、易消化飲食，少量多餐，保

9、持大便通暢,1,強化足踝運動，促進(jìn)下肢靜脈血液回流,3,勤變換體位，術(shù)后盡早下床活動,2,避免或禁止在下肢靜脈輸液,4,.,預(yù)防肺部感染、腹腔感染,密切監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及體溫變化,1,半臥位，保持各引流管在位、通暢,3,鼓勵正確有效地咳嗽、咳痰,2,適當(dāng)補充白蛋白、血漿，加強營養(yǎng)，糾 正低蛋白血癥,4,.,預(yù)防肺部感染、腹腔感染,.,輸液速度過快或輸入晶體液過多，是老年人和心功能較差患者發(fā)生心衰的常見原因,控制輸液速度和輸液種類，監(jiān)測CVP、BP 記錄出入量、合理指導(dǎo)補液,預(yù)防循環(huán)負(fù)荷過重,.,適當(dāng)休息限制活動； 監(jiān)測脈率、心率、心律變化；予低鹽飲食，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制入量等,觀察病

10、人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式；監(jiān)測生命體征及心電圖變化；按時服藥；專人陪護(hù),預(yù)防心血管并發(fā)癥,.,心理護(hù)理,患者年齡大、全身營養(yǎng)差、思想負(fù)擔(dān)較重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、甚至絕望等情緒變化,注意觀察患者的情緒變化，及時開導(dǎo)和鼓勵患者，熱情主動與其交談，耐心、合理地解釋，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心,.,Part 04,檢驗及引流液情況,.,24H出入量,TAE,第二次手術(shù),ml,術(shù)后第1天,術(shù)后第15天,.,24H尿量,術(shù)后第1天,術(shù)后第15天,.,術(shù)后腹腔引流液,術(shù)后第1天,術(shù)后第5天,.,術(shù)后胃腸減壓管,術(shù)后第1天,術(shù)后第5天,.,術(shù)后T管引流液,術(shù)后第29天,術(shù)后第1天,.,入院血常規(guī)

11、化驗指標(biāo)監(jiān)測(31/7-9/9):,參考值：WBC:4-10(109/L);RBC:3.5-5.5(1012/L);HB:110-150(g/L);PLT:100-300(109/L);NEUT%:50-70(%),.,入院血生化化驗指標(biāo)監(jiān)測(31/7-9/9):,參考值：血清C反應(yīng)蛋白:0-10(mg/L);谷丙轉(zhuǎn)氨酶:5-50(IU/L);谷草轉(zhuǎn)氨酶:5-35(IU/L); 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:30(IU/L);總膽汁酸:10(umol/L),.,入院尿常規(guī)化驗指標(biāo)監(jiān)測(31/7-9/9):,參考值：尿膽紅素:陰性;尿蛋白:陰性;尿膽元:1+;尿潛血:陰性,.,Part 05,出院健康指導(dǎo),.,出院健康指導(dǎo),1,回家后注意休息1-3周，適當(dāng)活動，勞逸結(jié)合。,2,定時監(jiān)測血壓變化，按時服用降壓藥，控制鈉鹽的攝入量,3,待切口自然愈合，傷口出現(xiàn)紅、腫、 熱、痛及時到醫(yī)院就診,4,注意預(yù)防感染，出院后待傷口完 全愈合后方可淋浴,健康指導(dǎo),5,6,7,8,健康指導(dǎo),出院后持續(xù)存在或有腹脹、惡心、嘔吐、黃疸、及時到醫(yī)院檢查,要增強自我控制能力，保持良好 穩(wěn)定的情緒,要增強自我控制能力，保持良好穩(wěn)定的情緒,指導(dǎo)病人飲食：高蛋白、高熱量、高維生素，少食多餐,.,Part 06,小結(jié)與體會,.,小 結(jié)