《骨內(nèi)科學(xué)》PPT課件.ppt

1、骨內(nèi)科學(xué),骨科學(xué)總論 第九章,創(chuàng)傷、手外科、小兒骨科、骨腫瘤、矯形骨科、脊柱、運(yùn)動損傷,骨質(zhì)疏松癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于哪個科室？,骨科二級科室可分為哪些？,第一節(jié) 骨內(nèi)科疾病基本概念,一、骨內(nèi)科的歷史和基本概念 骨內(nèi)科：以內(nèi)科學(xué)為主研究和防治骨與關(guān)節(jié)疾病的學(xué)科。 1992年中國醫(yī)藥出版社編輯部和老年骨骼疾病治療學(xué)編委會共同發(fā)起對“骨內(nèi)科”命名和研究的討論。 骨內(nèi)科疾病由內(nèi)分泌疾病或內(nèi)分泌代謝紊亂說引起的骨代謝疾病（如骨質(zhì)疏松癥、骨軟化病等）,二、骨內(nèi)科的重要性 目前大多數(shù)醫(yī)院的骨科為“骨外科”，主要以手術(shù)方法治療為主，甚至單純手術(shù)治療。 醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)向社會-心理生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。隨

2、著人類平均壽命的延長，代謝性和退行性疾?。ü琴|(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）越來越多見，單純骨外科治療有一定的局限。,三、骨內(nèi)科可能解決的問題 與風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科等密切配合，更妥善合理地解決骨科領(lǐng)域中不能和不適于手術(shù)的創(chuàng)傷、疾病，如骨代謝性疾病、骨關(guān)節(jié)退行性病、風(fēng)濕與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、骨腫瘤，以及肢體創(chuàng)傷的并發(fā)癥和后遺癥。,四、骨內(nèi)科疾病與基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué) 隨著解剖學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、生物力學(xué)、診斷學(xué)的發(fā)展，骨內(nèi)科學(xué)取得長足的進(jìn)步 解剖學(xué)、生物力學(xué)骨質(zhì)疏松性骨折 病理學(xué)、免疫骨腫瘤、風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,第二節(jié) 骨科疾病的實(shí)驗(yàn)室檢

3、查,一、關(guān)節(jié)腔液檢查,1.營養(yǎng)、潤滑關(guān)節(jié)面,2.排出關(guān)節(jié)腔內(nèi)廢物,3.保護(hù)關(guān)節(jié)、增強(qiáng)關(guān)節(jié)效能,關(guān)節(jié)液的功能,適應(yīng)癥,標(biāo)本采集與處理,由臨床醫(yī)師進(jìn)行操作,微生物學(xué)及一般性狀,細(xì)胞學(xué)和化學(xué)（肝素抗凝）,積液凝固性觀察,標(biāo)本采集,術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備18-20號穿刺針注射器、無菌手套、消毒巾、無菌試管、12%利多卡因等。,操作：局部嚴(yán)格消毒后，術(shù)者戴無菌手套、鋪無菌巾、穿刺點(diǎn)用12%利多卡因局麻， *術(shù)者右手持注射器，左手固定穿刺點(diǎn)，當(dāng)針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，右手不動，固定針頭及注射器，左手抽動注射器筒拴進(jìn)行抽液或注藥等操作。,具體操作,注意事項 1、一切器械、藥品及操作皆須嚴(yán)格無菌 2、應(yīng)邊回抽邊進(jìn)針，必要時

4、可改變穿刺方向 3、較淺部位即可抽出膿液，不再向繼續(xù)穿刺， 應(yīng)改變穿刺部位。,正常膝關(guān)節(jié)腔的積液也只有0.1-2ml，抽不出來是常有的。 但為了檢驗(yàn)或給動物做實(shí)驗(yàn)需要取關(guān)節(jié)液怎么辦？,1.正常參考值 淡黃色或草黃色,（一）關(guān)節(jié)液顏色,（二）關(guān)節(jié)液透明度,1.正常參考值 清晰透明 2.臨床意義 關(guān)節(jié)腔液渾濁主要與細(xì)胞成分、細(xì)菌、蛋白質(zhì)增多有關(guān)。多見于炎性積液，炎性病變越重，渾濁越明顯，甚至呈膿性液體。,（三）關(guān)節(jié)液黏稠度,1.正常參考值 高度粘稠 2.臨床意義 關(guān)節(jié)炎癥時，因積液中透明質(zhì)酸被中性粒細(xì)胞釋放的酶降解以及因積液稀釋而使積液黏稠度減低。關(guān)節(jié)炎癥越重，黏稠度越低。,（四）關(guān)節(jié)液蛋白測定,

5、1.正常參考值 1130g/L 2.臨床意義 化膿/創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，RA （） （五）關(guān)節(jié)液葡萄糖測定 1.正常參考值 3.96.1mmol/L 2.臨床意義 化膿/創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，RA （）,（六）細(xì)胞學(xué)檢查,1.細(xì)胞計數(shù),分類計數(shù),RBC:無，WBC（0.20.7）109/L,M:65%，L:10%，N:20%，偶見軟骨細(xì)胞和組織細(xì)胞,炎癥性積液,化膿性關(guān)節(jié)炎,非感染性疾病,中性粒細(xì)胞大于50%,單核細(xì)胞增高,嗜酸性粒細(xì)胞增高,N75%，,對關(guān)節(jié)炎診斷的靈敏度為75%，特異性為92%。,N95%,N30%,常見于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、退變性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等。,常見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。,見

6、于病毒性關(guān)節(jié)炎或血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。,見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、寄生蟲感染、關(guān)節(jié)造影術(shù)后等,2. 特殊細(xì)胞檢查,【參考值】,【特殊細(xì)胞】,【測定方法】,涂片,染色,1.類風(fēng)濕細(xì)胞,2.賴特細(xì)胞,觀察,腫瘤細(xì)胞,特殊細(xì)胞,陰性,3.狼瘡細(xì)胞,表7-24 關(guān)節(jié)腔積液特殊細(xì)胞檢查的臨床意義,（七）關(guān)節(jié)液結(jié)晶,【參考值】,【臨床意義】,【測定方法】,陰性,光學(xué)顯微鏡,主要用于鑒別痛風(fēng)與假性痛風(fēng),（八）類風(fēng)濕因子測定 1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，陽性率可達(dá)80%-90% （九）抗核抗體 1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 系統(tǒng)性自身免疫病，如RA、SLE等,（十）微生物學(xué)檢

7、測,1.正常參考值 陰性 2.臨床意義 急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的積液中?？烧业交蚺囵B(yǎng)出致病菌。,二、骨代謝生化檢測,骨組織由骨基質(zhì)和骨細(xì)胞組成,1.骨基質(zhì)（bone matrix） 鈣化的骨組織的細(xì)胞外基質(zhì)，簡稱骨質(zhì)。未鈣化的細(xì)胞外基質(zhì)稱類骨質(zhì)。,有機(jī)成分： 膠原纖維（I型） 同一層平行排列 相鄰層相互垂直 少量基質(zhì)（蛋白多糖）,無機(jī)成分：骨鹽-羥基磷灰石結(jié)晶 (hydroxyapatite crystal，Ca10 (PO4)6 (OH)2 ) 細(xì)針狀，長1020nm，含鈣、磷為主,骨板（bone lamella）,未形成骨鹽 類骨質(zhì),骨組織模式圖,2.骨細(xì)胞： 骨組織中的細(xì)胞有4種：骨祖細(xì)胞、成

8、骨細(xì)胞、骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞,膠原纖維,鈣鹽,骨細(xì)胞,骨板 （模式圖）,主要的骨代謝指標(biāo) （一）骨礦成分檢測 （二）骨形成指標(biāo)檢測 （三）骨吸收指標(biāo)檢測 （四）骨代謝調(diào)節(jié)激素檢測,（一）血、尿骨礦成分的檢測 1.血清總鈣 血清鈣主要有2種形式：一為離子鈣，二為結(jié)合鈣。正常血清鈣濃度穩(wěn)定，受甲狀旁腺素（PTH）調(diào)節(jié)。 （1）血鈣升高：甲狀旁腺亢進(jìn)、VitD過多、多發(fā)性骨髓瘤等 （2）血鈣降低：佝僂病、軟骨病、甲狀旁腺功能減退、 VitD缺乏。,2.血清無機(jī)磷 主要以磷酸鈣的形式沉積在骨骼中，受PTH調(diào)節(jié) （1）血磷升高：生長激素分泌增加如巨人癥、肢端肥大癥。甲狀旁腺功能低下、VitD過多、多發(fā)性骨髓

9、瘤等 （2）血磷降低：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、佝僂病、軟骨病、 VitD缺乏。,3.血清鎂 是多種酶的激活劑，影響神經(jīng)和肌肉功能。高鎂阻滯神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，低鎂導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高 （1）血鎂升高：關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤 （2）血鎂降低：營養(yǎng)不良、急性胰腺炎等,4.尿鈣、磷、鎂 受飲食、藥物等因素影響較大，較少使用,（二）常用的骨形成監(jiān)測指標(biāo),1.堿性磷酸酶（ALP）和骨堿性磷酸酶（BALP） ALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，骨型占50%，余者主要來自肝臟。 BALP由成骨細(xì)胞分泌，形成磷酸與鈣鹽沉積于骨骼，是成骨細(xì)胞成熟和具有活性的標(biāo)志。 BALP升高見于骨更新率高的疾病，如甲旁亢、畸形性骨

10、炎、佝僂病、骨折等,2.骨鈣素（BGP） BGP是骨骼中含量最高的非膠原蛋白，由成骨細(xì)胞分泌，受活性D3調(diào)節(jié)。 BGP 升高見于長期使用糖皮質(zhì)激素及骨更新率高的疾病。,3.I型膠原羧基端前肽（PICP） PICP 是成骨細(xì)胞合成I型膠原的中間產(chǎn)物，反應(yīng)成骨細(xì)胞的功能狀態(tài)。 PICP升高見于骨更新率高的疾病。,（三）常用的骨吸收監(jiān)測指標(biāo),1.羥脯氨酸（HOP） HOP是人體結(jié)蒂組織中膠原蛋白的主要成分，尿中的HOP50%來源于骨組織。 24h尿HOP 和空腹尿HOP 。 HOP升高見于兒童生長期、骨破壞性疾?。着钥?、骨腫瘤）、骨礦化不良疾?。ㄘE病、軟骨?。?2.羥賴氨酸糖苷（HOLG） 膠原

11、蛋白的成分，但含量較HOP少，在骨組織和軟骨組織含量差異明顯，特異性高,3.抗酒石酸鹽酸性磷酸酶（TRAP） 為破骨細(xì)胞的特異性指標(biāo),（四）骨代謝調(diào)節(jié)激素,1、鈣調(diào)節(jié)激素 鈣磷代謝主要受甲狀旁腺激素（PTH）、1,25-（OH）2D3及降鈣素（CT）調(diào)節(jié) PTH由甲狀旁腺的主細(xì)胞分泌，促進(jìn)骨吸收 其作用的主要靶器官是骨和腎臟。它動員骨鈣入血,促進(jìn)腎小管對鈣離子(Ca2+)的重吸收和磷酸鹽的排泄, PTH還間接促進(jìn)腸道對Ca2+的吸收。 效果： Ca2+，P,CT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞 （C細(xì)胞）分泌，抑制骨吸收 直接抑制破骨細(xì)胞對骨的吸收，可對抗PTH促進(jìn)骨吸收的作用； 抑制腎小管對鈣和磷的重吸收

12、； 可抑制腸道轉(zhuǎn)運(yùn)鈣； 有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對腫瘤骨轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)疏松所致骨痛有明顯治療效果 效果： Ca2+ ，P,1,25-（OH）2D3 維生素D需在肝腎中代謝，羥化后才能形成具有生物活性的1,25-（OH）2D3 1,25-（OH）2D3通過促進(jìn)鈣磷在腸道的吸收及腎小管的重吸收 效果： Ca2+，P ,因此，骨質(zhì)疏松治療如何用藥？ 鈣劑碳酸鈣、葡萄糖酸鈣 CT密鈣息（鮭魚降鈣素） 1,25-（OH）2D3羅蓋全 此外還有其它的藥物如二磷酸鹽等,2、雌激素 促進(jìn)CT分泌； 促進(jìn)1,25-（OH）2D3生成； 抑制PTH分泌； 直接作用于成骨細(xì)胞上的雌激素受體，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，同時間接抑制破骨

13、細(xì)胞的活性。 因此，婦女在絕經(jīng)后容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，要有意識進(jìn)行預(yù)防。 雌激素：是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物。（1）雌二醇1-2mg/d。（2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。（3）復(fù)方雌激素0.625mg/d。（4）尼爾雌醇2mg/半月。（5）利維愛。,三、骨關(guān)節(jié)疾病的免疫學(xué)檢查,（一）抗鏈球菌溶血素O 為A群鏈球菌感染人體后血清產(chǎn)生的物質(zhì)，見于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病 抗O升高，提示疾病正處于活動期，抗O降低，提示病情緩解,（二）類風(fēng)濕因子（RF） 是一種針對自身變異的IgG的抗體 ，主要存在于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清和關(guān)節(jié)液中 ，也可見于其他的自身免疫疾病如SLE、硬皮病、皮肌炎等，以

14、及與免疫有關(guān)的慢性疾病如肝硬化、結(jié)節(jié)病等 目前臨床檢測的類風(fēng)濕因子為IgM，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人陽性率可達(dá)90%,（三）C反應(yīng)蛋白（CRP） （四）血沉（ESR） 二者均為反應(yīng)炎癥、感染的指標(biāo)，CRP越高，說明病變活動越嚴(yán)重。特異性低，但可用來判斷疾病是否處于活動期及治療效果。,（五）人類組織相容性抗原（HLA） HLA在免疫系統(tǒng)中負(fù)責(zé)相互識別和誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。 HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎高度相關(guān)，90以上的強(qiáng)直性脊柱炎患者血清HLA-B27陽性，健康人的陽性率為5%-9%,（六）補(bǔ)體 補(bǔ)體為存在于正常人和動物血清中的一組具有酶活性的蛋白質(zhì)。 作用為輔助和補(bǔ)充抗體系統(tǒng)，介導(dǎo)溶菌和溶血作用。,（

15、七）自身抗體 自身抗體是機(jī)體對自身抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，多見于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性疾病。 主要有抗組蛋白抗體、抗II型膠原抗體、抗核周抗體、抗角蛋白抗體等,（八）血清免疫球蛋白,（九）細(xì)胞因子 是由免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞分泌的具有生物活性的多肽或糖蛋白，生物作用復(fù)雜，可傳遞信號、介導(dǎo)或抑制炎癥反應(yīng)等。又可分為促炎癥因子、抑制炎癥因子。,四、骨關(guān)節(jié)疾病的感染性指標(biāo),（一）化膿性細(xì)菌感染 常見的分為急、慢性骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，主要致病菌為金黃色葡萄球菌。,骨髓炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,長管狀骨，如股骨、脛骨、肱骨等,承重關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等,臨床癥狀： 全身：發(fā)病急，高熱（39-40）和中毒癥狀（寒戰(zhàn)、

16、惡心嘔吐、食欲不振）； 局部：患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動受限 。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：中性粒細(xì)胞增高； 關(guān)節(jié)腔穿刺：關(guān)節(jié)液混濁，中性粒細(xì)胞增高，可做細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素。,（二）骨關(guān)節(jié)結(jié)核感染 好發(fā)于椎體、干骺端，多數(shù)肺部有原發(fā)病灶。 實(shí)驗(yàn)室檢查：分泌物涂片檢查，可見抗酸桿菌。結(jié)核菌素PPT試驗(yàn)，局部出現(xiàn)紅腫硬節(jié)的陽性反應(yīng) 。,五、分子生物學(xué)診斷技術(shù),分子生物學(xué)的主要研究對象為核酸和蛋白質(zhì)。主要運(yùn)用PCR、蛋白質(zhì)組學(xué)、Westerblot、免疫組化等技術(shù)來檢測DNA、RNA、蛋白質(zhì)的表達(dá)，從分子水平來研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)制，起到診斷及治療作用。,PCR技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（英文全稱：Polymerase Chain Reaction），聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。 用于檢測目的基因的表達(dá)。,DNA鏈的延伸,在DNA酶的催化下 四種dNTP 需要有引物 反應(yīng)：從引物3-OH，沿53方向逐步延伸,T,A,G,T,C,反應(yīng)步驟示意圖,反 應(yīng) 步 驟,2 退火（annealing）,3 延伸（extension）,引物為起點(diǎn)的DNA的鏈延伸反應(yīng),1 變性（denaturation）,PCR的基本