《院前急救醫(yī)療規(guī)范》PPT課件.ppt

1、院前急救醫(yī)療規(guī)范,第一節(jié) 概述,一、制定規(guī)范的必要性,院前急救是EMSS中的一個非常重要的環(huán)節(jié)，院前急救醫(yī)療處理的正確與否直接關系到患者的生存率與致殘率。目前，我國還無統(tǒng)一的院前急救醫(yī)療規(guī)范。制定規(guī)范有利于提高院前急救的總體水平；同時，在法制觀念大大加強的形勢下，也需要規(guī)范服務，以減少醫(yī)療糾紛。,二、規(guī)范的基本特征,作為診斷治療標準的“院前急救醫(yī)療規(guī)范”，必須具備先進性、科學性和實用性。本規(guī)范倡導盡量使用最新的藥物、器械診治，使其具備先進性；各操作程序方案的設置力求符合最新理論和強調(diào)可操作性，使其具備科學性和實用性。但有些項目因財力不足，先進性和實用性不能兼顧時，只能把實用的放在規(guī)范里，把先進

2、的放在說明部分。在急診醫(yī)學和科學技術不斷發(fā)展的形勢下，只有不斷定期修訂規(guī)范，才能使其保持先進、科學和實用特征。,三、規(guī)范的定位,規(guī)范的定位是一個很重要的前提。定位過高達不到要求就會形同虛設，定位過低就會阻礙業(yè)務的發(fā)展。當前國內(nèi)外急救醫(yī)療大致有4個定位等級，即院前急救的基本生命支持（basic life support，BLS）、進一步生命支持（advanced life support，ALS）、急診科常規(guī)和急診監(jiān)護病房常規(guī)。本規(guī)范定位在ALS等級水平。,四、規(guī)范確定的救治目的,規(guī)范確定的救治目的是維持和挽救患者的基本生命、減輕患者的劇烈痛苦、預防繼發(fā)損傷和安全轉(zhuǎn)運。這樣的目的是和ALS水平一

3、致的，也和院前急救作為EMSS第一環(huán)節(jié)的功能相一致。只有堅持這樣的目的，才能做到院前盡力搶救，不耽擱時間，為院內(nèi)救治創(chuàng)造更好的條件，有利于傷病員的救治。,五、治療原則,以對癥治療為主。對癥治療和對因治療都是有效的治療手段。中醫(yī)治則是“急則治其標，緩則治其本”，“標”相當于癥，“本”相當于因。院前急救的特點是時間短暫、環(huán)境不穩(wěn)定、無更多輔助設備、體力強度大等，在現(xiàn)場很難明確診斷。因此，院前急救以對癥治療為主既符合理論，又符合實際情況。對癥治療為主的原則并不降低要求，要在短短的幾分鐘時間內(nèi)作出大致的診斷，然后立即治療，或挽救患者生命或減輕劇烈痛苦，沒有熟練的基本功是很難達到的。這樣的救治原則也與A

4、LS水平相一致。,六、規(guī)范的正確使用,（一）編排,為了充分體現(xiàn)以對癥治療為主的原則，采用以常見危重癥狀為項目編排。應用時只要采用對號入座的辦法，是哪個癥狀就按哪個項目方案處理。操作者只要在現(xiàn)場確定主要癥狀就能應用。,（二）內(nèi)容,規(guī)范中每項內(nèi)容大多數(shù)分為診斷、注意點和操作程序3個部分，少數(shù)為診斷和操作程序2個部分。診斷部分是選擇該項癥狀的依據(jù)，注意點是操作時需要注意的事項，操作程序以圖表形式把診斷和治療方案展現(xiàn)出來。 操作程序圖中方框內(nèi)急救人員的操作動作，括號內(nèi)為患者的病情或客觀條件。按操作程序從上至下進行；若病情變化，應立即轉(zhuǎn)到相應項目的程序處理；若病情好轉(zhuǎn)，就直接跳到護送去醫(yī)院的步驟。,（三

5、）癥狀疊加,當患者同時有幾種癥狀時，按哪個操作方案？這是實際問題。一般而言，先執(zhí)行危及生命的治療方案，無生命危險時先執(zhí)行造成患者最大痛苦的方案，然后執(zhí)行其他方案。有治療矛盾時，執(zhí)行主要癥狀的治療方案；無治療矛盾時，可一起執(zhí)行幾個癥狀項目的操作程序。,（四）注意藥物、器械的禁忌癥,在按操作示意圖進行治療時，尤其是癥狀疊加時，一定要注意藥品和器械的禁忌癥，只要對其中某一種癥狀有禁忌，這種藥物和器械就不能使用，不管對其他癥狀有多大作用。,（五）急救藥品和器械效果的分類,規(guī)范中的藥品和器械對人體的效果分成為、a、b、共4類。類是首選的有效藥品和器械；a類是可以使用的，有依據(jù)證明有效的；b類是可以使用的

6、，可能是有效的和無害的；類是不適合使用的，可能是有害的。規(guī)范中類或a類藥品和器械未加說明，其他類別在每項注意事項中均有說明。,要注意的是，同一種藥物在不同情況時可以歸屬不同類別。例如碳酸氫鈉，當由高血鉀引起心室顫動時使用，歸屬類藥物；當機體處于碳酸氫鈉鹽反應性酸中毒時使用，歸屬a類藥物；當心臟停搏10min以上使用時，歸屬b類；當機體存在乳酸中毒時使用則歸屬類藥物。當用藥劑量不同時也會有不同歸屬。例如在治療心動過緩時，低濃度異丙腎上腺素屬b類，高濃度屬類藥物。所以選擇藥品和器械時務必記住類別，盡量應用、a類。,（六）藥物劑量,1為了便于應用，操作程序圖假設患者體重為50kg，輸液器為每毫升20

7、滴來計算藥物劑量，使用時可根據(jù)患者實際體重調(diào)節(jié)滴速或劑量。 2急救兒童用藥時要按有關規(guī)定減少劑量，最大劑量不超過成人的常用量。 3氣管內(nèi)給藥劑量加倍時，用09%氯化鈉510ml稀釋后注入氣管導管，然后立即用力擠壓氣囊34次。,（七）開放靜脈通道,危重病人大多數(shù)要靜脈輸液，目的不完全是為了補充液體或給藥，而是開通靜脈通道，一旦病情變化時可以及時通過靜脈用藥。院前急救患者的病情變化很多很快，事先開放靜脈通道可以有備無患，因此不能認為可有可無。,（八）執(zhí)行規(guī)范的現(xiàn)場時間,由于院前急救的特點和目的定位，在現(xiàn)場原則上以完成操作程序為限，盡量快速，不要超過30min。不要強調(diào)等待患者病情穩(wěn)定再運送，若時間

8、已經(jīng)超過30min，而病情仍無好轉(zhuǎn)時，要邊運送邊急救。,（九）急救醫(yī)生必須掌握的操作技術,要確實執(zhí)行本規(guī)范，急救醫(yī)生要熟練掌握BLS和ALS的操作技術。BLS和ALS都有A、B、C、D4項。BLS的A為氣道（airway)，即開放氣道；B為呼吸（breathing)，即口對面罩或口對口人工呼吸；C為血液循環(huán)（circulation)，即胸外心臟按壓；D為除顫（defibrillation)，即進行自動心臟除顫。ALS的A同樣為開放氣道，但用氣管插管；B同樣是人工呼吸，但用氣囊面罩人工呼吸機；C為開放靜脈通道，并應用藥物加強血液循環(huán)；D為進行心臟除顫和鑒別診斷（differential diag

9、nosis)。,因此，應掌握的技術包括徒手心肺復蘇（CPR）、器械CPR、心電監(jiān)護、心臟除顫、心臟起搏、供氧、氣管插管、氣囊面罩人工呼吸、自動呼吸器人工呼吸、吸引、靜脈注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射、催吐、產(chǎn)科接生、現(xiàn)場止血、包扎、固定、搬運等。當然，醫(yī)學基礎理論知識，如解剖、生理、病理、診斷、藥理、寄生蟲、微生物、中醫(yī)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、口腔科、傳染病以及心理學等也要熟悉。,第二節(jié) 院前急救醫(yī)療規(guī)范的內(nèi)容,一、診斷治療總表,（一）注意事項,隨車醫(yī)生接診的每個傷病員，包括由醫(yī)院送回家及救護車剛到達，立即被抬上車的傷病員，都必須按“診斷治療總表”的順序檢查，以便立即進入相應規(guī)范項目的處

10、理。,判斷有無意識、有無頸動脈搏動、有無呼吸，這些雖然是初級急救技術，但至關重要，是決定是否要立即進行心肺復蘇的依據(jù)，因為胸外心臟按壓和人工呼吸對患者是有一定傷害的。在不能確診時，可以檢查瞳孔和臉色，或參考心電圖，若瞳孔散大，臉色蒼白，心電圖有相應變化則支持心臟停搏。,根據(jù)傷病員的病情不同，其病史、體格檢查（體檢）、心電圖檢查的順序可以顛倒，內(nèi)容也可有所詳略。例如對心悸、胸痛病人，可邊做心電圖邊問病史，然后體檢；對輕度外傷者，可不做心電圖；對病情較輕的病人，可按病史、體檢、心電圖順序進行。,（二）診斷治療的一般操作程序,傷病員,判斷有無意識,（意識存在）,（意識喪失）,開放氣道,判斷有無呼吸,

11、（有呼吸）,（無呼吸）,立即人工呼吸2次,判斷有無頸動脈搏動,（有搏動）,（無搏動）,病史、體檢、心電圖檢查,初步診斷為何種癥狀再進入相應項目處理,立即CPR,心電圖,（直線）,（無脈搏心電活動）,（心室顫動）,二、電-機械分離（無脈搏心電活動）或心臟停搏,（一）診斷依據(jù),體檢 意識喪失，頸動脈搏動消失，無呼吸。 心電圖特征 兩個導聯(lián)以上的心電圖呈寬大畸形緩慢的心室自主心律，或僅呈現(xiàn)緩慢波折，或呈直線。,（二）注意事項,診斷電-機械分離或心臟停搏不能僅憑心電圖，必須同時有體檢依據(jù)。裝有起搏器的心臟停搏患者，心電圖仍表現(xiàn)為起搏信號，要特別注意識別。 一旦確診患者心臟停搏，應立即搶救，同時向患者家

12、屬說明病情。 到現(xiàn)場遇傷病員有下列情況時可不進行CPR：斷頭、全身已焚毀、已腐敗或僵硬、腦、肝、心與身體分離。,無低溫情況（傷病員體溫低于心不甘32），并按規(guī)范急救已超過30min，傷病員仍無心跳和呼吸，可停止搶救。 每次使用腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉等藥物后要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。,每次用藥后，心電圖檢查若仍為直線或電-機械分離，應進行胸外心臟按壓和人工呼吸，按用藥心電圖CPR順序反復進行，直至傷病員復蘇或死亡。 第一次1mg腎上腺素為類效果藥物，第二次腎上腺素、阿托品為b類效果藥物，碳酸氫鈉的類別視不同情況而歸屬不同的類別。,(

13、三)操作程序,初診為電-機械分離或心臟停搏,繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt,腎上腺素1mg iv,心電監(jiān)護,腎上腺素15mg iv,每35 min可重復一次,共23次; 阿托品1mg iv,3min后可重復1次; 5%碳酸氫鈉40ml iv. 每次用藥后做心電監(jiān)護和CPR,(死亡),開死亡證明書,(恢復自主循環(huán)),給予相應處理,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,三、心室顫動,（一）心室顫動的診斷依據(jù),意識喪失，大動脈搏動消失，無呼吸。 心電圖表現(xiàn)為快速不規(guī)則和振幅大小不等的波動圖形。振幅小的為細顫，振幅大的為粗顫。,（二）注意事項,在確診心室顫動后，若無

14、除顫器，應立即胸前區(qū)叩擊12次；若有除顫器，第一次心臟除顫治療應在1min內(nèi)完成。 心內(nèi)注射弊多利少，已基本廢除，僅在靜脈注射不能成功時才使用，不作常規(guī)使用。心內(nèi)注射最多2次，第一次用1mg腎上腺素，第二次用1mg腎上腺素和1mg阿托品。,每次靜脈注射腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉等藥物后，要接著靜脈注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢體抬高，使藥物更快到達中心循環(huán)。 無除顫器時，每次心電圖檢查后，若仍為心室顫動，應胸外心臟按壓及人工呼吸，按用藥心電圖CPR順序反復進行，直至心電圖有變化；有除顫器時，在前6次心臟除顫后，按用藥心電圖心臟除顫CPR順序反復進行，直至心電圖變化。,程序

15、中第一次1mg腎上腺素和心臟除顫為類效果的藥品和器械，第二次腎上腺素、利多卡因、硫酸鎂為b類，碳酸氫鈉的類別則視具體情況而定。硫酸鎂在預料有低鎂血癥或頑固性心室顫動時應用。 心臟除顫時要特別注意安全，要嚴格按心臟除顫常規(guī)操作。,(三)操作程序,初診為心室顫動,(無除顫器),(有除顫器),胸前區(qū)叩擊,連續(xù)心臟除顫3次,分別用200、300、360J,(無脈搏心電活動、心臟停搏、心室顫動),(恢復自主循環(huán)),繼續(xù)CPR,氣管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,開放靜脈通道,腎上腺素1mg iv,心電監(jiān)護,心臟除顫3次(200、300、360J),腎上腺素15mgiv,每35min

16、重復1次,共23次; 利多卡因50mgiv,35min后可重復1次; 25%硫酸鎂40mliv. 每次用藥后做心電監(jiān)護、心臟除顫(用300J或360J)及CPR,(死亡),開死亡證明書,按相應項目處理,四、復蘇后監(jiān)護,（一）概念,復蘇后監(jiān)護期是指傷病員經(jīng)過心肺復蘇搶救，恢復自主循環(huán)至運送到監(jiān)護病房的一段時間，約30min。,（二）注意事項,復蘇后監(jiān)護期中的各種傷病員其心跳剛恢復，生命體征有著很大的差別。可能完全恢復自主呼吸和達到血流動力學穩(wěn)定，也可能繼續(xù)處于昏迷狀態(tài)，呼吸和循環(huán)極不穩(wěn)定，甚至反復出現(xiàn)心臟停搏。所以，能否得到合適的治療關系到傷病員神經(jīng)系統(tǒng)的功能能否正?；謴?，及能否最后存活。,復蘇

17、后監(jiān)護期中會出現(xiàn)各種心律失常，這是缺氧和復蘇時應用腎上腺素、阿托品等藥物及其他各種因素造成的，因此不能把主要精力放在糾正心律失常，而要特別注意維持生命體征，反復檢查ABC，即氣道是否確實暢通、呼吸是否確實有效、血壓能否維持正常范圍，要及時糾正問題，達到生命體征穩(wěn)定。一旦血壓、脈搏、呼吸達到接近正?；蛘＃穆墒СＳ绕涫鞘疑闲钥焖傩穆墒С孕屑m正。,糾正低血壓是最重要的措施之一，常用多巴胺治療，無好轉(zhuǎn)時可用去甲腎上腺素。 維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是很重要的措施，如頭部降溫、防止抽搐、頭部抬高30；頸部不可側彎，以增加腦靜脈血回流、降低顱內(nèi)壓及減少耗氧。 心室顫動、室性心動過速、室性心動過緩按有關項

18、目處理，室上性心動過速原則上不予立即處理。 按實際情況選用藥物，并注意適應癥和禁忌癥。,操作程序,恢復自主循環(huán),吸氧68L/min,保持氣道通暢，維持有效人工呼吸；頭部冷敷；頭部抬高30，不側彎,選用： 多巴胺40mg加入補液中，iv gtt; 去甲腎上腺素1mg加入補液中，iv gtt; 洛貝林315mg iv; 尼可剎米（可拉明）0.3751.77g , iv; 納洛酮0.40.8mg iv; 利多卡因50 mg iv; 25%硫酸鎂4ml iv; 阿托品0.5 mg iv; 地塞米松 10mg iv;,(心臟停搏),(維持自主循環(huán)),進入相應程序,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,五、緩

19、慢性心律失常,（一）診斷依據(jù),心率50次min. 心電圖大多表現(xiàn)為房室傳導阻滯。房室傳導阻滯分為3度。度的特征為每個心房沖動均可下傳至心室，但P-R間期0.20s.。度的特征為部分心房沖動不能下傳至心室。又分為型和型。型者P-R間期逐漸延長，直至P波后脫離一個QRS波群；型者部分P波后無QRS波群。度的特征為所有心房沖動都不能下傳至心室，P波與QRS波群毫無相關性，各保持自身的節(jié)律，通常心房率高于心室率。,（二）注意事項,緩慢性心律失?；颊呷魺o特別不適的主訴，僅給予吸氧治療，不必用藥。若有不適主訴，并有明顯異常的癥狀和體征，就需給予藥物急救。明顯異常的癥狀和體征指有下列情況之一：劇烈胸痛、呼吸

20、困難、神志改變、休克、心力衰竭、心肌梗死等。,患者存在有明顯異常的癥狀和體征，且為度型或度房室傳導阻滯，應采用體外心臟起搏，屬于類效果治療。若心電圖呈直線或無脈搏心電活動，此時使用體外心臟起搏效果就差，屬于b類治療。若無體外心臟起搏器，只能跳過此項程序。,多巴胺屬b類效果藥物，其劑量用法見休克項目。 異丙腎上腺素低濃度時屬b類效果，高濃度時屬類效果。其治療劑量為210g/min，用每毫升20滴輸液器，滴數(shù)控制在每分鐘840滴為宜。,(三)操作程序,初診為緩慢性心律失常（心率50次/min）,(無明顯異常癥狀、體征),(有明顯異常癥狀、體征),氧氣吸入,氧氣吸入；0.9%NaCl250ml iv

21、 gtt 阿托品1mg iv ,3min后可重復1次,心電圖檢查,(好轉(zhuǎn)),(無變化),多巴胺40 mg iv gtt (收縮壓12kPa時),異丙腎上腺素1mg iv gtt,心電圖檢查,(好轉(zhuǎn)),(不存在度型或度房室傳導阻滯),(存在度型或度房室傳導阻滯、意識不清),體外心臟起搏,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,六、快速性心律失常,（一）診斷依據(jù),心率120次/min。 心電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫動、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速及寬QRS波快速心律。,（1）心房顫動：心電圖表現(xiàn)為各導聯(lián)無P波，代之以小而快速完全不規(guī)則f波，頻率為350600次/min，R-R間隔完全

22、不規(guī)則，心室率大多為100160次/min。 （2）室上性心動過速：心電圖表現(xiàn)為心率在160220次/min，心律規(guī)則，房性者P波變形，P-R間期0.11s，房室結性者無P波或逆行P波，P-R間期0.12s ，QRS波正常。當無法區(qū)別房性或房室結性時，統(tǒng)稱室上性心動過速。,（3）寬QRS快速心律：QRS波群0.12s，心率120次/min。在現(xiàn)場常不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因為預激綜合征、室上性心動過速伴功能性室內(nèi)差異傳導、室性心動過速等。 （4）室性心動過速：QRS波群寬大畸形0.12s，頻率在100220次/min，可伴有房室分離、心室奪獲或心室融合波。,（二）注意事項,同緩慢性

23、心律失常一樣，快速性心律失常也必須有明顯異常癥狀和體征才用藥物急救，明顯異常癥狀和體征的依據(jù)參考緩慢性心律失常。 維拉帕米（異搏定）、毛花苷C（西地蘭）、利多卡因、普羅帕酮（心律平）等靜脈注射時必須緩慢，同時觸摸脈搏或聽心音。如果心率明顯減慢或患者感覺癥狀好轉(zhuǎn)，可以停止注射；心率90次/ min時必須停止注射。注射毛花苷C前要問清近期是否用過該類藥物。,操作程序,初診為快速性心律失常（心率120次/ min）,(無明顯異常癥狀和體征),(有明顯異常癥狀和體征),氧氣吸入,氧氣吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt,(竇速),(房顫、房撲),(室上速),(寬QRS),(室速),刺激迷走神

24、經(jīng),利多卡因50mg iv , 3min后可重復1次,心電圖檢查,(未昏迷),(昏迷) (收縮壓10.6kpa),25%葡萄糖溶液20ml加普羅帕酮3570mg iv,心電圖檢查,選用: 25%葡萄糖溶液20ml加維拉帕米 5mg iv(當收縮壓13.3kpa時): 25%葡萄糖溶液20ml加毛花苷C 0.4mg iv,(惡化、昏迷) (心率150次/ min),(好轉(zhuǎn)或無變化),同步復律,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,七、休克,（一）診斷依據(jù),有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴重創(chuàng)作或感染、過敏等病史。 精神改變，表情淡漠或煩躁不安，意識模糊，甚至昏迷。 尿量減少，24h少于4

25、00ml。 四肢濕冷、皮膚和口唇粘膜蒼白。 脈搏弱快，大于100次/min，血壓下降，收縮壓小于12kPa。,（二）注意事項,盡可能鑒別休克的原因，對治療有重要的參考價值。低血容量休克院前治療為快速輸液，在未補足500ml液體時不要用升壓藥物；過敏性休克原因一般比較明確，按程序進行；感染性休克應用多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素時要注意靜脈滴速，必要時開通第二條靜脈通道；心源性休克的急救最困難，應用多巴胺后若血壓改善，可同時使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同樣要注意靜脈滴速。,低濃度多巴胺（每公斤體重15g/min）可引起血管擴張，主要使腎血管擴張而增加尿量，稱腎臟劑量；中濃度多巴胺（每公斤體重510g

26、/min）可引起心肌收縮增強，增加心排血量，稱心臟劑量；高濃度多巴胺（每公斤體重1020g/min）可致末梢血管收縮，升高血壓。若用至高濃度仍無效果，應該加用其他升壓藥物。,對休克患者多巴胺的用量為每公斤體重520g/min，用每毫升20滴的輸液器，0.9%NaCl250ml加40mg該藥，假設患者體重50kg，就是每分鐘25100滴。多巴酚丁胺的用量和滴數(shù)與多巴胺相同。硝酸甘油的用量為1020g/min，0.9%NaCl250ml中加5mg，就是每分鐘1020滴。去甲腎上腺素用量為0.530g/min,0.9%NaCl250ml中加1mg，就是每分鐘2.5150滴。使用時可根據(jù)患者體重，調(diào)節(jié)

27、靜脈滴速或調(diào)整用藥劑量。,(三)操作程序,初診為休克,置患者于臥位或頭和軀干抬高10,下肢抬高20體位;氧氣吸入;0.9%NaCl250mlivgtt,(感染性),(神經(jīng)性),(低血容量性),(過敏性),(心源性),多巴胺40mg加入補液中,0.9%NaCl250ml iv gtt(快速),腎上腺素1mg iv,地塞米松10mg iv,多巴胺40mg加入補液中,硝酸甘油5mg加入補液中,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,選用:山莨菪堿10mg加入補液中;去甲腎上腺素1 mg 加入補液中,八、劇烈胸痛、心肌梗死、心絞痛,(一）診斷依據(jù)1.心絞痛,性質(zhì)：胸痛為壓榨樣有窒息感。而針刺樣、觸電樣胸痛不

28、支持心絞痛診斷。 部位：范圍是一片而不是一點，常為胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側，達環(huán)指和小指。 持續(xù)時間：多數(shù)持續(xù)15min，不超過15min。 癥狀緩解因素：舌下含服硝酸甘油片可在12min緩解，含服后5min以上才有效者，不符合心絞痛。 心電圖示有缺血型S-T段改變，可伴有T波及R波振幅改變。,2.心肌梗死,驟然發(fā)病、劇烈胸痛。疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更嚴重更持久，休息及含服硝酸甘油片不能緩解。 心臟檢查有心音低鈍或微弱，心尖部收縮期雜音，各種心律失常。 心電圖具有特征性改變，早期S-T段抬高及T波變化，繼而出現(xiàn)心肌梗死Q波，以后心電圖表現(xiàn)一定的演變規(guī)律。,（二）注意事項,心肌梗

29、死時常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并發(fā)癥，處理時要全面考慮。在有治療矛盾時，尤要注意藥物的禁忌癥。例如合并房室傳導阻滯的期前收縮，不能使用利多卡因。 劇烈胸痛時可用嗎啡，因該藥為麻醉藥品，必須嚴格按有關規(guī)定保管，防止丟失。,發(fā)病6h以內(nèi)用尿激酶溶栓療法屬類效果的治療，6h以后使用屬a效果，12h以后使用效果更差。使用溶栓療法前必須確診是心肌梗死。沒有達到溶栓治療條件時，應積極創(chuàng)造條件，一旦時機成熟再開始進行。 硝酸甘油的劑量，與休克項目相同。,(三)操作程序,初診為心絞痛、心肌梗死,(心絞痛),(心肌梗死),氧氣吸入,氧氣吸入; 0.9%NaCl250ml iv gtt,選用:硝酸甘

30、油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,選用:硝酸甘油片0.6mg舌下含服;阿斯匹林0.25-0.30g嚼服,嗎啡25mgiv,硝酸甘油5mgivgtt(當收縮壓13.3kPa時),尿激酶50萬u iv,心電圖檢查,有并發(fā)癥(如心源性休克的心律失常、心力衰竭等),按相應規(guī)范處理,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,九、急性左側心力衰竭（急性肺水腫）,（一）診斷依據(jù),有高血壓史或心臟病史。 發(fā)作時呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。 兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。 注意與支氣管哮喘鑒別。,（二）注意事項,速尿、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣

31、治療為類效果藥物，硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多巴酚丁胺為a類效果藥物，氨茶堿、西地蘭靜脈注射為b類藥物。治療時按順序應用，若癥狀、體征好轉(zhuǎn)就可跳過以下程序，護送患者去醫(yī)院。 硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等藥的用法，與休克項目相同。西地蘭只用于近期未用過洋地黃類藥物者。西地蘭、氨茶堿靜脈推注時要緩慢，邊推邊觀察病情。 若不能區(qū)分心源性還是肺源性氣喘，應使用氨茶堿和吸氧，不能使用嗎啡。,(三)操作程序,初診為急性左側心力衰竭(急性肺水腫),氧氣吸入;置患者于坐位,雙下肢下垂;0.9%NaCl250mlivgtt,呋塞米40mg iv,嗎啡13mg iv,硝酸甘油0.3mg舌下含服,硝酸甘油5mg加

32、入補液中(收縮壓13.3kPa時);多巴胺40mg加入補液中(收縮13.3kPa時);多巴酚丁胺40mg加入補液中(收縮壓13.3kPa時);氨茶堿 0.25 加25%GS 20 ml iv;毛花甙C 0.4mg 加25%GS 20 ml iv,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,十、昏迷,（一）診斷依據(jù),意識喪失。 淺昏迷時有生理反射，生命體征穩(wěn)定。深昏迷時無生理反射，生命體征不穩(wěn)定。 病因及分類。,顱腦疾病,彌散性,局限性,感染性：腦炎、腦膜炎等,非感染性：急性腦血管病、癲癇、中暑、電擊傷、淹溺等,感染性：腦膿腫等,非感染性：腦腫瘤、各種腦外傷,顱外疾病,正常代謝物質(zhì)缺乏或紊亂,正常代謝物質(zhì)

33、缺乏：缺氧、慢性肺部疾病、窒息、嚴重貧血、嚴重心律失常、心力衰竭、休克、低血糖等,正常代謝物質(zhì)紊亂：酸中毒、高鉀血癥、低鉀血癥等,有毒物質(zhì)積蓄或中毒,內(nèi)源性中毒：肝昏迷、尿毒癥、肺性腦病、糖尿病、甲亢危象、腎上腺危象等,外源性中毒：藥物中毒、有機磷中毒、食物中毒、煤氣中毒、酒精中毒、麻醉品中毒等,（二）操作程序,初診為昏迷,原因判斷,能明確原因如中毒、顱外傷、急性腦血管病等,按相應方案處理,保持呼吸道通暢;患者平臥,頭向一側或側臥;必要時氣囊面罩人工呼吸;必要時吸引器吸痰;氧氣吸入;納絡酮0.4mgiv(當收縮壓20kPa時);快速血糖測定;0.9%NaCl250mlivgtt,血糖4mmol

34、/L (80mg/dl),血糖4mmol/L (80mg/dl),50%GS 40 ml iv,護送去醫(yī)院,十一、急性腦血管病,（一）診斷依據(jù),急性發(fā)病，多見于老年人。 以往大多有高血壓或心臟病史。 大多有偏癱體征及病理反射。 現(xiàn)場條件下各種急性腦血管病的鑒別診斷。,（二）注意事項,急性腦血管病的病因鑒別往往需要CT確定。院前不能使用止血藥或擴血管藥，否則會造成治療錯誤。 顱內(nèi)高壓癥狀為劇烈頭痛、惡心、嘔吐及視力模糊?；杳哉叽蠖嘤酗B內(nèi)高壓。 急性腦血管病合并有很高血壓時，不要使用硝酸甘油，因為該藥會引起血管擴張，可加重顱內(nèi)高壓而發(fā)生危險。 急性腦血管病患者伴有昏迷時，按昏迷和急性腦血管病兩項操

35、作程序進行處理。,(三)操作程序,初診為急性腦血管病,氧氣吸入,(無顱內(nèi)高壓癥狀),(有顱內(nèi)高壓癥狀 ),20%甘露醇250ml iv gtt（快速）,0.9NaCl 250ml iv gtt,選用： 呋塞米20mg iv 地塞米松5mg iv （無潰瘍病史時）,護送去醫(yī)院,十二、癲癇發(fā)作,（一）診斷依據(jù),常有意識喪失，強直性肌肉痙攣、抽動，口吐白沫，瞳孔擴大、對光反射消失。 常有反復發(fā)作病史。 需與昏厥、癔病、梅尼埃綜合征、偏頭痛相鑒別。,（二）注意事項,安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀釋會發(fā)生沉淀，所以使用時不能稀釋，應直接靜脈推注。 癲癇可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，現(xiàn)場治療基本相同，

36、但院內(nèi)治療有很大差別，預后也不同。不能因為癥狀相同而誤認為都是原發(fā)性癲癇，在處理中切勿掉以輕心。,(三)操作程序,初診為癲癇,患者臥位，頭偏向一側; 保持呼吸道通暢，防止舌咬傷，,如有外傷史，按相應方案處理,地西泮1020mg iv或im，吸氧,護送去醫(yī)院,十三、高血壓危象,（一）診斷依據(jù),原有高血壓、腎炎、妊娠高血壓綜合征等病史之一。 突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、心悸、視力模糊等癥狀，甚至抽搐、一過性失語或癱瘓等。 血壓急劇上升，舒張壓超過16kPa。,（二）注意事項,硝苯地平必須含服才能速效。 快速降壓治療以舒張壓降至13.3kPa為宜。 高血壓合并急性腦血管病時，不宜使用硝酸甘油。,(三)操

37、作程序,初診為高血壓危象,硝苯地平 10mg 舌下含服,(當收縮壓29.2kpa或舒張壓16kpa時),硝酸甘油5mg加入0.9%NaCl 250ml iv gtt,護送去醫(yī)院,十四、呼吸困難,（一）診斷依據(jù),患者自感呼吸費力，有窒息感。 呼吸頻率、深度、節(jié)律異常。 病因及分類。,肺源性,氣道障礙,呼吸道疾病：支氣管炎、哮喘等,氣管：支氣管阻塞：氣道異物、急性喉梗阻等,肺泡換氣障礙,肺泡膨脹障礙：氣胸、胸膜病變、肺不張等,肺泡氣體彌散障礙：肺水腫、肺炎、肺栓塞、肺結核等,心源性,心力衰竭：急性左側心力衰竭等,其他：心律失常、心包疾病等,非心源性,神經(jīng)精神性：癔病、急性血管意外病,中毒性疾?。焊?/p>

38、種中毒,非肺源性,（二）注意事項,大多數(shù)患者可知道病因或同時有其他癥狀，應同時治療處理。 在每分鐘呼吸少于12次時，才用呼吸興奮劑如可拉明、洛貝林。,操作程序,初診為呼吸困難,置坐位，頭部稍后仰； 必要時吸引器吸痰，或氣囊面罩人工呼吸 血氧飽和度監(jiān)測，嚴重低氧血癥者氣管插管呼吸機輔助呼吸,氧氣吸入,0.9%NaCl250ml iv gtt 尼可剎米（可拉明）0.375g iv 洛貝林3mg iv，必要時可重復,護送去醫(yī)院,十五、哮喘發(fā)作,（一）診斷依據(jù),自感呼吸困難、焦慮。 可有端坐呼吸、出汗、口唇發(fā)紺、心率增快、兩肺滿布哮鳴音等癥狀和體征，合并感染時肺部有濕啰音。 既往大多有肺病、心臟病病史

39、。,（二）注意事項,哮喘有肺源性和心源性之分。此處的操作程序適于治療肺源性哮喘，心源性哮喘處理見急性左側心力衰竭。 腎上腺素治療哮喘時可在合谷穴注射，適用于40歲以下、無心臟病病史的患者。,(三)操作程序,初診為哮喘發(fā)作,保持呼吸道通暢； 必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸； 必要時吸引器吸痰； 氧氣吸入12L/min,選用： 沙丁胺醇氣霧劑吸入（未用過者）； 地塞米松10mg iv; 氨茶堿0.25g（或二羥丙茶堿 0.25g ）加25%葡萄糖溶液20ml iv ; 0.1% 腎上腺素0.51ml 合谷穴注射,0.9%NaCl250ml 加氨茶堿0.25g（或二羥丙茶堿0.25g）iv gtt

40、,護送去醫(yī)院,十六、氣胸,（一）診斷依據(jù),有外傷或肺病病史。 自感胸痛、胸悶、呼吸困難。 檢查發(fā)現(xiàn)患側胸部飽滿，頸部氣管偏向健側，胸部叩診為過清音，呼吸音減弱或消失。,(二)操作程序,初診為氣胸,置坐位； 氧氣吸入 血氧飽和度監(jiān)測,有胸部外傷傷口時，傷口上敷料覆蓋后再用塑料布覆蓋，三角巾包扎封閉傷口,緊急時用60ml注射器抽氣或胸腔閉式引流（在患側第二肋間鎖骨中線）,護送去醫(yī)院,十七、大咯血,（一）診斷依據(jù),大多有肺結核、支氣管擴張、肺癌、血液病、風濕性心臟病病史。 咯出血為鮮紅色，可帶有泡沫。 咯出血500ml以上為大咯血。 注意與嘔血鑒別。,（二）注意事項,安慰患者不能煩躁，盡量咳出血液，

41、極其煩躁者用安定肌內(nèi)注射。,(三)操作程序,初診為大咯血,置病側在下方，側臥位或半臥位； 保持呼吸道通暢,氧氣吸入； 0.9%NaCl250ml iv gtt 地西泮10mg im （呼吸減慢，昏迷時禁用）； 立止血（Reptilase）1KU iv ; 酚磺乙胺0.25g 加入補液中,患者窒息時使用吸引器吸痰，清除口、咽部血塊； 必要時氣囊面罩或氣管插管人工呼吸,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,十八、嚴重過敏反應,（一）診斷依據(jù),有過敏原接觸，如青霉素、磺胺類藥物等。 有頭暈、胸悶、呼吸困難、皮疹、發(fā)熱、疲乏等表現(xiàn)，甚至昏迷、心臟停搏。,(二)操作程序,初診為嚴重過敏反應,(收縮壓12kp

42、a),(收縮壓12kpa),0.9%NaCl250ml iv gtt; 地塞米松5mg iv,0.1%腎上腺素（小兒0.01mg/kg ，最大劑量0.3mg；成人0.51mg ）iH;氧氣吸入,建立靜脈補液通道 0.9%NaCl 250ml iv gtt; 地塞米松10mg iv,與接收醫(yī)院急診科聯(lián)系,護送去醫(yī)院,十九、上消化道出血,（一）診斷依據(jù),有胃或十二指腸潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張、食管或胃腫瘤病史之一。 常有惡心、心慌等前驅(qū)癥狀，嘔血時無泡沫，有頭暈、乏力、心悸等癥狀。 嘔吐物呈咖啡色，有時呈鮮紅色，大便呈黑色、柏油樣。 出血量多時可有休克表現(xiàn)。 注意與咯血鑒別。,(二)操作程序,初

43、診為上消化道出血,0.9%NaCl 250ml iv gtt 地西泮10mg im,酚磺乙胺0.25g加入補液中; 立止血1KU iv 留置胃管、冰鹽水洗胃,護送去醫(yī)院,二十、眩暈,診斷依據(jù),有自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體繞自身旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜目，不敢轉(zhuǎn)頭，只得靜臥。 意識清楚。,（二）注意事項,眩暈最常見為耳源性，一般預后較好。少見為中樞性，尤其是小腦出血可迅速導致患者死亡，應特別引起警惕，因此不要使用丹參之類活血藥物。,(三)操作程序,初診為眩暈,50%葡萄糖溶液40ml 加維生素B60.1g iv; 地西泮5mg im,護送去醫(yī)院,二十一、中毒,（一）診斷依據(jù),有明確的中毒病史，如一氧化碳吸入、服

44、農(nóng)藥、藥物或酒精過量，或攝入、接觸其他化學品等。 臨床表現(xiàn)為表情興奮或抑制，有脈搏、呼吸、血壓變化，甚至心臟停搏、呼吸驟停。,（二）注意事項,盡可能取到毒品的實物，并與患者一起送往醫(yī)院。,(三)操作程序,初診為中毒,0.9%NaCl250ml iv gtt 氧氣吸入,酒精、食品中毒,有機磷中毒,一氧化碳中毒,吸毒品,壓舌板刺激咽部催吐；表情抑制者使用納洛酮0.4mg iv ; 表情興奮者使用地西泮10mg iv,若為食用可催吐， 接觸時脫去衣褲； 阿托品的用法： 輕者2mg iv 中者 4mg iv 重者 10mg iv,迅速將病人脫離現(xiàn)場； 保持氣道通暢； 納洛酮0.40.8mg iv; 加

45、大吸氧流量(6L/min), 送高壓氧艙,納洛酮0.40.8mg iv; 對癥治療,護送去醫(yī)院,二十二、中暑,（一）診斷依據(jù),有高溫環(huán)境。 明顯乏力、頭昏、口渴、出汗多等癥狀。 血壓、脈搏、呼吸等生命體征有變化。,(二)操作程序,初診為中暑,使患者離開高溫環(huán)境,氧氣吸入； 口服鹽汽水； 冷敷,納洛酮0.4mg iv; 抽搐者：地西泮10mg iv; 呼吸慢者：尼可剎米0.375g iv 或洛貝林3mg iv,護送去醫(yī)院,二十三、淹溺,(一)診斷依據(jù),有淹溺史。 臉色青紫、口鼻腔充滿泡沫、肢體冰冷、胃內(nèi)積水而上腹脹大，可能心跳停止。,（二）注意事項,淹溺者因喉頭痙攣肺內(nèi)很少有積水，所以用倒水的方

46、法只會浪費寶貴的時間。若患者心臟停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙污物后應立即進行心肺復蘇搶救。,（三）操作程序,初診為淹溺,迅速用紗布清除口鼻泥沙污物,心臟停搏、呼吸停止者立即進行CPR,護送去醫(yī)院,二十四、電擊傷（觸電）,（一）診斷依據(jù),有觸電或電擊史。 患者皮膚有不同程度的灼傷，與周圍組織分界清楚，有兩處以上的創(chuàng)口，一個進口，一個或數(shù)個出口。 有驚嚇、頭昏、心悸等癥狀，甚至心臟停搏、呼吸停止。,（二）操作程序,初診為電擊傷,立即用木棍等非導電物體切斷電源,心臟停搏者按相應方案處理；無心臟停搏者作局部處理,護送去醫(yī)院,二十五、急腹癥,（一）診斷依據(jù),有急性腹痛，呈持續(xù)或陣發(fā)性，或持續(xù)疼痛陣發(fā)

47、加劇，以及腹部體征。 有可能造成急腹痛的原因。 鑒別診斷。,（二）操作程序,初診為急腹癥,0.9%NaCl250mlivgtt; 阿托品0.5mg皮下注射或im; 針刺足三里、合谷穴,護送去醫(yī)院,二十六、外傷,（一）診斷依據(jù),有明顯外傷史。 檢查有軟組織挫傷、裂傷或骨折、嚴重時生命體征有變化。,（二）注意事項,外傷者若心臟停搏應先給予心臟復蘇處理。 嚴重多發(fā)外傷者的現(xiàn)場處理時間不要超過15min，可邊運輸邊搶救。 有鐵器等異物刺入體內(nèi)，不能在現(xiàn)場拔出。若刺入物過長，應設法鋸斷，鋸時要注意患者的生命體征。 有臟器外露者不要回納，用無菌紗布包扎。 有斷肢（指）者，把離肢（指）包好隨車送往醫(yī)院。,（三）操作程序,初診為外傷,若有出血應立即止血,用三角巾包扎傷口,骨折時用固定器材（夾板、負壓氣墊、鋼絲夾板、頸部固定器等），必要時用止痛噴劑,強痛定 0.1g im； 或度冷丁50mg im,出血時多給予0.9%NS 250ml iv gtt 休克時快速補液抗休克,特別注意搬運脊柱損傷傷員,護送去醫(yī)院,二十七、顱腦外傷,（一）診斷依據(jù),有頭部外傷史。 鑒別診斷如下： （1）出現(xiàn)眼眶皮下淤血（熊貓眼）多為前顱凹骨折，鼻、耳先流血后流腦脊液為中顱凹或前顱凹骨折，耳后乳突區(qū)和上頸根部