膽石癥護理常規(guī).ppt

1、膽石病護理,五蓮縣人民醫(yī)院 徐洪嵐,一、概念,膽石癥是膽管或膽囊產生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，稱為“膽石癥”。膽石癥是最常見的膽道疾病。,二、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、膽絞痛，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，有時向肩背部放射。合并膽道感染，特別是肝內膽管感染時，常有畏寒發(fā)熱，體溫38-40。結石嵌頓于膽總管下端可出現(xiàn)重度黃疸，大便呈灰白色，小便呈深黃色。發(fā)病期間有惡心、嘔吐、食欲不振。結石阻塞合并膽系感染、膽汁潴留時，可有肝腫大，局部壓痛，右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。 夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，是結石阻塞膽總管繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 夏柯氏五聯(lián)征：即夏柯氏三聯(lián)

2、征基礎上出現(xiàn)休克及中樞神經系統(tǒng)癥狀，常見于急性梗阻性化膿性膽管炎。,三、護理評估,1.了解患者健康狀況、既往病史、家族史、飲食習慣等。 2.評估目前的臨床表現(xiàn)：局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質及有無放射痛；全身：有無神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識障礙，有無黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)。 3.了解腹部B超、腹部X線等檢查情況。 4、評估患者術后的生命體征，皮膚、鞏膜黃然消退情況及大便顏色：T管周圍皮膚有無膽汁侵蝕。 5、觀察引流液的顏色、性質和量。 6、了解患者的心理和社會支持情況。,四、護理措施,【術前護理】 1、執(zhí)行外科手術前護理常規(guī)及普通外科一般護理常規(guī)。 2、觀察神志、面色、皮膚彈性、尿量

3、、體溫、脈搏、血壓及腹痛變化。病人體溫增高應給予物理降溫。當病人腹痛劇增，出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、煩躁不安，出現(xiàn)休克征象時，應迅速及時完成搶救及緊急手術準備，以便盡早解除梗阻，引流膽道、搶救生命。 3、穩(wěn)定病人情緒：病人常因起病急，劇烈的疼痛而產生恐慌。應對病人的主訴采取同感性傾聽，以親切的語言予以安慰，解釋病情和手術方式，降低或消除對麻醉、疼痛、疾病等所產生的焦慮和壓力。,.,4、膽囊結石上腹部發(fā)作性疼痛，是因為結石嵌頓在膽囊頸部附近處，引起膽囊排空障礙或膽囊強烈收縮所致，此時可給予解痙止痛藥物（禁用嗎啡止痛，因嗎啡刺激Oddi括約肌收縮加重疼痛）。寒戰(zhàn)、黃疸是膽汁引流受阻繼發(fā)感染的表現(xiàn)，應

4、給予抗生素療法。 5、適當供給營養(yǎng)：重癥膽道感染者因高消耗，手術創(chuàng)傷等應激的高分解代謝，需要較多的熱量和蛋白質供應，一般成年男性病人需要熱量8368-10450kJ/d左右，蛋白質1-1.5g/(kg.d)。感染高熱者另需增加。,.,6、嚴重阻塞性黃疸的病人，由于膽汁不能進入腸道，維生素K吸收障礙，引起凝血酶原減少，往往有出血傾向，故應補充維生素K，以防術中出血。 7、需做膽管、十二指腸或空腸吻合術者，術前做清潔腸道的準備?？诜绲戊`或新霉素，以控制腸道細菌的繁殖，預防腸道感染,【術后護理】,1、執(zhí)行外科手術后護理常規(guī)。 2、了解術中情況，接通各引流管道。觀察引流液的性質及量。注意膽汁有無混濁

5、及沉淀。 3、體位：給平臥位，測血壓至平穩(wěn)后給予半臥位，以利引流，防止感染。 4、飲食: 禁飲食。腸蠕動恢復后可進流質飲食，逐漸改為高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食。禁飲食期間，靜脈補充液體，維持水、電解質平衡。,.,5、觀察切口有無滲血、滲液，及時更換敷料，保持局部干燥，防止刀口感染，如腹壁有膽汁滲出時，應及時用紗布吸干凈，防止傷口感染和皮膚刺激性炎癥。同時可涂氧化鋅軟膏保護皮膚。 6、術后出血的觀察：術后從引流管或T型管中流出鮮血，或出現(xiàn)血性膽汁。出血量小時僅表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血，出血量大而迅速時可導致失血性休克。,.,7、術后應注意觀察病人有無急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，輕者僅有黃疸，

6、嚴重者可出現(xiàn)精神癥狀、昏迷、低血鉀、高熱，血壓下降等。 8、T型管引流護理： 妥善固定：防止引流管扭曲、脫出保持引流通暢。 有效引流：鼓勵病人下床，活動時引流袋的位置應低于腹部切口高度，平臥時不能高于腋中線，防止膽汁返流逆行感染。但引流袋放置也不宜太低 ，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，,.,影響脂肪消化和吸收，應隨時檢查T型管是否通暢，定時擠壓。術后57天內禁止加壓沖洗引流管，因此時引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液進入腹腔，引發(fā)腹腔或膈下感染?？捎眉毠枘z管插入T型管內行負壓吸引。,.,評估記錄：觀察膽汁引流液顏色、質、量，有無鮮血、碎石、蛔蟲及沉淀

7、物。術后24小時內引流量約300-500ml，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200ml/d左右。黃疸消退情況，若加重應疑膽汁引流不暢。觀察大小便顏色，了解膽汁是否引流入十二指腸內。如有發(fā)熱和嚴重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，應及時與醫(yī)生聯(lián)系。,.,拔管：術后放置10-14天，如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少至200-300ml/d左右，無結石殘留可考慮拔管。拔管前先在飯前和飯后各夾管1小時，細心觀察，若無飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，1-2日后，全日夾管。術后10-14天行T型管逆行膽道造影，開放引流造影劑1-2天后拔管。拔管后應注意有無腹痛，腹脹，發(fā)熱等癥狀。,五、健康教育,1、指導術

8、前輔助檢查及配合方法。 2、飲食指導：進食易消化高營養(yǎng)低脂肪的飲食如瘦肉、脫脂奶、豆?jié){、新鮮蔬菜、水果等。 3、注意休息和預防感冒：根據天氣變化及時增添衣物，防止感冒。 4、疼痛指導：疼痛發(fā)作時不要緊張，可用手重壓痛區(qū)使疼痛減輕，必要時用藥物止痛。 5、保持引流管通暢，有效引流。 6、早期活動可增加腸蠕動，預防術后腸粘連，減少并發(fā)癥。,六、出院指導,1、指導病人定時定量采用低脂肪飲食。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，定期腸道驅蟲。 2、進行T型管留置者的家庭護理指導。避免提舉重物或過度活動，防止T型管脫出，拉傷傷口。保持引流管周圍皮膚及敷料清潔干燥，定期更換敷料。指導病人觀察引流液量及顏色并記錄。如有脫出

9、或異常及時就醫(yī)。 3、告訴病人膽管結石復發(fā)率高，膽囊切除后常有大便次數(shù)增多現(xiàn)象，數(shù)周或數(shù)月后逐漸減少若持續(xù)存在和出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸時應及早來院診治。 4、只要注意飲食、勞逸結合、情緒穩(wěn)定，病人完全可以正常生活和工作。,膽石病的相關知識,膽囊的解剖結構 膽囊貼附于肝臟，呈倒懸梨狀，長8-12cm，寬 3-5cm,容積40-60ml，分為底、體、頸三部，底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱哈德門（Hartmann)袋，結石常嵌頓于此。,膽囊結石的發(fā)病情況,膽囊結石的發(fā)病率在20歲以上人群中逐漸增高，中年以后多見，女性以45歲左右發(fā)病最高，男性在更年期以后也明顯升高，女性多

10、于男性，男女發(fā)病率之比為1:1.91:3.0，經產婦或肥胖者也多見，兒童少見。,膽囊結石的主要成分,結石的主要成分有膽固醇、膽紅素、鈣、脂肪酸的鈣鹽、碳酸鈣等，還有一些結石含有磷酸鈣、脂肪酸、三酰甘油、蛋白質或多糖類等。結石分三類，即純膽固醇結石、純膽紅素結石、膽固醇-膽紅素結石，其中70%-80%病例為膽固醇結石。,膽囊炎的病理改變,當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，膽囊內壓力升高，膽囊擴大，膽汁淤積，膽汁濃縮對膽囊壁產生強烈的化學刺激作用，易于引起細菌感染，發(fā)生急性膽囊炎。隨著結石的松動和梗阻的緩解，急性炎癥可暫時性消退或轉化為慢性膽囊炎。急性膽囊炎可因細菌感染急性首次發(fā)作，也可因結石阻塞膽

11、囊管使慢性膽囊炎急性發(fā)作，病變常起于黏膜層，呈充血水腫，此時為急性單純性膽囊炎，炎癥反復發(fā)作和結石長期刺激，在急性炎癥消退之后，代之以慢性炎性細胞侵潤和膽囊壁纖維增生變厚，即進入慢性膽囊炎階段,膽囊管的解剖生理及作用是什么？,膽囊管自膽囊頸延續(xù)而成，長2-3cm，直徑0.2-0.3cm, 其內有螺旋式黏膜皺襞，稱海士特（Heister)瓣，具有防止膽囊管扭曲，調節(jié)膽汁的出入。,何為膽囊三角？,是由膽囊管、肝總管及 肝下緣所形成的三角 （Calot 三角）， 其中有膽囊淋巴結、 膽囊動脈通過。,膽汁的量、成分、產生途徑及作用,1、肝細胞每日可分泌膽汁600-1000ml，97%是水分，除此之外，

12、主要有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、 蛋白質、無機鹽等。 2、膽汁排泄途徑：肝細胞產生膽汁-膽小管-小葉間膽管-左右肝管-肝總管-膽囊管-膽囊-膽總管-十二指腸乳頭-十二直腸。 3、膽汁的生理作用 膽汁有排泄各種肝臟代謝產物；乳化脂肪；激化和刺激脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂類；促使膽固醇和各種脂溶性維生素吸收；中和胃酸；刺激腸蠕動；抑制腸道內致病菌的生長繁殖等功能。,如何診斷墨菲征陽性,檢查者位于患者右側，檢查者左手放在患者右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點），將拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者深呼吸，深吸氣時，發(fā)炎的膽囊觸及加壓的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏

13、氣，這就是膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性。,膽囊炎發(fā)作時為何長表現(xiàn)為胸骨后疼痛?,支配膽系的神經和支配心臟的神經在脊髓部位有部分交叉，膽囊炎發(fā)作引發(fā)膽絞痛時，通過神經反射，引起冠狀動脈收縮痙攣，冠狀動脈血流驟減，遂可出現(xiàn)心絞痛，心律失常，心電圖可見心肌缺血的表現(xiàn)。可誘發(fā)心絞痛、胸骨后疼痛，會伴有胸悶、心慌等癥狀，心電圖也有相應改變，即所謂“膽心綜合征”。,膽心綜合征的特征,1、先有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀。 2、膽疾加重，心臟癥狀也加重，膽疾好轉，心臟癥狀也好轉。 3、心前區(qū)有程度不同的悶痛或絞痛，每次發(fā)作時間較長，有的可持續(xù)數(shù)小時，常有心悸、心跳不規(guī)則及心電圖出現(xiàn)心肌缺血改變 4、心臟癥狀多由吃油

14、膩食物或情緒激動而誘發(fā)，使用硝酸甘油或保心丸不易緩解，用阿托品、哌替啶可緩解。,膽絞痛的患者為何禁用嗎啡？,因為嗎啡可引起肝胰壺腹括約肌的痙攣，可加重病情。,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC),原因：膽道梗阻、膽道感染 診斷：查科三聯(lián)征（舊稱夏柯氏三聯(lián)征）即：上腹部疼痛、寒戰(zhàn)高熱和梗阻性黃疸。在此基礎上患者出現(xiàn)休克，即收縮壓小于70mmHg或下列兩種以上癥狀者，即可診斷本病1、精神癥狀，主要表現(xiàn)為神情淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，合并休克時也表現(xiàn)為躁動、瞻望等 2、脈搏120次/min。 3、白細胞計數(shù)20 x109/L。 4、體溫39或體溫36。 5、膿性膽汁，伴有膽管擴張或肝腫大等膽道內壓

15、力增高的征象。 6、血細菌培養(yǎng)陽性。,急性化膿性膽管炎華西分級標準,分級 伴隨癥狀 病情發(fā)展 一級 單純AOSC伴 病變多局限于膽管范圍內，血 毒血征 培養(yǎng)陽性者較少，常為一過性。 二級 AOSC伴感染 膽管炎加重，膽管周圍化膿性 休克 肝炎發(fā)展，膽管、毛細膽管及肝 竇屏障進一步受損，敗血癥及膿 毒血癥發(fā)生率增多。 三級 AOSC伴膽源 是膽管內高壓未解除的必然發(fā)展 性肝膿腫 肝膿腫形成意味著膽管外的感染 物質大量釋放，僅作膽管減壓引 流已不能制止病情發(fā)展。,急性化膿性膽管炎華西分級標準,分級 伴隨癥狀 病情發(fā)展 四級 AOSC伴多 是嚴重感染的后期表現(xiàn)，膽管 器官功能衰竭 高壓不緩解和肝膿腫

16、未處理， 是臟器功能衰竭發(fā)生、發(fā)展的 根本原因。,急性梗阻性化膿性膽管炎分級及轉變示意圖,膽管梗阻 高壓積膿,級 AOSC,內毒素血癥 敗血癥（）,級 肝膿腫,頑固菌血癥、 敗血癥、休克,死亡,級 休克,級 臟器功能 衰竭,急性梗阻性化膿膽管炎休克期護理要點,一般護理：保持呼吸道通暢，維持呼吸，必要時配合行氣管插管或氣管切開，并立即建立靜脈輸液通道。 體位：可采取平臥位，以利于腦部血液供應；或將上身或下肢抬高，采取中凹臥位，利于呼吸和下肢靜脈回流。 注意保暖：寒冷可加重休克，故不應使患者受涼；但也不要在患者體表加溫，因加溫會使皮膚血管擴張，破壞機體的調節(jié)作用。對感染性休克患者如持續(xù)高熱，須采用降溫措施。 吸氧：氧流量6-8L/min，以改善組織缺氧狀況。,急性梗阻性化膿膽管炎休克期護理要點,減少損傷、防止感染：休克患者的檢查和操作繁多，如穿刺、插管、吸痰、導尿等，大大增加了損傷和感染的機會，故而嚴格無菌操作，操作時動作輕柔細致，努力減少損傷和感染的可。 心理護理：休克患者