lhj化療藥的不良反應及應對.ppt

1、化療藥物常見不良反應及應對,什么叫化療,化學藥物治療：是一種利用化學藥物殺死腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長繁殖和促進腫瘤細胞分化的一種治療方式。 化療藥物：針對增殖活躍的細胞；人體內(nèi)有哪些增殖活躍的細胞？,2,化療藥物的作用特點,在殺死腫瘤細胞的同時： 損傷機體代謝旺盛的器官組織 損害解毒排泄器官 有些藥物選擇性的損傷某一特定的組織或器官,3,化療常見不良反應,消化系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹瀉、肝功能損害； 血液系統(tǒng)：骨髓抑制； 心血管系統(tǒng)：心臟毒性、靜脈炎； 泌尿系統(tǒng)：腎功能損害、膀胱炎； 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：腸麻痹、四肢末端麻木； 其他：粘膜炎、過敏、脫發(fā)等,4,癌癥患者對化療的擔憂：,患者擔憂程度,不能正

2、確的認識化療的有益性 害怕和擔心身體不能耐受化療的毒副作用,10%20%需要化療的患者拒絕,5,嘔吐嚴重 影響患者 生活質(zhì)量 和治療依 從性,6,化療導致的惡心嘔吐分為三類： 急性 延遲性 預期性,7,化療藥物致吐風險分個風險等級,8,CINV的其它高危險因素,年齡 男性 少量飲酒史（History of light alcohol use） 既往使用化療藥物出現(xiàn)過嘔吐 其他危險因素 精神病史 妊娠反應：惡心嘔吐 焦慮史,ASHP. Am J Health Syst Pharm. 1999:56:729-764; Balfour and Goa. Drugs. 1997:54:273-298.

3、,9,CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)分類,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,10,不同階段CINV與不同神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān),11,止吐藥物分類,5-羥色胺拮抗劑 NK1 R拮抗劑 多巴胺拮抗劑 吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等) 苯丁酮類(氟哌啶醇) 甲氧氯普胺

4、皮質(zhì)激素 苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機制 大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆) 抗阻胺藥：止吐和對抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用 草藥：姜、薄荷,12,止吐藥物的發(fā)展歷史,13,5-HT3受體拮抗劑的研發(fā)成功:止吐革命性進步,14,第一代5-HT3RA與第二代比較,第二代相當或優(yōu)于第一代,嘔吐全程控制,第二代優(yōu)于第一代,急性嘔吐,延遲性嘔吐,惡心程度,15,CINV治療策略的發(fā)展,16,17,18,2015年,NK1受體 拮抗劑,高度致吐風險化療的藥物預防,5-HT3 R 拮抗劑,地 塞 米 松,勞 拉 西 泮,125mg po 115mg iv,8/5/100/ 0.5/0.25mg,12mg,

5、0.5-2mg q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,0.5-2mg q4-6h,第1天 第2天 第3天 第4天,19,預期性嘔吐的預防,最有效的治療方法是在每個抗腫瘤治療周期中使用最佳止吐方案來阻止它的發(fā)生； 行為療法：催眠和誘導聯(lián)想； 系統(tǒng)脫敏法； 抗焦慮藥勞拉西半和阿普唑侖常與止吐藥聯(lián)合應用。,20,止吐藥物不良反應處理,最常見為便秘，便秘會加重嘔心嘔吐，重在預防及處理及時,21,小 結(jié),CINV的發(fā)生影響患者的生存期及生活質(zhì)量 預防重于治療 聯(lián)合規(guī)范用藥優(yōu)于單藥 個體化用藥是獲得療效的保證,22,血液

6、系統(tǒng)毒性：骨髓抑制,常見的毒性反應，約占90% 臨床表現(xiàn) 白細胞減少 (最為常見) 多在用藥后第2天開始，7-10天降至最低 血小板減少 貧血,腫瘤學周彩存等主編. 同濟大學出版社 2010年1月第一版.,23,骨髓抑制較明顯的藥物有：多烯紫杉醇、長春瑞濱、伊立替康、絲裂霉素、亞硝脲類、白消安、奧沙利鉑、卡鉑、吉西他濱、順鉑 、氟尿嘧啶、博來霉素、替尼泊苷、長春地辛、拓撲替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟達拉賓等。,血液系統(tǒng)毒性,血液成分的半衰期： RBC（weeks）、PLT（days）、WBC（hours） 慢、少 快、多 分級：CTC-AE 4.0

7、版,25,骨髓抑制：中性粒細胞減少,中性粒細胞減少 引起白細胞減少癥(白細胞計數(shù)4000/mL)1 同時存在免疫功能抑制2 中性粒細胞減少性發(fā)熱1 嚴重的并發(fā)癥 診斷：中性粒細胞減少伴發(fā)熱，排除癌性發(fā)熱 可并發(fā)重度感染，甚至死亡 常見并發(fā)感染：肺炎、敗血癥、腹膜炎 死亡率：4%-21%,1肺癌診斷治療學石遠凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版. 2腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學出版社 2009年7月第一版,26,中性粒細胞減少的處理方法,口服升白藥為主 如利血生、鯊肝醇等,白細胞計數(shù) 109/L, 3.0109/L,1.0109/L,3.0109/L-4.0109/L,

8、皮下注射粒細胞、 巨噬細胞集落刺激因子,使用升白藥外，可給予成分輸血，如白細胞,腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學出版社 2009年7月第一版,27,發(fā)熱性中性粒細胞減少的治療,CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則 初次化療者原則上不預防性應用CSF，出現(xiàn)概率超過40%可考慮 初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少并延遲化療進行，下周期化療時可預防性使用CSF 建議化療后1-3天內(nèi)（通常為48小時后）開始給予G-CSF 劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細胞恢復/接近正常水平 不推薦常規(guī)使用CFS來提高化療藥物劑量 針對病原體治療 臨床指南建議，白細胞減少性發(fā)熱患者開始發(fā)熱時，

9、使用廣譜抗菌藥物,腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學出版社 2009年7月第一版,28,發(fā)熱性中性粒細胞減少的治療,CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用規(guī)則 初次化療者原則上不預防性應用CSF，出現(xiàn)概率超過40%可考慮 初次化療中出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少并延遲化療進行，下周期化療時可預防性使用CSF 建議化療后1-3天內(nèi)（通常為48小時后）開始給予G-CSF 劑量5ug/kg，皮下注射，至中性粒細胞恢復/接近正常水平 不推薦常規(guī)使用CFS來提高化療藥物劑量 針對病原體治療 臨床指南建議，白細胞減少性發(fā)熱患者開始發(fā)熱時，使用廣譜抗菌藥物,腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學

10、出版社 2009年7月第一版,29,骨髓抑制：血小板減少,血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有： 卡鉑、洛鉑、吉西他濱、亞硝脲類等 絲裂霉素反復應用時?？芍谅匝“鍦p少。,肺癌診斷治療學石遠凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.,30,骨髓抑制：血小板減少,導致自發(fā)性出血 外周血小板計數(shù)50109/L，引起皮膚或黏膜出血 外周血小板計數(shù)20109/L，有自發(fā)性出血可能 治療方法： 血小板成分輸血 細胞因子 IL-11：多效造血因子，誘導早期祖細胞分化 TPO：調(diào)節(jié)巨核細胞，分裂形成有功能的血小板,肺癌診斷治療學石遠凱主編. 人民衛(wèi)生出版社 2008年7月第一版.,31,骨髓抑制：

11、貧血,貧血的治療,促紅細胞生成素(EPO),輸血,腫瘤規(guī)范化診療指南于世英主編. 華中科技大學出版社 2009年7月第一版,32,小 結(jié),根據(jù)外周血象進行藥物劑量調(diào)整 一般化療前后及過程中需監(jiān)測外周血像變化 必要時調(diào)整藥物劑量 提升血象 貧血明顯，可使用促紅細胞生成素皮下注射 血小板減少可使用白細胞介素-II或輸注血小板 防止感染 白細胞計數(shù)3.0109/L時應積極預防感染，1.0109/L時，應無菌隔離 已經(jīng)出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時，應使用抗生素 防止出血：有出血傾向者應給予止血藥,腫瘤學周彩存等主編. 同濟大學出版社 2010年1月第一版.,33,心臟毒性,藥物：蒽環(huán)類、CTX、IFO、BLM

12、、TXT、5-FU 心臟毒性表現(xiàn)： S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各種心律失常、心肌病、心包炎等 監(jiān)測心電圖及心臟超聲：LVEF50%或較基線時15%時停藥,34,蒽環(huán)類藥物的最大累積劑量,Barry E, Alvarez JA, Scully RE,et al. Anthracycline-induced cardiotoxicity: course, pathophysiology, prevention and managementJ. Pharmacother. 2007, 8:1039-1058.,減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的策略,肝臟毒性,損傷機制： 肝細胞直接損傷壞死（大多

13、數(shù)化療藥） 肝纖維化（MTX） 肝靜脈閉塞（5-Fu、大劑量化療、移植） 臨床表現(xiàn)： 乏力惡心厭食 血清酶學的改變 B超或CT：肝顆粒增粗、脂肪變、肝硬化 嚴重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性腦病等,37,肝臟毒性,與其他原因引起的肝損傷相區(qū)別 腫瘤直接的影響（肝轉(zhuǎn)移、門脈癌栓） 既往肝病（肝炎、肝硬化） 全身狀況（營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、貧血、發(fā)熱、感染等） 抗腫瘤藥物的調(diào)整（一般認為） 2倍正常值：正常使用 5倍正常值：停用 之間：減量使用,38,肝臟毒性,保肝藥物的使用 傳統(tǒng)藥物：WitC、肝泰樂 還原型谷胱甘肽 異甘草酸鎂 復方甘草酸苷 多烯磷脂酰膽堿 復合輔酶 糖皮質(zhì)激素 等等,39,腎

14、臟毒性,損傷機制： 直接損傷腎小球及腎小管細胞 腫瘤溶解綜合征 尿酸性腎病綜合征 臨床表現(xiàn)： 乏力惡心厭食、少尿無尿、血尿蛋白尿 尿素氮肌酐異常 高血鉀、高尿酸、高磷酸、低鈣血癥 B超或CT：腎積水、尿路閉塞 嚴重者：腎病綜合征、尿毒癥,40,腎臟毒性,引起腎毒性的藥物： DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等 對策：當DDP 60mg/Day時 水化25003000ml/Day 利尿：應用HD-DDP前后6小時 尿量150200ml/h 以后23天尿量100ml/h 細胞保護劑：氨磷汀、硫代硫酸鈉等 IFO、CTX 美司鈉,41,神經(jīng)毒性,引起神經(jīng)毒性的藥物： MTX：鞘內(nèi)注射腦脊髓膜炎、脊髓病 5-Fu：小腦損傷 VCR：末梢神經(jīng)損傷，VLB、VDS、NVB DDP：聽力障礙、腱反射低下 OXA：外周感覺減退或異常 PTX：175mg/m2開始出現(xiàn)、250mg/m2 70% DTX：累積劑量 400mg/m2，嚴重神經(jīng)毒性,42,神經(jīng)毒性,對策： 促進排泄：水化、利尿 注意用藥劑量，嚴格控制累積劑量 藥物保護：B族Wit、還原性谷胱甘肽 氨磷汀 鈣-鎂離子,43,粘膜炎,抗代謝類藥物：MTX、5-Fu多見 給藥后210天出現(xiàn) 化療藥直接損傷、WBC感染引起