胃癌的術(shù)后放療_杜小波.ppt

1、胃癌的術(shù)后輔助治療 綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科 杜小波,胃癌的術(shù)后輔助治療,胃癌的術(shù)后治療的循證醫(yī)學證據(jù) 胃癌的術(shù)后化療方案 胃癌的術(shù)后放療實施 胃癌的術(shù)后放療的爭議,循證醫(yī)學證據(jù),The Second British Stomach Cancer Group: 隨機分組,胃癌根治術(shù)后單純輔助性放療,胃 癌 根 治 術(shù) 后,單純手術(shù),手術(shù)+放療DT 45 Gy/5w,Hallissey et al. Lancet 1994;343:1309,循證醫(yī)學證據(jù),The Second British Stomach Cancer Group: 隨機分組,胃癌根治術(shù)后單純輔助性放療,Hallissey et

2、al. Lancet 1994;343:1309,手術(shù)組 (N=145)術(shù)后 RT (N=153) P 5y-OS（%） 20 12 0.14 復(fù)發(fā)病例（個） 113 113 0.05,循證醫(yī)學證據(jù),The Second British Stomach Cancer Group: 隨機分組,胃癌根治術(shù)后單純輔助性放療,Hallissey et al. Lancet 1994;343:1309,胃癌根治術(shù)后單純輔助性放療不能降低復(fù)發(fā)和增加生存率,循證醫(yī)學證據(jù),歐美國家患者胃癌根治術(shù)后化療的薈萃分析,胃癌根治術(shù)后單純輔助性化療,Earle CC, et al. Eur J Cancer, 35:1

3、059-1064, 1999,循證醫(yī)學證據(jù),包括亞洲人群的薈萃分析,胃癌根治術(shù)后單純輔助性化療,Hu JK, et al. World J Gastroenterol, 8:1023-1028, 2002,薈萃分析顯示胃癌根治術(shù)后輔助性化療有小的益處 RCTs異質(zhì)性高，單個RCT病例數(shù)少，化療方案不統(tǒng)一 不能肯定胃癌術(shù)后化療的益處,Hu JK, et al. World J Gastroenterol, 8:1023-1028, 2002,Earle CC, et al. Eur J Cancer, 35:1059-1064, 1999,循證醫(yī)學證據(jù),胃癌根治術(shù)后單純輔助性化療,循證醫(yī)學證據(jù),

4、Southwest Oncology Group (SWOG-9008),INT-0116 Trial,胃癌根治術(shù)后輔助性放化療,循證醫(yī)學證據(jù),556個病員隨機分組,Surgery +chemoradiation Surgery,N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001,胃癌根治術(shù)后輔助性放化療,循證醫(yī)學證據(jù),術(shù)后治療方案 放射治療 6 40天 1 5天 38 41天 71 75 106 110 化療 化療 化療 化療 化療方案： 5-FU (425mg/m2/day) (放化療同步降為400mg/m2/day) Leucovorin (LV) (20mg/m2

5、/day) 放射治療： 45GY(1.8GY/F),N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001,胃癌根治術(shù)后輔助性放化療,循證醫(yī)學證據(jù),手術(shù)放化療 手術(shù) P 平均無進展生存時間 30m 19m 0.001 3年生存率 50 41 0.005 3年復(fù)發(fā)率 43 64 0.001 平均總生存時間 36m 27m 0.006,2004 Gastrointestinal Cancers Symposium,N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001,胃癌根治術(shù)后輔助性放化療,循證醫(yī)學證據(jù),OS,PFS,毒副作用：,循證醫(yī)學證據(jù),結(jié) 論 對所有

6、高危的胃癌術(shù)后患者應(yīng)該考慮予以 輔助性的放化療（5FU+LV+放療）,胃癌根治術(shù)后輔助性放化療,胃癌的術(shù)后輔助治療,胃癌的術(shù)后治療的循證醫(yī)學證據(jù) 胃癌的術(shù)后化療方案 胃癌的術(shù)后放療實施 胃癌的術(shù)后放療的爭議,胃癌的術(shù)后化療方案,以5FU為基礎(chǔ)的化療方案,胃癌的術(shù)后輔助治療,胃癌的術(shù)后放療的循證醫(yī)學證據(jù) 胃癌的術(shù)后化療方案 胃癌的術(shù)后放療實施 胃癌的術(shù)后放療的爭議,術(shù)后放療實施:適應(yīng)癥,NCCN治療指南： T2： 分化程度低，淋巴管浸潤，神經(jīng)浸潤，年齡小于50歲 T3-4或N M0,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)模式,Principles and practice of radiatio

7、n oncology. 4rd ed. Philadelphia, PA:Lippincott-RavenPublishers; 2004,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,發(fā)生率 (%),Principles and practice of radiation oncology. 4rd ed. Philadelphia, PA:Lippincott-RavenPublishers; 2004,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移模式,王敏樺 Journal of PracticalOncology 2007. 22. 218-220,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移模式,139 例中6

8、5 例為多部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 局部 殘胃復(fù)發(fā) 9. 4% (13/139) 吻合口復(fù)發(fā) 16. 5% (23/139) 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 62. 6% (87/139) 腹壁轉(zhuǎn)移 11. 5%(16/139) 遠處 盆腔種植 7. 9% (11/139) 肺轉(zhuǎn)移 2. 9% (4/139) 肝臟轉(zhuǎn)移 38. 8% (54/139),王敏樺 Journal of PracticalOncology 2007. 22. 218-220,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,根據(jù)胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)模式及其他文獻，靶區(qū)包括： 殘胃：切緣距腫瘤邊緣小于5cm或N，靶區(qū)應(yīng) 該包括殘胃 瘤床：應(yīng)該包括在靶區(qū)內(nèi) 吻合口：應(yīng)該包括在

9、靶區(qū)內(nèi) 淋巴結(jié)：T2應(yīng)該包括胃周淋巴結(jié) T3,4和/或N+包括區(qū)域淋巴結(jié)(具體視腫 瘤部位定）,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌原發(fā)部位與LN轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)/原發(fā)部位 胃上1/3 （%） 胃中1/3（%）胃下1、3（%） 賁門旁 1，2 組 22 9 4 胃小彎/大彎 3，4組 25 36 37 胃右動脈/幽門上 5組 2 3 12 幽門下 6組 3 15 49 胃左動脈 7組 19 22 23 肝總動脈 8組 7 11 25 腹腔動脈9組 13 8 13 脾動脈/脾門10，11組 11 3 2 胃十二指腸動脈 12組 1 2 8 其他1316 05 05 05,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌

10、術(shù)后胃上1/3 LN轉(zhuǎn)移,賁門旁 22%,胃小彎/大彎 25%,胃左動脈19%,腹腔動脈13%,脾動脈/脾門 11%,肝總動脈 7%,胃右動脈/幽門上 2%,幽門下 3%,胃十二指腸動脈 1%,其他1316 05%,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌術(shù)后胃中1/3 LN轉(zhuǎn)移,賁門旁 9%,胃小彎/大彎 36%,胃左動脈22%,腹腔動脈8%,脾動脈/脾門 3%,肝總動脈 11%,胃右動脈/幽門上 3%,幽門下 16%,胃十二指腸動脈 2%,其他1316 05%,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,胃癌術(shù)后胃下1/3 LN轉(zhuǎn)移,賁門旁 4%,胃小彎/大彎 37%,胃左動脈23%,腹腔動脈13%,脾動脈/脾門 2

11、%,肝總動脈 25%,胃右動脈/幽門上 12%,幽門下 49%,胃十二指腸動脈 8%,其他1316 05%,術(shù)后放療實施:靶區(qū)的確定,不同部位的原發(fā)腫瘤需要照射的淋巴結(jié)區(qū) 腫瘤部位 需要照射的淋巴結(jié)區(qū) 賁門癌 食管旁淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè) 胃上1/3癌 淋巴結(jié)（第3、4組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū) （第10、11組）。可不必包括幽門上下組（第5、6組），除 非胃周伴廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時 中段胃癌 賁門旁淋巴結(jié)（第1、2組）、小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6 （胃體癌） 組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）、 胰十二指腸后（第13組）、肝十二指

12、腸韌帶（第12組） 胃竇癌 小彎和大彎側(cè)淋巴結(jié)（第3-6組胃左動脈（第7組）、肝 胃下1/3癌 總動脈（第8組）、腹腔動脈（第9組）、胰十二指腸后 13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動脈/脾 區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）,術(shù)后放療實施:常規(guī)放療,胃癌術(shù)后常規(guī)野定位標記 常規(guī)野 定位標記 AP/PA 上界 T8或T9椎體下緣，包括胃左動脈淋巴結(jié)、賁門區(qū)、胃底（如果是 賁門癌，則上界則需包括食管下5cm） 下界 L3椎體下緣，包括胃十二指腸淋巴結(jié)和胃竇（賁門癌可在L2錐 體下緣） 左側(cè)界 2/3或3/4左側(cè)膈肌，包括胃底、胰上淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū) 右側(cè)界 椎體右側(cè)旁開

13、3-4厘米，包括肝固有動脈淋巴結(jié)區(qū)和胃十二指腸 淋巴結(jié) 水平野 上下界 同AP/PA上下界 前界 腹壁內(nèi)側(cè)壁 后界 錐體一半或后2/3,術(shù)后放療實施:常規(guī)放療,胃竇癌術(shù)后T3N1M0,賁門癌術(shù)后T4N1M0,STEPHEN R. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002 ，52. 283293,術(shù)后放療實施,減少重要器官受量的照射技術(shù) 用高能X線（6MV） 側(cè)野照射肝臟的劑量必須小于20Gy 左腎應(yīng)予遮擋1/3或一半，右腎照射體積1/3 脊髓照射劑量45 Gy 靶區(qū)照射劑量DT 45 Gy，1.8或2 Gy/日，5次/周 CT模擬定位下進行三維適形

14、照射，勾畫正常組織器官，并定義 劑量-體積限制條件 用計劃系統(tǒng)進行計劃設(shè)計，減少靶區(qū)內(nèi)熱點，可適當使用楔形板 每周拍攝較位片 多野照射，每日每野均予照射,術(shù)后放療實施：3D-CRT/IMRT,CT模擬定位步驟 定位前空腹4小時 定位前10分鐘口服20%泛影葡胺+水200ml，以顯影殘胃 仰臥位，雙手抱肘置于額頭，激光燈擺位，用或不用體 膜固定器 CT模擬定位，可用造影劑增強掃描 掃描范圍從膈上5cm左右至臍水平（如為賁門癌，掃描 上界最好包括全肺），層間距為5mm,術(shù)后放療實施：3D-CRT/IMRT,CTV及重要器官的勾畫,PTV為GTV外放0.51cm,CTV,脊髓，肝，腎，殘胃，心臟,術(shù)

15、后放療實施：3D-CRT/IMRT,CTV及重要器官的劑量限制 脊髓：V105000 cGy 肝： V60 of 45Gy) 心臟：V30 40Gy.,術(shù)后放療實施：3D-CRT/IMRT,3D-CRT計劃,術(shù)后放療實施：3D-CRT/IMRT,3D-CRT殘胃高劑量的解決辦法,上半野：腫瘤瘤床、吻合口和脾門淋巴結(jié)區(qū) 下半野：幽門上下淋巴結(jié)區(qū)、胰十二指腸淋 巴結(jié)區(qū)和局部的腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū),高劑量區(qū),1 分野法：,術(shù)后放療實施：3D-CRT/IMRT,3D-CRT殘胃高劑量的解決辦法,高劑量區(qū),2 縮野法：,術(shù)后放療實施,常規(guī)照射與3D-CRT計劃比較 3D-CRT AP/PA PTV D99

16、 95% 93% PTV V98 95% 71% 脊髓D1/3 17Gy 45Gy 脊髓V45 1% 37% 右腎D1/3 18Gy 35Gy 右腎D2/3 6Gy 4Gy 左腎D1/3 18Gy 40Gy 左腎D2/3 5Gy 5Gy 肝臟D1/3 31Gy 10Gy 肝臟D2/3 10Gy 2Gy,Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301,術(shù)后放療實施,常規(guī)照射與3D-CRT計劃比較,3D-CRT:實線 常規(guī)照射：虛線,DVH圖,Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301,術(shù)后放療實施,常規(guī)照射與3D-CRT計劃比較 結(jié)

17、論 3D-CRT靶區(qū)劑量分布優(yōu)于AP/PA 3D-CRT重要器官受量低于AP/PA,Leung, et al. Radiat Oncol,2005;74:301,術(shù)后放療實施,3D-CRT與IMRT比較,JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738.,術(shù)后放療實施,3D-CRT與IMRT比較：DVH圖,JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738.,術(shù)后放療實施,3D-CRT與IMRT比較 結(jié)論 IMRT提高

18、了PTV的有效區(qū)域 IMRT降低了重要器官的劑量,JOLIE RINGASH，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2005. 63, 732738.,術(shù)后放療實施,注意事項： 1與外科醫(yī)生密切合作，以確定瘤床區(qū)域 2 放射治療的分割最好為：45GY/25F 3 化療最好在放療前和放療快結(jié)束時進行,胃癌的術(shù)后輔助治療,胃癌的術(shù)后放療的循證醫(yī)學證據(jù) 胃癌的術(shù)后放療實施 胃癌的術(shù)后放療的爭議,胃癌的術(shù)后放療的爭議,爭議一 INT0116Trial雖然發(fā)表在NEJM，但是實驗設(shè)計中有個致命的缺陷是：根治術(shù)的水平太低，只有10%的病人做的是D2手術(shù)，很多學者認為同步放化療是彌補了手術(shù)不充分的缺點，如果所有患者都做充分的根治術(shù)的話，同步放化療也許就顯示不出優(yōu)點了。所以其結(jié)論有待進一步驗證。,胃癌的術(shù)后放療的爭議,爭議一,胃癌D2術(shù)后同步放化療 Phase II韓國研究 1995-1999, 322例 R0手術(shù)， D2淋巴結(jié)清掃 遵循INT- 0116治療方案,Lim DH, et al. Bri J Cancer,2004;91(1):11,胃癌的術(shù)后放療的爭議,爭議一,胃癌根治術(shù)后RT可降低野內(nèi)復(fù)發(fā) 需要前瞻性隨機分組研究,Lim DH, et