健康評估方法PPT演示幻燈片

1、1,張燕 上海思博職業(yè)技術學院 衛(wèi)生技術與護理學院,健康評估,2,第一章 緒論,1,定義,健康評估（health assessment）是研究護理對象的主觀和客觀資料，以確定其護理需求的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科。 是基礎醫(yī)學與臨床護理的橋梁，所有臨床護理的基礎。,1,護理程序,護理程序分5步： 評估診斷計劃實施評價 健康評估是護理程序的首要環(huán)節(jié),1,健康評估課程的主要內容,1.健康評估方法 2.臨床常見癥狀的評估 3.身體評估 4.心理和社會評估 5.臨床常用的實驗室檢查 6.心電圖 7.影像學檢查 8.護理病歷書寫,1,案例： 男，68歲，高血壓病史10余年。昨晨跌撲在地，意識

2、喪失，口吐白沫，由其家屬急送醫(yī)院。體檢結果血壓190/110mmHg，脈率60次/分，呼吸14次/分，深長，體溫39 ，喉頭鼾聲，深度昏迷，排便排尿失禁。CT檢查示腦出血。,1,甲狀腺功能亢進突眼,1,1,健康評估的學習目的,1.能運用溝通技巧并通過問診收集病史 2.能進行體格檢查，并能解釋異常體征產生的原理和臨床意義 3.掌握常用的輔助檢查前的準備、標本采集，了解參考值及臨床意義 4.對服務對象的心理社會狀況作出整體評價 5.能書寫完整的護理病歷，并寫出護理診斷,10,學習方法,預習 主動參與教學互動 自學,1,健康評估的學習方法和要求,以患者為中心 理論聯系實際，重在實踐練習！ 三基 獨立

3、問診 獨立身體評估 掌握實驗室及器械檢查方法及意義 能書寫完整護理病歷 作出初步護理診斷,12,第二章 健康評估的方法,1,健康評估的基本方法,問診病史 身體評估 實驗室檢查 心電圖檢查 影像學檢查,1,第一節(jié)健康資料的來源與分類,1,主要來源 患者本人 次要來源 1.家庭成員 2.事件目擊者 3.其他衛(wèi)生保健人員 4.健康記錄或病歷,一、健康資料的來源,1,二、健康資料的分類,（一）按收集方法 主觀資料 主訴、代訴（健康史） 不能被直接觀察或評估 客觀資料 身體評估、實驗室、器械檢查 （二）按資料提供時間 目前資料 基本資料、現病史 既往資料 既往史、用藥史、過敏史等,1,（三）生理、心理及

4、社會系統(tǒng)模式 （四）功能性健康形態(tài)模式 （五）Maslow的需要層次模式 （六）人類反應型態(tài)模式,1,體征(sign),定義 被評估者患病后機體的體表或內部結構發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變 如：黃疸、肝大、心臟雜音、皮下出血、呼吸困難,1,1,1,1,癥狀：患者主觀感受到的異常感覺或某種病態(tài)改變 如：疼痛、發(fā)熱、水腫等,1,第二節(jié) 健康資料的采集方法,24,一、問診,問診是護理人員通過與患者及有關人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，治療經過，既往身心健康狀況等健康史的過程。,1,問診重要性,建立良好護患關系的橋梁 獲得診斷依據的重要手段 了解病情的主要方法 為進一步檢查提供線

5、索,1,問診的步驟、方法和技巧,1問診前的準備 環(huán)境準備：安靜、舒適和具有私密性 內容準備：主要資料及其順序 預測可能出現的問題 問診時機的選擇,1,2.問診開始,有禮貌的稱呼對方：避免以床號稱呼對方。 自我介紹：姓名、職稱以及在護理該病人中的角色等。 有關說明：說明問診的目的，并向患者作病史內容保密的承諾,1,3.問診過程,先進行一般性交談 由主訴開始，由簡單到復雜 用語：你哪里不舒服？你頭痛多長時間了？什么時候發(fā)??？什么時候疼痛加重或減輕？疼痛時還有哪些其他癥狀？經過哪些治療？效果怎么樣？,1,問診時的注意事項,（1）注意時間順序，追溯癥狀的演變 用語：.以后怎么樣？然后又.？ （2）態(tài)度

6、誠懇友善，避免誘導式提問、責難性提問、連續(xù)性提問(套問、逼問) 錯誤用語：你胸痛向左肩放射嗎？ 你腹痛伴有惡心嘔吐嗎？ 腹瀉厲害嗎? 像什么樣? 伴腹痛嗎? 為什么要飲那么多酒？ 正確用語：不要急，你再想想？能不能再確切些？,1,（3）避免重復提問 （4）避免醫(yī)學術語 你發(fā)紺嗎？ 你心悸嗎？ 你有里急后重嗎？ 你有過血尿嗎？ 你大便隱血陽性嗎？,1,（5）及時核實有疑問的情況 飲酒史：飲什么酒？飲多少？多長時間？飲酒方式？ 核實方法：澄清；復述；反問；質疑；解析 （6）根據情況采取封閉式或開放式提問 用語：你現在心情好嗎？ 你為什么煩惱？ （7）注意非語言溝通,問診方法與技巧有六個重要要素：“

7、三講三不” 講禮貌；講順序；講俗話； 不暗示；不重復；不含糊。,1,4.問診結束,作出結語，不可突然結束話題 并告知患者下一步應該做什么？,1,特殊情況問診技巧,文化程度低； 溝通較為困難的兒童或老年人； 緘默不語、傷心哭泣、憂傷、充滿敵意者 病人同時存在多種癥狀、病情危重、語言障礙或殘疾者； 來自不同的文化背景語言交流困難者。,34,二 、身體評估,1,身體評估的方法,視診 觸診 叩診 聽診 嗅診,1,身體評估注意事項,1. 檢查前洗手、剪指甲 2. 儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和藹 3. 環(huán)境：安靜、舒適、自然光、私密性。 （切記：男醫(yī)護人員檢查女病人要有女護士陪伴） 4. 動作輕柔、準確、規(guī)

8、范 5. 按順序進行 6. 手腦并用，邊評估邊思考 7. 據病情變化，隨時復查 8. 站立于臥位患者右側,1,身體評估意義,視診：全身及局部體征 觸診：腹部評估、壓痛、包塊等 叩診：心、肺、腹部實質器官、胸腔、腹腔 聽診：心、肺、胃腸 嗅診：異常氣味,1,2006年,思博護理學院,身體評估常用的器械,治療盤、彎盤、叩診錘、血壓計、聽診器、體溫表、壓舌板、棉簽、手電筒（9種）,1,視診（inspection）,最好在自然光線下進行 用于全身和局部狀態(tài)的檢查,1,觸診（palpation）,指腹對觸覺敏感；手背對溫度敏感 1.觸診方法 淺部觸診 深部觸診(深部滑行、 雙手、深壓 、沖擊）,1,深部

9、滑行觸診法,1,雙手觸診法,1,深壓觸診法,1,沖擊觸診法,1,2.觸診注意事項,1）解釋目的和配合方法，手要溫暖輕柔 2）體位：仰臥位 3）手要溫暖、干燥，健側開始，動作由淺入深 4）注意觀察患者表情 5）下腹部觸診時，囑患者排空充盈的膀胱,1,觸診體位,1,叩診（percussion）,叩診方法 間接叩診法 直接叩診法,1,正確姿勢 錯誤姿勢 正確方向 錯誤方向 叩診時手指放置于體表的姿勢 間接叩診法的姿勢 叩診,間接叩診法正誤圖,間接叩診法,1,間接叩診的方法,1,叩診手法,1,1,思博護理學院,直接叩診法,適用于評估胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量腹水或胸水等。,1,叩診音的分類及臨

10、床意義,清音-正常肺部 肺炎、肺不張-濁音-正常人心臟、肝臟被 肺組織覆蓋的部分 胸腔積液-實音-正常人心臟、肝臟未 被肺組織覆蓋的部分 氣胸-鼓音-正常人腹部，胃泡區(qū) 肺氣腫-過清音 肺實變-濁音或實音,1,1,叩診的注意事項,1、環(huán)境安靜、暴露被評估部位 2、體位：坐位或臥位 3、充分暴露被評估部位，對稱部位比較 4、注意不同病灶的震動感差異 5、動作靈活、短促、富有彈性，力量均勻,1,聽診（auscultation）,聽診：心音、呼吸音、腸鳴音等 1.聽診方法 直接聽診法 間接聽診法 2.聽診注意事項 （1）環(huán)境安靜、溫暖、避風 （2）適當體位 （3）檢查聽診器、體件要緊貼被檢查部位 （

11、5）注意力要集中,1,1,1,嗅 診,呼吸氣味： 酒味酒精中度； 蒜味有機磷中毒； 爛蘋果味酮癥酸中毒； 氨味尿毒癥； 肝腥味肝昏迷 嘔吐物： 糞臭味低位腸梗阻； 痰液: 惡臭痰支擴、肺膿腫； 膿液：惡臭氣性壞疽；,1,三、其他評估結果,外院檢查，注明“院外” 入院前做的檢查，注明地點及日期 其他相關檢查應記錄 未做門診檢查記錄“缺如”,1,思考題,健康評估的基本方法有哪些？ 問診的方法和技巧？ 身體評估的方法有哪些？其臨床意義是什么？ 簡述叩診音的分類及臨床意義。 常見的氣味及臨床意義,1,測試題,對發(fā)熱病人的詢問，正確的是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C“您

12、體溫上升都在下午嗎？” D“您發(fā)熱時有無頭痛？” E“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”,1,健康史采集錯誤的是 A最好病人自已敘述病史 B先問感覺最明顯最易回答的問題 C避免套問提示性誘問 D語言要通俗易懂 E其他單位病情介紹作為護理診斷的 主要依據,1,下列哪項是屬于暗示性提問或逼問？ A.您哪兒不舒服？ B.您腹痛有多久？ C.您什么時間開始起病的？ D.您的大便是黑色的嗎？ E.您曾經有過類似的腹痛嗎？,1,胸部叩診呈鼓音的疾病是（ ） 阻塞性肺氣腫 B. 肺炎 C. 胸腔積液 D. 氣胸 E. 肺不張,1,肺氣腫的叩診音為（ ） 清音 B. 濁音 C. 實音 D. 鼓音 E. 過清音,1,護理程序

13、的基礎是 A護理評價 B護理診斷 C護理計劃 D護理措施 E護理評估,1,收集病人客觀資料的主要方法是 A采集病史 B閱讀病史 C身體評估 D看護理記錄 E作輔助檢查,1,收集護理資料的目的 A為正確診斷提供依據 B為確認預期目標提供依據 C為進行正確評價提供依據 D為正確列出護理診斷提供依據 E為正確列出護理措施提供依據,1,護理收集資料成功的關鍵是 A護士能說會道 B得到病人的信任 C病情比較簡單 D病人文化程度高 E病人能說會道,1,選出正確的問診語言 A您是否下午發(fā)熱？ B您心前區(qū)疼痛是否呈絞窄樣？ C您頭痛時還有什么不舒服？ D您大便有隱血嗎？ E您腹痛時有否背部放射痛？,1,下列問

14、診語句哪句不妥 A您感到那里不舒服？ B您患這種病有多少日子了？ C您是否用過什么藥？ D您有上腹痛嗎？ E您認為是什么原因使您生病的？,1,視診檢查要求在哪種光線下進行 A強光 B避光 C紫光 D自然光 E暗光,1,觸診對全身哪個部位的檢查更重要 A胸部 B腹部 C皮膚 D神經系統(tǒng) E頸部,1,肺炎病人叩診胸部呈 A實音 B濁音 C清音 D過清音 E鼓音,1,糖尿病酮癥酸中毒患者口腔中有 A爛蘋果味 B大蒜味 C尿味 D肝臭味 E氨味,1,第三節(jié) 健康史的內容,1,健康史的定義,健康史是關于患者目前及既往的健康狀況、影響健康狀況的有關因素及對自己健康狀況的認識與反應等的主觀和客觀資料。,1,

15、健康史的主要內容,一般資料 主訴 現病史 既往史 用藥史 成長發(fā)展史 家族健康史 系統(tǒng)回顧,1,一、一般資料,姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、籍貫、文化程度、宗教信仰、工作單位、家庭地址、電話號碼、入院日期、記錄日期、資料來源、可靠程度、醫(yī)療費用支付形式,1,二、主訴,定義：患者本次就診最主要的癥狀和體征及持續(xù)時間,1,主訴陳述時注意事項,1.注明主訴從發(fā)生到就診的時間，語句要簡短扼要和高度概括，少于20字 2.若主訴在1個以上，應按發(fā)生的先后順序排列 3.用被評估者自己的語言，而不是診斷用語 陳述格式：癥狀或體征（1-3個）+ 持續(xù)時間(天、小時或分鐘)。,1,舉例說明,1、咽痛、高

16、熱2天 2、低熱、咳嗽3年，咯血2天 3、糖尿病1年 改為:多飲、多食、多尿、體重減輕1年 4、白血病復發(fā)2周，要求入院化療,1,三、現病史,現病史是圍繞主訴詳細描述患者自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分。,1,現病史,1.起病情況與患病時間 急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔 緩起：肺結核，腎炎，腫瘤 起病時間： 急癥、危癥：精確到小時、分 慢性?。阂阅?、月、日計算,1,2.主要癥狀的特點 部位、性質、頻率、持續(xù)時間和程度、誘因、加重或緩解因素,1,3.病因與誘因 4.病情的發(fā)展與演變 逐漸加重還是逐漸好轉 有無新的癥狀出現 5.伴隨癥狀 腹瀉伴嘔吐可能為胃腸

17、炎 腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾,1,6.所采取的診治和護理及效果 何時在何處診治及護理？ 曾作過那些檢查？結果如何？ 曾用過什么藥？劑量？療效如何？,1,7.一般情況 精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變、睡眠、大小便情況 8.健康問題對被評估者的影響 患者對目前健康狀況的評價及疾病對生理、心理、社會各方面的影響,1,案例分析,男性病人，26歲，因轉移性右下腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐半天入院。病人昨日午飯后出現臍周疼痛，呈持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐胃內容物，傍晚腹痛轉移并固定在右下腹，午夜病人出現發(fā)熱，右下腹痛加劇，口服抗生素無效，急診來我院。,1,現病史（例1 就診日期2010年11月9日）,患者

18、于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38 39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。 主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,1,現病史（例2）,患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現其面色蒼白，

19、出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。,1,四、既往史,既往健康狀況：高血壓、糖尿病等 傳染病史 預防接種史 外傷史、手術史 過敏史 藥物、食物等,1,激素、抗結核藥、抗生素等應注明用法、劑量、時間 詢問當前用藥，包括藥名、劑型、用法、用量、效果及不良反應 詢問過去用藥，包括過敏史、療效及副作用,五、用藥史,1,六、成長發(fā)展史,生長發(fā)育情況 月經史 每次行經日數 初潮年齡末次月經時間（閉經年齡） 經期間隔日數 婚姻史 生

20、育史 個人史,1,問及的對象： 雙親、兄弟、姐妹、子女。 小兒患者還應問及其祖父母、外祖父母。 詢問內容包括： 年齡及健康情況。 家族中有無與患者同樣的疾病， 有無與遺傳有關的疾病。,七、家族健康史,1,八、身體系統(tǒng)回顧,一般健康狀況 頭顱及其器官 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 造血系統(tǒng) 代謝及內分泌系統(tǒng) 肌肉骨骼系統(tǒng) 神經系統(tǒng),1,心理系統(tǒng)回顧,感知能力 認知能力 情緒狀態(tài) 自我概念 對疾病和健康的理解與反應 壓力反應及應對方式,1,社會系統(tǒng)回顧,價值觀與信仰 受教育情況 生活與居住環(huán)境 職業(yè)及工作環(huán)境 家庭 社交狀況 經濟負擔,1,戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧,健康感知健康管理

21、型態(tài) 營養(yǎng)代謝型態(tài) 排泄型態(tài) 活動運動型態(tài) 睡眠休息型態(tài) 認知感知型態(tài) 自我感知自我概念型態(tài) 角色關系型態(tài) 性生殖型態(tài) 應對應激耐受型態(tài) 價值信念型態(tài),1,患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某公司部門經理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經門診入院。 患者今年1月初在洗澡時無意中發(fā)現左乳房有一蠶豆大的無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。 平素身體健康。否認肝炎、肺結核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。無外傷及手術史。 出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒嗜好。月經15.4-5/28-30。25歲結婚，生一女，順產。 家中無類似病史。 鉬靶片及B超提示左乳