創(chuàng)傷急救與急診清創(chuàng)PPT課件.ppt

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷急救與清創(chuàng),【概述】,隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生日益增多，多發(fā)傷的比例也顯著上升。做好院前現(xiàn)場(chǎng)急救工作和院內(nèi)的急救處理是當(dāng)今急診醫(yī)學(xué)面臨一個(gè)重大問題。,【概念】,嚴(yán)重創(chuàng)傷以多發(fā)傷為多，但也包括復(fù)合傷、多處傷。 多發(fā)傷是指事故發(fā)生時(shí)，同一致傷因素可使人體兩個(gè)以上的解剖部位或臟器較嚴(yán)重?fù)p傷。,嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷必須高度重視的理由： 無論是在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，多發(fā)傷的發(fā)生率有明顯增高趨勢(shì)。 多發(fā)傷病人的總創(chuàng)傷范圍較廣泛，失血量大，生理紊亂較嚴(yán)重。 在診斷上容易造成誤診或漏診。 在治療上往往發(fā)生矛盾，而且隨著傷情的發(fā)展，處理重點(diǎn)和順序可隨時(shí)改變，若判斷錯(cuò)誤，勢(shì)必造成對(duì)傷員

2、極為不利的后果。,【嚴(yán)重創(chuàng)傷而死亡的病人有三個(gè)高峰期 】,第一個(gè)高峰期發(fā)生在傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，多因特重顱腦、高位脊髓、心臟和大血管受損所致，這類病人多沒有救治的機(jī)會(huì)。 第二個(gè)高峰期發(fā)生在傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)之間，死因多為是顱腦損傷、顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、腹腔?nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血，四肢較大血管破裂等，這類傷員是急診醫(yī)師救治對(duì)象和重點(diǎn)。 第三個(gè)高峰期，為術(shù)后數(shù)日，死因多為再出血，感染和多臟器功能衰竭。,一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的臨床特點(diǎn),1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷員常為多發(fā)傷 雖然創(chuàng)傷的原因各不相同，但是他們的共同特點(diǎn)是以多發(fā)傷為主，嚴(yán)重的生理紊亂及病理生理變化，多不能準(zhǔn)確的提供病史。 2、創(chuàng)傷性休克和失血性休克發(fā)生率高

3、一般文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷后休克的發(fā)生率為50% ，有胸、腹聯(lián)合傷者可高達(dá)67%。,5、多發(fā)傷的處理順序上矛盾多 伴有嚴(yán)重顱腦和胸部外傷的失血性休克者常會(huì)發(fā)生輸液及速度上的矛盾。按照腦外傷的處理原則應(yīng)該輸入高滲性液以利尿脫水為主，而失血性休克者要快速大量輸入等滲性晶體液，以迅速增加有效循環(huán)血量。 另外，有時(shí)兩個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重又不可能同時(shí)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，就會(huì)處理順序上的矛盾。,6、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高 嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于機(jī)體的防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，空腔臟器破裂，監(jiān)測(cè)及治療使用的導(dǎo)管多等原因使傷后并發(fā)癥多，感染的發(fā)生率高。,二、嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷要點(diǎn),1、迅速判威脅生命的征象，在現(xiàn)場(chǎng)或搶救室，應(yīng)快速全

4、面粗略檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及優(yōu)先處理可以存在于下述三種兇險(xiǎn)情況，呼吸道梗阻、出血、休克。如心跳呼吸停止應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇。,2、進(jìn)一步診斷：在病人窒息、出血、休克獲得初步控制后，進(jìn)行進(jìn)一步檢查，以使創(chuàng)傷病人能獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，以進(jìn)行有效的最后治療。檢診時(shí)可參考“CRASHPLAN”方法。 C=Circulation（心血管功能情況） R=Respiration（胸部及呼吸道情況） A=Abdomen （腹部情況） S=Spine （脊柱情況）,H=Head （顱腦情況） P=Pelvis （骨盆情況） L=Limbs （四肢情況） A=Artey （動(dòng)脈情況） N=Nerve （神經(jīng)系統(tǒng)） 在病人

5、傷情允許，應(yīng)選X線攝片、急診CT、B超、內(nèi)鏡、血?dú)?、心電圖及各種血尿常規(guī)、血生化等。床旁胸穿、腹穿以協(xié)助診斷。,3、全身各系統(tǒng)的檢查要點(diǎn) （1）多發(fā)傷中顱腦外傷的檢查 意識(shí)狀態(tài)是反映顱腦損傷病情最客觀的指標(biāo)之一，瞳孔的變化是診斷腦損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一，Glasgow評(píng)分是傷情早期估計(jì)的重要項(xiàng)目。在傷情允許時(shí)，宜及時(shí)行CT檢查。,（2）多發(fā)傷中胸部外傷的檢查 主要依靠物理學(xué)診斷，注意有無呼吸困難、反常呼吸運(yùn)動(dòng)及胸壁塌陷，有無皮下氣腫及捻發(fā)音，聽診肺不張、血?dú)庑氐?。胸腔穿刺?duì)血?dú)庑氐脑\斷很有意義，X線檢查對(duì)胸部病變的早期發(fā)現(xiàn)很有幫助。,（3）多發(fā)傷中腹部外傷的檢查

6、 腹腔穿刺或腹腔灌洗仍是當(dāng)今診斷閉合性腹部外傷最有價(jià)值的方法，必要是床旁B超檢查也有意義。懷疑直腸損傷、尿道損傷應(yīng)常規(guī)行直腸指診。,（4）多發(fā)傷中泌尿系統(tǒng)損傷的檢查 尿道出血及肉眼血尿或鏡下血尿是泌尿系統(tǒng)損傷的依據(jù)，必要時(shí)導(dǎo)尿是簡(jiǎn)單而實(shí)用的診斷方法。,（5）多發(fā)傷中骨盆骨折的檢查 骨盆變形、恥骨聯(lián)合、髂翼部壓痛或會(huì)陰部淤血、血腫、撕脫傷、陰道出血、尿道出血都應(yīng)懷疑有骨盆骨折的可能，主要依靠X線檢查確診。,三、嚴(yán)重創(chuàng)傷診斷中注意事項(xiàng),1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的傷情復(fù)雜，診療中不要為表面征象所迷惑，要注意不明顯的、隱蔽的外傷。負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)連續(xù)、重復(fù)多次地進(jìn)行體格檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的癥狀和體征，以免誤診和漏診

7、。,2、嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)生于車禍、事故中，往往有多個(gè)傷者同時(shí)送院，負(fù)責(zé)醫(yī)生既要注意主訴多的傷員，更要注意表情淡漠、沉默不語的傷者，而后者的傷情往往更重。,3、X線攝片檢查在嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷中有重要作用，但攝片前要考慮病人全身情況是否允許，血容量不足的患者頻繁翻動(dòng)可引起血壓下降，以致檢查過程中出現(xiàn)意外。,4、在搶救傷員過程中，過分強(qiáng)調(diào)各專科的獨(dú)立診治只能增加混亂。因此，應(yīng)由各?？漆t(yī)生組成醫(yī)療組，由醫(yī)療組長(zhǎng)根據(jù)專科醫(yī)生會(huì)診后統(tǒng)一意見，決定診療的先后順序，各部門應(yīng)充分理解并通力配合。,四、嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治：,【原則】 1、多發(fā)傷是一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，是現(xiàn)代創(chuàng)傷的新課題，臨床醫(yī)生應(yīng)把各部位損傷視為整體，對(duì)其

8、嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)分，從全局確 定搶救措施，手術(shù)順序，以及術(shù)后處理。,2、搶救先于一切，平時(shí)工作程序是診斷治療，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷是先搶救診斷治療或搶救與傷情估計(jì)同時(shí)進(jìn)行，詳細(xì)的診斷和確切性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進(jìn)行，絕不能因進(jìn)行診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。,3、搶救生命與保留功能，創(chuàng)傷處理以搶救生命放在第一位， 4、同時(shí)兩個(gè)以上危脅生命損傷時(shí)，可兩個(gè)手術(shù)組同時(shí)進(jìn)行搶救手術(shù)。 5、氣胸傷員必須先做胸腔閉式引流。 6、手術(shù)中發(fā)生休克，應(yīng)先抗休克，暫停手術(shù)待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)。,【現(xiàn)場(chǎng)急救】現(xiàn)場(chǎng)搶救的目的是把病人迅速撤離現(xiàn)場(chǎng)，盡快排除危險(xiǎn)障礙物和防止繼續(xù)造成傷害的原因，力爭(zhēng)采取一切措施，將

9、其安全后送，同時(shí)必須避免任何可能促使傷情惡化的處理，維持呼吸道通暢給氧，及早止血，防治休克，防止任何附加損傷。,2、身體任何部位的穿透?jìng)ǔ龤夤艽┩?、呼吸道堵塞者外）均不宜拔除，?yīng)等醫(yī)院手術(shù)時(shí)取出,及早解除窒息是現(xiàn)場(chǎng)急救的首要任務(wù)，一般來說，解除窒息不一定是很困難的事情，因?yàn)橹舷⒌脑蚩赡芎芎?jiǎn)單，譬如傷員的口腔和咽部被血液、粘痰或嘔吐物堵塞，急救時(shí)可以用手將堵塞物很快掏出，緩慢移頭于側(cè)位或伏臥位， 發(fā)現(xiàn)胸部開放傷時(shí)，應(yīng)立即用大塊敷料嚴(yán)密包扎胸部傷口，使開放氣胸不再加重。,安全而簡(jiǎn)單的止血方法是直接加壓傷口包扎。四肢動(dòng)脈出血包扎，止血困難，可用止血帶，但必須注意部位及時(shí)間，以免增加肢體傷殘， 。

10、,對(duì)有骨折病人應(yīng)妥善進(jìn)行傷肢固定，防止搬動(dòng)加重骨折部軟組織挫傷及出血。,【現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)注意事項(xiàng)】,1、頸椎損傷的急救，搬動(dòng)時(shí)要小心，頸椎要用頸托固定，保持頭頸與軀干一起抬上平板擔(dān)架，防止頸部屈曲或扭轉(zhuǎn)，以免造成脊髓的繼發(fā)損傷。,3、注意對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥預(yù)防 有的并發(fā)癥在創(chuàng)傷早期即可發(fā)生，如長(zhǎng)骨骨折后脂肪栓塞，嚴(yán)重?cái)D壓傷后的急性滲功能衰竭，頸椎骨折未固定搬運(yùn)不當(dāng)后高位截癱。,【急診室搶救】急診醫(yī)師應(yīng)具備較廣泛的急救知識(shí)，時(shí)間就是生命，同時(shí)還應(yīng)具備沉著、果斷、敏捷的素質(zhì)，一般嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救程序是VIPCO：即a,1、V=Ventilation指呼吸道的通暢通氣。 要保持呼吸道通暢、給氧、清除口腔異物

11、，糾正舌后墜，對(duì)經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧不能消除癥狀應(yīng)果斷施行氣管插管或氣管切開。,2、I=Infusion指補(bǔ)液、輸血、擴(kuò)充血管量、抗休克。 休克是嚴(yán)重的創(chuàng)傷致死的主要原因，1小時(shí)內(nèi)行抗休克搶救，死亡率在10%，如若超過3小時(shí)，死亡率可超過75%，因此，應(yīng)快速，有效建立2條靜脈輸液通道。有腹部損傷者不從下肢輸液以防輸注的液體部分從破損的下腔靜脈分支流入腹腔不能全部進(jìn)入血液循環(huán)，影響治療效果。 輸入液體的種類和速度要視病情而定。傷后時(shí)間不超過30分鐘或明顯出血未作止血處理者首先用平衡液復(fù)蘇，在第一個(gè)半小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml，然后酌情輸入血漿代用品或全血，以求傷情迅速好轉(zhuǎn)。,3、P=Pulsatio

12、n指對(duì)心臟功能的監(jiān)測(cè)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷者除會(huì)發(fā)生失血性休克外，也可能發(fā)生心源性休克。特別是伴有胸部外傷，或可能心肌挫傷，心包填塞，心肌梗塞等致心力衰竭，所以要進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)和血液動(dòng)力學(xué)，如中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。 4、C=Control bleeding指有效的控制住活動(dòng)性出血。 明顯的傷口外出血，應(yīng)先用消毒敷料加壓包扎，抬高患肢，然后抗休克，待癥狀改善后再作傷口探查,徹底止血。,隱蔽性腔內(nèi)出血主要有胸腔，腹腔和腹膜后三個(gè)主要部位，要根據(jù)休克癥狀，受傷部位，胸腹腔穿刺和B型超聲檢查，迅速做出診斷。有效的止血方法是緊急手術(shù)。 最容易忽略的出血是骨折，在急診室對(duì)明顯的長(zhǎng)骨干骨折進(jìn)行初步的外固定可以

13、減少出血還可以止痛，減輕骨折端對(duì)周圍組織的再損傷，防止發(fā)生肺的脂肪栓塞等。,5、O=Operation指各部位的確定性手術(shù)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的手術(shù)處理是急救一部分，在急診科要有急診手術(shù)室，必要時(shí)可作抗休克處理邊施行手術(shù)邊抗休克。,急診室搶救手術(shù)適應(yīng)癥: 1.嚴(yán)重顱腦損傷，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者； 2.胸、腹腔內(nèi)出血,經(jīng)搶救后血壓仍不升或升高又下降者； 3.骨盆骨折，伴多發(fā)傷不能搬動(dòng)，腹膜后血腫增大，重度休克需緊急手術(shù)者； 4.心臟創(chuàng)傷，緊急心包填塞者； 5.在搶救中突然心跳驟停者，經(jīng)胸外按壓無效或胸外傷伴多根肋骨骨折不能胸外按壓，應(yīng)立即行開胸心內(nèi)按壓術(shù)。,【病情交代】 嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是有重要臟器、血

14、管損傷時(shí)，雖經(jīng)積極及時(shí)的搶救，但死亡率往往很高，應(yīng)及時(shí)向家屬交代清楚，以取得應(yīng)有的理解和配合。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在搶救過程中或因條件限制而搬動(dòng)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，病情隨時(shí)可能會(huì)惡化，甚至死亡，應(yīng)及時(shí)向其家屬及有關(guān)人員說明，以取得理解。,清創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)是對(duì)新鮮開放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。,適應(yīng)癥,四肢軟組織和骨關(guān)節(jié)開放性損傷 其他部位的開放性損傷 非金屬異物或銹變金屬存留 已有感染的表淺傷口一般不作清創(chuàng)，但大面積軟組織挫傷或污染嚴(yán)重、大量異物深在存留，雖有感染可疑，仍可考慮施行

15、擴(kuò)創(chuàng),術(shù)前準(zhǔn)備,較輕的創(chuàng)傷無生命體征改變者，直接行清創(chuàng)術(shù) 重大損傷合并休克，應(yīng)先積極抗休克，做臨時(shí)止血 多發(fā)傷、復(fù)合傷涉及多個(gè)專科范疇時(shí)，宜急診會(huì)診迅速擬出手術(shù)方案 病情危急傷者可直接送入手術(shù)室,麻醉和體位,小而淺的傷口，局麻即可 四肢創(chuàng)傷用臂叢和（或）硬膜外麻醉 生命體征不穩(wěn)定者，用氣管內(nèi)插管的全麻較為安全 伴脊柱脊髓損傷者不考慮硬膜外麻醉而選擇全麻或局麻,手術(shù)步驟,清洗 常規(guī)消毒鋪巾 清創(chuàng)一般由淺入深，不遺留死角 修復(fù)順序由深到淺,創(chuàng)面閉合,受傷在8h以內(nèi)，污染較輕者應(yīng)一期縫合傷口。創(chuàng)面較淺者可用橡膠片，深者應(yīng)置管進(jìn)行引流 812h，視污染、組織損傷程度、血供情況、清創(chuàng)結(jié)果，爭(zhēng)取傷口一期縫合 超過12h的中、小傷口不予縫合也無妨。但對(duì)于大創(chuàng)口為避免過多滲出和暴露太廣，可選擇部分閉合,血管、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、肌腱的裸露都是不利的，最好能通過皮瓣轉(zhuǎn)位、吻合血管的活組織移植或游離皮片覆蓋創(chuàng)面 撕脫的頭皮、脫套的四肢皮膚，做單純的原位縫合幾乎不能成活，及時(shí)吻合血管后原位縫合成功率也不高。相反，切成中厚