外科醫(yī)學課件：尿路梗阻

1、泌尿系梗阻obstruction of urinary tract,目的要求,掌握 前列腺增生癥的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則 熟悉 常見梗阻原因和處理原則 了解 梗阻引起的泌尿系的病理生理改變；急性尿潴留的病因鑒別 急性尿潴留的病因與治療,泌尿系梗阻,泌尿系統(tǒng)是一個管道系統(tǒng),通常將腎盞、腎盂、輸尿管稱為上尿路,膀胱和尿道稱為下尿路 尿液的排出有賴于尿路的通暢,尿路內(nèi)外的任何狹窄、堵塞或壓迫等,都將影響尿液的引流和排泄,造成尿液滯留,稱為尿路梗阻或泌尿系統(tǒng)梗阻 分類,概述,（1）年齡 （2）梗阻部位,梗阻病因,兒童：先天性疾病,青壯年：結(jié)石、損傷、炎性狹窄,婦女：盆腔疾病,老年男性：良性前列腺增生

2、、腫瘤,腎：腎盂輸尿管連接處狹窄,輸尿管：輸尿管異位開口、輸尿管結(jié)石、醫(yī)源性損傷,膀胱：良性前列腺增生、前列腺腫瘤、膀胱頸纖維化,尿道：狹窄、結(jié)石、腫瘤、異物,常見疾病,病理生理,梗阻部位以上壓力增高,尿路擴張積水,長時間梗阻將導致腎積水和腎功能損害 代償期 管壁肌增厚,收縮力增強,克服梗阻 失代償期 管壁變薄,肌萎縮,張力減退 腎積水 尿液從腎盂排出受阻,造成腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴張、腎實質(zhì)萎縮,梗阻持續(xù)（失代償）,腎曲小管內(nèi)壓升高,壓迫血管、壓迫腎乳頭 腎實質(zhì)缺氧、萎縮,腎盂擴張、腎盂壁變薄、腎盂容積增大,腎積水,急性梗阻，腎實質(zhì)迅速萎縮，功能喪失,慢性梗阻，引起巨大腎積水,上尿路梗阻,

3、下尿路梗阻,梗阻持續(xù)存在,膀胱逼尿肌代償增生，形成小梁,引起膀胱壁向外膨出，形成小室或憩室,失代償，肌肉萎縮變薄，尿液返流,腎積水，腎功能損害,并發(fā)癥,梗 阻,肌肉增生,收縮力增強,肌肉萎縮，管壁變薄,收縮力減退,擴 張,代償期,失代償期,病理生理（小結(jié)）,梗阻,腎功能損害,結(jié)石,感染,腎積水（hydronephrosis）,腎積水：尿液從腎盂排出受阻,蓄積后腎內(nèi)壓力增高,腎盂腎盞擴張,腎實質(zhì)萎縮,功能減退 腎積水容量超過1000ml, 或小兒超過24小時尿液總量時, 稱為巨大腎積水,臨床表現(xiàn),由于原發(fā)病因,梗阻部位,程度和時間長短不同,臨床表現(xiàn)不同 無癥狀或癥狀不明顯：腎盂輸尿管交界處狹窄

4、表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀：結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等 并發(fā)癥：發(fā)熱、寒顫及尿路刺激癥狀 腎功能衰竭：尿毒癥之表現(xiàn),診斷,腎積水的確診 查明積水的原因、病變的部位和程度 查明有無感染的存在 腎功能的情況,輔助檢查,1、影像學檢查： B超：無創(chuàng)傷性，區(qū)分積水與實質(zhì)腫塊 KUB+IVU：梗阻時腎實質(zhì)顯影時間延長 逆行尿路造影：IVU不清晰時行此檢查 順行尿路造影：經(jīng)皮腎穿刺 CT、MRI,輔助檢查,2、內(nèi)鏡檢查：輸尿管鏡 、膀胱鏡 3、腎功能檢查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等，放射性核素腎顯像 4、其它常規(guī)化驗：尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、結(jié)核菌、脫落細胞等,超聲腎積水圖像,IVP,逆行性腎盂造影,腎

5、穿刺造影術,CT,MRI(MRU),治 療,病因治療：原則是去除病因,保留患腎 先行引流，再去除病因：經(jīng)皮腎造瘺或者輸尿管逆行插管 膿腎或巨大腎積水,對側(cè)腎功能良好時：患腎切除,75歲老年男性,進行性排尿困難5年,加重1周,飲酒后不能排尿1天,伴明顯下腹部脹痛,輾轉(zhuǎn)不安,確診前列腺增生3年,長期服用保列治,馬沙尼,良性前列腺增生BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA（BPH）,解剖學：BPE 癥狀學：LUTS 尿流率：BOO 常見病、高發(fā)病,良性前列腺增生（病因）,病因復雜,尚不完全清楚 各種生長因子的作用等 老齡和有功能的睪丸是重要因素,良性前列腺增生（病 理）,前、中、后

6、及兩個側(cè)葉 中央帶、移行帶及外周帶 移行帶好發(fā)前列腺增生，外周帶好發(fā)前列腺癌,增生組織向外周壓迫腺體 組織退行性變,轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織外科包膜 間質(zhì)增生為主,間質(zhì)中又以平滑肌增生顯得更為突出,良性前列腺增生（病 理）,前列腺包膜限制 后尿道受壓,彎曲,拉長,變窄 膀胱頸受擠壓,抬高，造成膀胱出口堵塞,良性前列腺增生（病 理）,代償：收縮力加強,逼尿肌增厚,出現(xiàn)小梁 失代償：假性憩室,殘余尿增加,尿潴留;膀胱、輸尿管逆流;腎積水及腎功能損害,良性前列腺增生（病 理）,梗阻癥狀（排尿期癥狀） 尿流無力 尿線變細 尿流中斷 射程變短 排尿時間延長,臨床表現(xiàn),刺激癥狀(儲尿期癥狀) 尿頻 尿急 夜尿,臨床

7、表現(xiàn),其它癥狀 尿潴留 血尿 尿路感染 結(jié)石 腎功能損害,臨床表現(xiàn),國際前列腺癥狀評分（IPSS評分） 直腸指診：前列腺大小,質(zhì)地,表面,中央溝,結(jié)節(jié) 超聲：B超測前列腺體積及殘余尿 尿流率檢查：尿液150ml以上,最大尿流率15ml/s 血清PSA測定：PSA4ng/ml,診斷,國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表,07分為輕度癥狀；819分為中度癥狀；2035為重度癥狀。,生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分表,QOL評分（06）是患者受下尿路癥狀困擾程度及忍受程度,鑒別診斷,膀胱頸硬化癥 前列腺癌 膀胱癌 神經(jīng)源性膀胱功能障礙 尿道狹窄,治療,等待觀察 藥物治療： a受體阻滯劑：平滑肌張力,尿道阻力

8、,排尿癥狀改善； 5還原酶抑制劑：抑制睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變縮小前列腺體積，改善排尿癥狀； 手術治療：TURP、經(jīng)尿道激光治療、開放手術 其他療法：,適應癥： 絕對適應癥 相對適應癥 選擇適應癥,手術治療,專業(yè)英語,腎積水 hydronephrosis 良性前列腺增生癥 （BPH）benign prostatic hyperplasia 急性尿潴留（AUR）acute urinary retention 下尿路癥狀（LUTS）lower urinary tract symtoms 前列腺增大（BPE） benign prostatic enlargement 膀胱出口梗阻（BOO）bladder

9、outlet obstruction,小結(jié),尿路梗阻原因與年齡及位置的關系 腎積水治療原則 前列腺增生臨床表現(xiàn) 前列腺增生治療方法 手術指證,思考題,聯(lián)合用藥指證； 前列腺增生外科治療方法，總結(jié)各種方法優(yōu)點及缺點；,參考書籍,人衛(wèi)版教材外科學第8版 中國泌尿外科疾病診斷治療指南 黃家駟外科學第8版 Campells Urology 11th,尿潴留,尿潴留：膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出,分為急性和慢性。 急性:發(fā)病突然,膀胱內(nèi)充滿尿液,表情痛苦； 慢性:起病緩慢,下腹部可及充滿尿液的膀胱,病人無明顯痛苦狀,機械性梗阻 前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊 、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等 動力性梗阻 麻醉手術后、平滑肌松弛藥物、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷,病因,急性尿潴留 脹痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，尿道溢尿 慢性尿潴留 尿頻，尿不盡感，有時尿失禁,臨床表