以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧參考幻燈片.ppt

1、,全科,醫(yī)學(xué)概論,什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,1,以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,2,常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,3,第二篇 全科醫(yī)學(xué)的基本方法 第七章 以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床思維,4,1,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧的意義 二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) 三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧 四、以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧的意義,全科醫(yī)學(xué)實(shí)施“以問(wèn)題為導(dǎo)向”的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，重視對(duì)包括疾病問(wèn)題在內(nèi)的所有健康問(wèn)題的診斷和干預(yù)，它強(qiáng)調(diào)在對(duì)個(gè)體疾病實(shí)施診斷和治好的基礎(chǔ)上，將被動(dòng)的疾病治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)和

2、照顧，關(guān)注對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)問(wèn)題的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。,1,第一節(jié) 什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧,從三個(gè)案例說(shuō)起,一、實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧的意義,實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，自始至終圍繞問(wèn)題這一中心環(huán)節(jié)，使問(wèn)題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動(dòng) 的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、 診斷問(wèn)題和處理問(wèn)題的整個(gè)過(guò)程中，人們不會(huì)因?yàn)?各種因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn),1.多數(shù)健康問(wèn)題處于疾病的早期和未分化階段 2.健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性 3.健康問(wèn)題具有多維、系統(tǒng)

3、性和關(guān)聯(lián)性 4.健康問(wèn)題具有廣泛性 5.健康問(wèn)題分類(lèi)特征： 健康問(wèn)題多于疾病、常見(jiàn)病多于罕見(jiàn)病,二、社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn),三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,人 群 健 康 的 影 響 因 素,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問(wèn)題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開(kāi)始治療。,以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,從三個(gè)案例說(shuō)起,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例1 男性，56歲，出版社主任編輯，因覺(jué)頭痛就診。 據(jù)患者稱(chēng)其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方能緩解， 并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查時(shí)見(jiàn)

4、患者略顯焦慮， 血壓140/80mmHg，心肺檢查正常，腹部未見(jiàn)異常 體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例1 眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見(jiàn)異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化幾腦供血不足，遂以動(dòng)脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類(lèi)，然而不能解決問(wèn)題。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例1,患者問(wèn)題是頭痛，在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度 的動(dòng)脈硬化及腦血供不足，便針對(duì)動(dòng)脈硬化 腦血供不足進(jìn)行治療。 然而，病人的頭痛與之并無(wú)因果關(guān)系， 而是由于工作過(guò)于緊張、勞累所致，

5、而且 病人頭痛癥狀的輕重也與其工作緊張的 節(jié)奏相關(guān)。,屬于心理、社會(huì)層面的 健康問(wèn)題，是丹參片等 藥物無(wú)法有效解決的問(wèn)題。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例2 男性，52歲，教師，因覺(jué)中上腹隱痛就診 下面是就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過(guò)程。 病人：醫(yī)生，我覺(jué)上腹部的中央隱隱作痛。 醫(yī)生：那您有過(guò)胃病嗎？ 病人：有過(guò)。 醫(yī)生：常犯么？,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例2 病人：不常犯。（醫(yī)生按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位） 醫(yī)生：大便正常嗎？ 病人：還正常。 醫(yī)生：糞便的顏色發(fā)黑嗎？ 病人：好象有點(diǎn)發(fā)黑。 醫(yī)生：最近做過(guò)胃鏡檢查嗎？ 病人：沒(méi)有。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例

6、2 醫(yī)生：那么您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過(guò)您得先驗(yàn)一次血， 檢查是否有乙肝攜帶的情況，然后在為您安排做胃鏡檢查。 病人：醫(yī)生，我上腹痛。 醫(yī)生：等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診為 急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例2,其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。 這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了，被誤診的原因固有體格 檢査不仔細(xì)，未檢査右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無(wú)壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例 往往容易被考慮為瘍病等胃部疾病。,醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍可能有了癌變，至少也是 潰瘍病活動(dòng)，所以便勸吿病人應(yīng)做胃鏡檢査。,

7、醫(yī)師對(duì)病人是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，并無(wú)可非議。不過(guò)接下來(lái)的診療過(guò)程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事（這是病人的關(guān)鍵健康問(wèn)題，也是病人來(lái)就診的目的），然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了病人的問(wèn)題，以致引起誤診。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例3 男性62歲，退休工人，因便血就診。據(jù)患者稱(chēng)，進(jìn)一個(gè)月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門(mén)部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但3-5天便自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀化水坐浴。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例3 半個(gè)月后，并未見(jiàn)效，復(fù)診時(shí)醫(yī)師做直腸指診檢查發(fā)現(xiàn)仰臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)

8、治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門(mén)10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。,三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的個(gè)體健康照顧,案例3,腫瘤專(zhuān)家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過(guò)。 被誤診的病種幾乎都是痔。許多誤診甚至出自病人，他們 自己認(rèn)定便血是痔瘡引起。,尤其在復(fù)診時(shí)醫(yī)師作了檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接受了這一診斷。,其實(shí)病人的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問(wèn)題一直都存在著，只是沒(méi)有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便

9、次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢査，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。,四、以問(wèn)題為導(dǎo)向的群體健康照顧,家庭對(duì)于健康的影響是雙向的。 每個(gè)社區(qū)都有自己的特征和健康問(wèn)題。像對(duì)每一個(gè)人的健康照顧一樣， 對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問(wèn)題，即以社區(qū)人群主要健康問(wèn)題為導(dǎo)向。,以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問(wèn)題的個(gè)人，也適用于家庭和社區(qū)的人群。所不同的是家庭或社區(qū)的“問(wèn)題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。,第二節(jié) 以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì) 二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義 三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法 四、病因在問(wèn)題診斷和治療中的意義,2,一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),一、疾病癥狀與疾病本質(zhì),癥狀

10、 疾病,必然聯(lián)系 偶然聯(lián)系,二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義,某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個(gè)月至27個(gè)月不等，雙肺無(wú)哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、 氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。,案例,二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義,追問(wèn)病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)， 病人有哮喘家族史，或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過(guò)敏史，少數(shù)患者問(wèn)不出任何相關(guān)病史，其中13例測(cè)定最大呼氣流速（PEFR），變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽(yáng)性。,案例,二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義,后來(lái)經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變

11、異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。,案例,二、癥狀在問(wèn)題診斷中的意義,分析誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辨證關(guān)系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來(lái)作為哮喘的診斷依據(jù)。,案例,三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法,“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”,針對(duì)主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時(shí)，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。,三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法,當(dāng)人類(lèi)對(duì)有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類(lèi)醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針

12、對(duì)病因的治療辦法，有效而及時(shí)的對(duì)癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。,四、病因在問(wèn)題診斷和治療中的意義,治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。,第三節(jié) 常見(jiàn)健康問(wèn)題及其診斷策略與處理原則,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題 二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略 三、以問(wèn)題為導(dǎo)向的處理原則,3,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題,任何一個(gè)人當(dāng)他發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，必定有他的動(dòng)機(jī)。這個(gè)動(dòng)機(jī)就是要解決他的健康問(wèn)題包括他自己察覺(jué)到的健康問(wèn)題，以及他擔(dān)心可能出現(xiàn)的健康問(wèn)題，或者是他希望避免出現(xiàn)的健康問(wèn)題。,常見(jiàn)

13、的 健康問(wèn)題 相對(duì)集中,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題,常見(jiàn)的15種就診目的是： 腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、 要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢 感冒、受臂問(wèn)題、腹痛、妊娠檢查、 頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。,國(guó)外統(tǒng)計(jì)在一個(gè)全科醫(yī)生的診所中， 15種診斷要占其工作量 的60%左右。,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題,常見(jiàn)的15種診斷是： 一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、 軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、 缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性 骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性 下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。,一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題, 我國(guó)居民就診時(shí)的主訴表達(dá)形式或常見(jiàn)的診斷與 國(guó)外或稍有不同，

14、如以頭暈、心悸、失眠、腹脹、 食欲不振等為主訴的不少。 慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性 膽囊炎、慢性支氣管炎等則為常見(jiàn)于基層診所的 診斷。 盡管各種主訴和診斷的出現(xiàn)的頻率不同，但常見(jiàn) 的健康“問(wèn)題”相對(duì)低集中是肯定的。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,思維 -是指在表象（感知過(guò)的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程。 一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、 基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。 （一）全科醫(yī)生的診斷思維模式 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是： 以病人為中心的系統(tǒng)思維、以問(wèn)題為導(dǎo)向

15、、 以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾經(jīng)意味深長(zhǎng)地說(shuō)：“臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅，時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說(shuō)的如臨深淵、如履薄冰”,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,全科醫(yī)學(xué)的方法論： 系統(tǒng)性思維,生態(tài) 健康問(wèn)題 社會(huì) 社區(qū) 生活問(wèn)題 綜合性系統(tǒng)性思維 家庭 個(gè)人 心身疾患 軀體 疾病 分析性還原性思維 系統(tǒng) 被感覺(jué)到、 被檢查出來(lái) 器官 組織 細(xì)胞 分子,病理變化 病理反應(yīng),發(fā)展 靜止 病理過(guò)程,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,（二）全科醫(yī)生的診斷流程,是,否,是,否,否,是,病人臨床表現(xiàn),評(píng)價(jià)/診斷檢查

16、,是危重病人嗎,開(kāi)始治療,需要進(jìn)一步檢查嗎,進(jìn)一步處理,再評(píng)價(jià),恢復(fù)了嗎 轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生,已康復(fù),在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見(jiàn)但可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法,1.對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行初步診斷分類(lèi)的方法,對(duì)問(wèn)題進(jìn)行初步定性 進(jìn)一步了解問(wèn)題的成因和來(lái)龍去脈 明確對(duì)問(wèn)題采取進(jìn)一步行動(dòng)的基本思路和方向 推測(cè)未經(jīng)治療的疾病預(yù)后 進(jìn)行鑒別診斷 為對(duì)癥治療、實(shí)驗(yàn)性治療方案的制訂提供依據(jù),當(dāng)人們尚未掌握能夠明確診斷的證據(jù)或資料時(shí)，可首先嘗試對(duì)其進(jìn)行

17、初步判斷,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過(guò)去史和家庭背景， 列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類(lèi)型癥狀的鑒別診斷（通常25個(gè)）。 鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷， 考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀 由某種疾病所引起的機(jī)率有多大； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、 肺炎、腦膜炎等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、 甲狀腺疾病等。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,(三)全科醫(yī)生的主要診斷方法,2.實(shí)施臨床推理的一些基本方法,模型識(shí)別法 窮極推理或歸納法 假設(shè)-演繹推理方法,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診

18、斷策略,確定診斷,診斷假設(shè),經(jīng)驗(yàn) 類(lèi)比,癥狀 體征 病史 流行 病學(xué) 信息,檢驗(yàn)1（ + ） 檢驗(yàn)2（ + ） 檢驗(yàn)3（ ） 檢驗(yàn)4（+） 檢驗(yàn)5（ ）,演 繹,歸 納,逐一排除,評(píng)價(jià)、確認(rèn),假設(shè)-演繹方法的操作流程,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,有病與無(wú)病 器質(zhì)與功能 一元與多元,良性與惡性 問(wèn)號(hào)與句號(hào) 動(dòng)與靜,常見(jiàn)與少見(jiàn) 全身與局部 個(gè)性與共性,診斷與治療 病人與疾病 病人與醫(yī)生,臨床診斷思維原則,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,三種基本的診斷思維方法,從癥狀入手的診斷思維方法：最為常見(jiàn)和通用 從疾病入手的診斷思維方法 從系統(tǒng)入手的診斷思維方法,二、常見(jiàn)健康

19、問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,癥狀 病人就診的原因 表達(dá)疾病的信號(hào) 目的 運(yùn)用癥狀學(xué)，建立 一個(gè)印象診斷,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫(huà)診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostic triads）,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,刻畫(huà)診斷法- 以“心前區(qū)疼痛”為例,誘因 起病 部位 性質(zhì) 程度,緩解方式 持續(xù)時(shí)間 病程 放射部位 伴隨癥

20、狀,從10個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)、刻畫(huà),優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便 只是印象診斷，或是為下一步進(jìn)行深入檢查提供方向，不是肯定性診斷。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,歸縮診斷法,側(cè)重于當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，對(duì)這一組合癥狀群的綜合分析評(píng)估方法，通過(guò)這種交叉分析評(píng)估，就可以使我們的判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個(gè)具體疾病的病名上去。,舉例“一個(gè)發(fā)熱病人”,發(fā)熱 咳嗽 咳鐵銹色痰 右下胸痛,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,菱形診斷法,是從一個(gè)癥狀為主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法。特別適用于無(wú)法實(shí)施刻畫(huà)、龜縮

21、法的病例，直接表達(dá)的證據(jù)不十分充分時(shí)。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,3.熟悉和掌握基本的臨床診斷思維方法,菱形診斷法- 以“血尿”為例,浮腫、血壓高 尿頻、尿急、尿痛 絞痛、未見(jiàn)結(jié)石 Tb史陰性、結(jié)核菌陰性 無(wú)止痛片病史 惡液質(zhì)（） 雙側(cè)腎腫大,多囊腎,血尿,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,癥狀三聯(lián)診斷法舉例,心絞痛 + 呼吸困難 + 一時(shí)性黑矇 = 主動(dòng)脈瓣狹窄 月經(jīng)不調(diào) + 肥胖 + 多毛癥 = 多囊卵巢綜合征 疲乏 + 肌無(wú)力 + 痛性痙攣 = 低鉀血癥,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,4.學(xué)會(huì)運(yùn)用概率方法來(lái)進(jìn)行推理和判斷,該方法屬于流行病學(xué)判斷方法。當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：

22、散發(fā)與暴發(fā)，有無(wú)聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。 如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率）,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,概率推斷舉例,一位65歲女病人前來(lái)就診： 病人說(shuō)：咳嗽很厲害! 醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。 病人說(shuō)：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。 醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。 病人說(shuō)：3個(gè)月來(lái)，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。 醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，

23、肺癌=80%。,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,4.掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證基本方法,專(zhuān)科醫(yī)生往往習(xí)慣于開(kāi)許多檢查單，用“撒大網(wǎng)捕小魚(yú)”來(lái)檢驗(yàn)診斷假設(shè)是否成立。 而全科醫(yī)生卻沒(méi)有專(zhuān)科醫(yī)生那樣的高級(jí)輔助診斷設(shè)備可以依賴(lài)。 因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾個(gè)方面著手進(jìn)一步檢驗(yàn)診斷假設(shè)：,修訂,提出問(wèn)題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）,病人的主訴,醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn),通過(guò)補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證,解釋現(xiàn)有的信息： 修改或重新排序可能的診斷列表,使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù),不支持上述診斷假設(shè),形成診斷,決定處理方案,治療結(jié)果滿意,治療結(jié)果不理想,不支持,沒(méi)有進(jìn)展,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,二、常見(jiàn)健康問(wèn)題的診斷策略,（四）全科醫(yī)生診療應(yīng)掌握和運(yùn)用的其他手段和技能,1. 充分利用個(gè)人、