健康評(píng)估方法PPT演示幻燈片

1、1,張燕 上海思博職業(yè)技術(shù)學(xué)院 衛(wèi)生技術(shù)與護(hù)理學(xué)院,健康評(píng)估,2,第一章 緒論,1,定義,健康評(píng)估（health assessment）是研究護(hù)理對(duì)象的主觀和客觀資料，以確定其護(hù)理需求的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床護(hù)理的橋梁，所有臨床護(hù)理的基礎(chǔ)。,1,護(hù)理程序,護(hù)理程序分5步： 評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià) 健康評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié),1,健康評(píng)估課程的主要內(nèi)容,1.健康評(píng)估方法 2.臨床常見癥狀的評(píng)估 3.身體評(píng)估 4.心理和社會(huì)評(píng)估 5.臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查 6.心電圖 7.影像學(xué)檢查 8.護(hù)理病歷書寫,1,案例： 男，68歲，高血壓病史10余年。昨晨跌撲在地，意識(shí)

2、喪失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī)院。體檢結(jié)果血壓190/110mmHg，脈率60次/分，呼吸14次/分，深長(zhǎng)，體溫39 ，喉頭鼾聲，深度昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示腦出血。,1,甲狀腺功能亢進(jìn)突眼,1,1,健康評(píng)估的學(xué)習(xí)目的,1.能運(yùn)用溝通技巧并通過(guò)問(wèn)診收集病史 2.能進(jìn)行體格檢查，并能解釋異常體征產(chǎn)生的原理和臨床意義 3.掌握常用的輔助檢查前的準(zhǔn)備、標(biāo)本采集，了解參考值及臨床意義 4.對(duì)服務(wù)對(duì)象的心理社會(huì)狀況作出整體評(píng)價(jià) 5.能書寫完整的護(hù)理病歷，并寫出護(hù)理診斷,10,學(xué)習(xí)方法,預(yù)習(xí) 主動(dòng)參與教學(xué)互動(dòng) 自學(xué),1,健康評(píng)估的學(xué)習(xí)方法和要求,以患者為中心 理論聯(lián)系實(shí)際，重在實(shí)踐練習(xí)！ 三基 獨(dú)立

3、問(wèn)診 獨(dú)立身體評(píng)估 掌握實(shí)驗(yàn)室及器械檢查方法及意義 能書寫完整護(hù)理病歷 作出初步護(hù)理診斷,12,第二章 健康評(píng)估的方法,1,健康評(píng)估的基本方法,問(wèn)診病史 身體評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖檢查 影像學(xué)檢查,1,第一節(jié)健康資料的來(lái)源與分類,1,主要來(lái)源 患者本人 次要來(lái)源 1.家庭成員 2.事件目擊者 3.其他衛(wèi)生保健人員 4.健康記錄或病歷,一、健康資料的來(lái)源,1,二、健康資料的分類,（一）按收集方法 主觀資料 主訴、代訴（健康史） 不能被直接觀察或評(píng)估 客觀資料 身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室、器械檢查 （二）按資料提供時(shí)間 目前資料 基本資料、現(xiàn)病史 既往資料 既往史、用藥史、過(guò)敏史等,1,（三）生理、心理及

4、社會(huì)系統(tǒng)模式 （四）功能性健康形態(tài)模式 （五）Maslow的需要層次模式 （六）人類反應(yīng)型態(tài)模式,1,體征(sign),定義 被評(píng)估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變 如：黃疸、肝大、心臟雜音、皮下出血、呼吸困難,1,1,1,1,癥狀：患者主觀感受到的異常感覺或某種病態(tài)改變 如：疼痛、發(fā)熱、水腫等,1,第二節(jié) 健康資料的采集方法,24,一、問(wèn)診,問(wèn)診是護(hù)理人員通過(guò)與患者及有關(guān)人員的交談、詢問(wèn)，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過(guò)，既往身心健康狀況等健康史的過(guò)程。,1,問(wèn)診重要性,建立良好護(hù)患關(guān)系的橋梁 獲得診斷依據(jù)的重要手段 了解病情的主要方法 為進(jìn)一步檢查提供線

5、索,1,問(wèn)診的步驟、方法和技巧,1問(wèn)診前的準(zhǔn)備 環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、舒適和具有私密性 內(nèi)容準(zhǔn)備：主要資料及其順序 預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問(wèn)題 問(wèn)診時(shí)機(jī)的選擇,1,2.問(wèn)診開始,有禮貌的稱呼對(duì)方：避免以床號(hào)稱呼對(duì)方。 自我介紹：姓名、職稱以及在護(hù)理該病人中的角色等。 有關(guān)說(shuō)明：說(shuō)明問(wèn)診的目的，并向患者作病史內(nèi)容保密的承諾,1,3.問(wèn)診過(guò)程,先進(jìn)行一般性交談 由主訴開始，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 用語(yǔ)：你哪里不舒服？你頭痛多長(zhǎng)時(shí)間了？什么時(shí)候發(fā)??？什么時(shí)候疼痛加重或減輕？疼痛時(shí)還有哪些其他癥狀？經(jīng)過(guò)哪些治療？效果怎么樣？,1,問(wèn)診時(shí)的注意事項(xiàng),（1）注意時(shí)間順序，追溯癥狀的演變 用語(yǔ)：.以后怎么樣？然后又.？ （2）態(tài)度

6、誠(chéng)懇友善，避免誘導(dǎo)式提問(wèn)、責(zé)難性提問(wèn)、連續(xù)性提問(wèn)(套問(wèn)、逼問(wèn)) 錯(cuò)誤用語(yǔ)：你胸痛向左肩放射嗎？ 你腹痛伴有惡心嘔吐嗎？ 腹瀉厲害嗎? 像什么樣? 伴腹痛嗎? 為什么要飲那么多酒？ 正確用語(yǔ)：不要急，你再想想？能不能再確切些？,1,（3）避免重復(fù)提問(wèn) （4）避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 你發(fā)紺嗎？ 你心悸嗎？ 你有里急后重嗎？ 你有過(guò)血尿嗎？ 你大便隱血陽(yáng)性嗎？,1,（5）及時(shí)核實(shí)有疑問(wèn)的情況 飲酒史：飲什么酒？飲多少？多長(zhǎng)時(shí)間？飲酒方式？ 核實(shí)方法：澄清；復(fù)述；反問(wèn)；質(zhì)疑；解析 （6）根據(jù)情況采取封閉式或開放式提問(wèn) 用語(yǔ)：你現(xiàn)在心情好嗎？ 你為什么煩惱？ （7）注意非語(yǔ)言溝通,問(wèn)診方法與技巧有六個(gè)重要要素：“

7、三講三不” 講禮貌；講順序；講俗話； 不暗示；不重復(fù)；不含糊。,1,4.問(wèn)診結(jié)束,作出結(jié)語(yǔ)，不可突然結(jié)束話題 并告知患者下一步應(yīng)該做什么？,1,特殊情況問(wèn)診技巧,文化程度低； 溝通較為困難的兒童或老年人； 緘默不語(yǔ)、傷心哭泣、憂傷、充滿敵意者 病人同時(shí)存在多種癥狀、病情危重、語(yǔ)言障礙或殘疾者； 來(lái)自不同的文化背景語(yǔ)言交流困難者。,34,二 、身體評(píng)估,1,身體評(píng)估的方法,視診 觸診 叩診 聽診 嗅診,1,身體評(píng)估注意事項(xiàng),1. 檢查前洗手、剪指甲 2. 儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹 3. 環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。 （切記：男醫(yī)護(hù)人員檢查女病人要有女護(hù)士陪伴） 4. 動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)

8、范 5. 按順序進(jìn)行 6. 手腦并用，邊評(píng)估邊思考 7. 據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查 8. 站立于臥位患者右側(cè),1,身體評(píng)估意義,視診：全身及局部體征 觸診：腹部評(píng)估、壓痛、包塊等 叩診：心、肺、腹部實(shí)質(zhì)器官、胸腔、腹腔 聽診：心、肺、胃腸 嗅診：異常氣味,1,2006年,思博護(hù)理學(xué)院,身體評(píng)估常用的器械,治療盤、彎盤、叩診錘、血壓計(jì)、聽診器、體溫表、壓舌板、棉簽、手電筒（9種）,1,視診（inspection）,最好在自然光線下進(jìn)行 用于全身和局部狀態(tài)的檢查,1,觸診（palpation）,指腹對(duì)觸覺敏感；手背對(duì)溫度敏感 1.觸診方法 淺部觸診 深部觸診(深部滑行、 雙手、深壓 、沖擊）,1,深部

9、滑行觸診法,1,雙手觸診法,1,深壓觸診法,1,沖擊觸診法,1,2.觸診注意事項(xiàng),1）解釋目的和配合方法，手要溫暖輕柔 2）體位：仰臥位 3）手要溫暖、干燥，健側(cè)開始，動(dòng)作由淺入深 4）注意觀察患者表情 5）下腹部觸診時(shí)，囑患者排空充盈的膀胱,1,觸診體位,1,叩診（percussion）,叩診方法 間接叩診法 直接叩診法,1,正確姿勢(shì) 錯(cuò)誤姿勢(shì) 正確方向 錯(cuò)誤方向 叩診時(shí)手指放置于體表的姿勢(shì) 間接叩診法的姿勢(shì) 叩診,間接叩診法正誤圖,間接叩診法,1,間接叩診的方法,1,叩診手法,1,1,思博護(hù)理學(xué)院,直接叩診法,適用于評(píng)估胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量腹水或胸水等。,1,叩診音的分類及臨

10、床意義,清音-正常肺部 肺炎、肺不張-濁音-正常人心臟、肝臟被 肺組織覆蓋的部分 胸腔積液-實(shí)音-正常人心臟、肝臟未 被肺組織覆蓋的部分 氣胸-鼓音-正常人腹部，胃泡區(qū) 肺氣腫-過(guò)清音 肺實(shí)變-濁音或?qū)嵰?1,1,叩診的注意事項(xiàng),1、環(huán)境安靜、暴露被評(píng)估部位 2、體位：坐位或臥位 3、充分暴露被評(píng)估部位，對(duì)稱部位比較 4、注意不同病灶的震動(dòng)感差異 5、動(dòng)作靈活、短促、富有彈性，力量均勻,1,聽診（auscultation）,聽診：心音、呼吸音、腸鳴音等 1.聽診方法 直接聽診法 間接聽診法 2.聽診注意事項(xiàng) （1）環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng) （2）適當(dāng)體位 （3）檢查聽診器、體件要緊貼被檢查部位 （

11、5）注意力要集中,1,1,1,嗅 診,呼吸氣味： 酒味酒精中度； 蒜味有機(jī)磷中毒； 爛蘋果味酮癥酸中毒； 氨味尿毒癥； 肝腥味肝昏迷 嘔吐物： 糞臭味低位腸梗阻； 痰液: 惡臭痰支擴(kuò)、肺膿腫； 膿液：惡臭氣性壞疽；,1,三、其他評(píng)估結(jié)果,外院檢查，注明“院外” 入院前做的檢查，注明地點(diǎn)及日期 其他相關(guān)檢查應(yīng)記錄 未做門診檢查記錄“缺如”,1,思考題,健康評(píng)估的基本方法有哪些？ 問(wèn)診的方法和技巧？ 身體評(píng)估的方法有哪些？其臨床意義是什么？ 簡(jiǎn)述叩診音的分類及臨床意義。 常見的氣味及臨床意義,1,測(cè)試題,對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C“您

12、體溫上升都在下午嗎？” D“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？” E“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”,1,健康史采集錯(cuò)誤的是 A最好病人自已敘述病史 B先問(wèn)感覺最明顯最易回答的問(wèn)題 C避免套問(wèn)提示性誘問(wèn) D語(yǔ)言要通俗易懂 E其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的 主要依據(jù),1,下列哪項(xiàng)是屬于暗示性提問(wèn)或逼問(wèn)？ A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么時(shí)間開始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？ E.您曾經(jīng)有過(guò)類似的腹痛嗎？,1,胸部叩診呈鼓音的疾病是（ ） 阻塞性肺氣腫 B. 肺炎 C. 胸腔積液 D. 氣胸 E. 肺不張,1,肺氣腫的叩診音為（ ） 清音 B. 濁音 C. 實(shí)音 D. 鼓音 E. 過(guò)清音,1,護(hù)理程序

13、的基礎(chǔ)是 A護(hù)理評(píng)價(jià) B護(hù)理診斷 C護(hù)理計(jì)劃 D護(hù)理措施 E護(hù)理評(píng)估,1,收集病人客觀資料的主要方法是 A采集病史 B閱讀病史 C身體評(píng)估 D看護(hù)理記錄 E作輔助檢查,1,收集護(hù)理資料的目的 A為正確診斷提供依據(jù) B為確認(rèn)預(yù)期目標(biāo)提供依據(jù) C為進(jìn)行正確評(píng)價(jià)提供依據(jù) D為正確列出護(hù)理診斷提供依據(jù) E為正確列出護(hù)理措施提供依據(jù),1,護(hù)理收集資料成功的關(guān)鍵是 A護(hù)士能說(shuō)會(huì)道 B得到病人的信任 C病情比較簡(jiǎn)單 D病人文化程度高 E病人能說(shuō)會(huì)道,1,選出正確的問(wèn)診語(yǔ)言 A您是否下午發(fā)熱？ B您心前區(qū)疼痛是否呈絞窄樣？ C您頭痛時(shí)還有什么不舒服？ D您大便有隱血嗎？ E您腹痛時(shí)有否背部放射痛？,1,下列問(wèn)

14、診語(yǔ)句哪句不妥 A您感到那里不舒服？ B您患這種病有多少日子了？ C您是否用過(guò)什么藥？ D您有上腹痛嗎？ E您認(rèn)為是什么原因使您生病的？,1,視診檢查要求在哪種光線下進(jìn)行 A強(qiáng)光 B避光 C紫光 D自然光 E暗光,1,觸診對(duì)全身哪個(gè)部位的檢查更重要 A胸部 B腹部 C皮膚 D神經(jīng)系統(tǒng) E頸部,1,肺炎病人叩診胸部呈 A實(shí)音 B濁音 C清音 D過(guò)清音 E鼓音,1,糖尿病酮癥酸中毒患者口腔中有 A爛蘋果味 B大蒜味 C尿味 D肝臭味 E氨味,1,第三節(jié) 健康史的內(nèi)容,1,健康史的定義,健康史是關(guān)于患者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關(guān)因素及對(duì)自己健康狀況的認(rèn)識(shí)與反應(yīng)等的主觀和客觀資料。,1,

15、健康史的主要內(nèi)容,一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 用藥史 成長(zhǎng)發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,1,一、一般資料,姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭地址、電話號(hào)碼、入院日期、記錄日期、資料來(lái)源、可靠程度、醫(yī)療費(fèi)用支付形式,1,二、主訴,定義：患者本次就診最主要的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間,1,主訴陳述時(shí)注意事項(xiàng),1.注明主訴從發(fā)生到就診的時(shí)間，語(yǔ)句要簡(jiǎn)短扼要和高度概括，少于20字 2.若主訴在1個(gè)以上，應(yīng)按發(fā)生的先后順序排列 3.用被評(píng)估者自己的語(yǔ)言，而不是診斷用語(yǔ) 陳述格式：癥狀或體征（1-3個(gè)）+ 持續(xù)時(shí)間(天、小時(shí)或分鐘)。,1,舉例說(shuō)明,1、咽痛、高

16、熱2天 2、低熱、咳嗽3年，咯血2天 3、糖尿病1年 改為:多飲、多食、多尿、體重減輕1年 4、白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療,1,三、現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是圍繞主訴詳細(xì)描述患者自患病以來(lái)疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護(hù)理的全過(guò)程，是健康史的主體部分。,1,現(xiàn)病史,1.起病情況與患病時(shí)間 急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔 緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤 起病時(shí)間： 急癥、危癥：精確到小時(shí)、分 慢性?。阂阅?、月、日計(jì)算,1,2.主要癥狀的特點(diǎn) 部位、性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間和程度、誘因、加重或緩解因素,1,3.病因與誘因 4.病情的發(fā)展與演變 逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn) 有無(wú)新的癥狀出現(xiàn) 5.伴隨癥狀 腹瀉伴嘔吐可能為胃腸

17、炎 腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾,1,6.所采取的診治和護(hù)理及效果 何時(shí)在何處診治及護(hù)理？ 曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？ 曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？,1,7.一般情況 精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變、睡眠、大小便情況 8.健康問(wèn)題對(duì)被評(píng)估者的影響 患者對(duì)目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)各方面的影響,1,案例分析,男性病人，26歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐半天入院。病人昨日午飯后出現(xiàn)臍周疼痛，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，傍晚腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，午夜病人出現(xiàn)發(fā)熱，右下腹痛加劇，口服抗生素?zé)o效，急診來(lái)我院。,1,現(xiàn)病史（例1 就診日期2010年11月9日）,患者

18、于11月5日外出乘車時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38 39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多。患病后精神、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,1,現(xiàn)病史（例2）,患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，

19、出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。,1,四、既往史,既往健康狀況：高血壓、糖尿病等 傳染病史 預(yù)防接種史 外傷史、手術(shù)史 過(guò)敏史 藥物、食物等,1,激素、抗結(jié)核藥、抗生素等應(yīng)注明用法、劑量、時(shí)間 詢問(wèn)當(dāng)前用藥，包括藥名、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng) 詢問(wèn)過(guò)去用藥，包括過(guò)敏史、療效及副作用,五、用藥史,1,六、成長(zhǎng)發(fā)展史,生長(zhǎng)發(fā)育情況 月經(jīng)史 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù) 婚姻史 生

20、育史 個(gè)人史,1,問(wèn)及的對(duì)象： 雙親、兄弟、姐妹、子女。 小兒患者還應(yīng)問(wèn)及其祖父母、外祖父母。 詢問(wèn)內(nèi)容包括： 年齡及健康情況。 家族中有無(wú)與患者同樣的疾病， 有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。,七、家族健康史,1,八、身體系統(tǒng)回顧,一般健康狀況 頭顱及其器官 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng),1,心理系統(tǒng)回顧,感知能力 認(rèn)知能力 情緒狀態(tài) 自我概念 對(duì)疾病和健康的理解與反應(yīng) 壓力反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方式,1,社會(huì)系統(tǒng)回顧,價(jià)值觀與信仰 受教育情況 生活與居住環(huán)境 職業(yè)及工作環(huán)境 家庭 社交狀況 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),1,戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧,健康感知健康管理

21、型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) 睡眠休息型態(tài) 認(rèn)知感知型態(tài) 自我感知自我概念型態(tài) 角色關(guān)系型態(tài) 性生殖型態(tài) 應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài) 價(jià)值信念型態(tài),1,患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經(jīng)理，因左乳房無(wú)痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院。 患者今年1月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大的無(wú)痛性腫塊，未予重視。腫塊進(jìn)行性增大，至今年6月約核桃大小。來(lái)我院門診，擬診為“左乳癌”收治。 平素身體健康。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。無(wú)外傷及手術(shù)史。 出生于原籍，無(wú)疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。 家中無(wú)類似病史。 鉬靶片及B超提示左乳