臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 22章第四節(jié)泌尿系損傷.ppt

1、泌尿系損傷,廣東醫(yī)學(xué)院 劉宏 ,2/183,a,泌尿系損傷 urinary system trauma,泌尿系損傷特點： 解剖位置深、一般不易損傷 ； 血流供給豐富、易于出血； 多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋； 尿道腎、膀胱輸尿管損傷；,3/183,a,泌尿系損傷 urinary system trauma,診斷處理要有定位定性概念； 后果嚴(yán)重，及時引流出血、尿外滲。 病理表現(xiàn): 出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性 高血壓、尿道狹窄或尿瘺。,4/183,a,分 類,開放性 男性尿道損傷 腎損傷 閉合性 膀胱損傷 輸尿管損傷,5/183,a,腎損傷 injury of kidne

2、y,分類 開放傷: 戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷 平時銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；,6/183,a,腎損傷 injury of kidney,閉合傷: 直接暴力和間接暴力。 腰肌強力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。 病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。,7/183,a,致傷原因,直接暴力: 腰腹部受撞擊或擠壓 多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。,8/183,a,致傷原因,間接暴力: 高處跌落，足部或臀部著地 急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。,9/183,a,閉合性腎損傷分類,挫傷: 包膜完整，包膜下血腫。 血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。,10/183,a

3、,閉合性腎損傷分類,裂傷: 裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常休克。 包膜破裂，血及尿外滲至腎周形成血腫。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。 B超可見腎實質(zhì)被血腫所分割。,11/183,a,閉合性腎損傷分類,粉碎傷: 出血和尿外滲嚴(yán)重。 尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。 腎動脈造影顯示腎血管分枝不顯影。 傷勢重，不積極搶救常死亡。,12/183,a,閉合性腎損傷分類,腎盂破裂: 常伴有腎實質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲體征。 腎蒂傷: 腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來不及搶救。 較小血管斷裂可自行栓塞，動脈造影腎實質(zhì)不顯影。,13/183,a,腎臟創(chuàng)傷的類型,腎挫傷

4、 腎部分裂傷 腎全層裂傷 腎蒂撕裂傷,14/183,a,診斷,有腰腹部外傷史。 臨床表現(xiàn): 休克:創(chuàng)傷、出血。 血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿,15/183,a,診斷,腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。 疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。 發(fā)熱,16/183,a,檢查,尿液:血尿為依據(jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。 X線檢查: 腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇?。 排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。,17/183,a,檢查,腎動脈造影:血管損傷。 逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。 核素腎掃描:裂傷

5、可見腎外形不光整。 B超和CT檢查:血腫的部位、范圍,最常用。,18/183,a,治療,腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。 絕對臥床休息，至少14天。 輸液或輸血抗休克。,19/183,a,治療,止痛及止血。 抗生素預(yù)防感染。 密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。,20/183,a,手術(shù)指征,嚴(yán)重的腎裂傷 開放性腎損傷 腎蒂裂傷 抗休克無好轉(zhuǎn)，甚至加重 血尿逐漸加重，Hb、紅細胞壓積降低 腰部腫塊增大 可能有合并傷,21/183,a,手術(shù)方法：,腎周引流 腎修補術(shù) 腎部分切除 腎自體移植術(shù) 腎動脈栓塞術(shù),22/183,a,手術(shù)方法：,腎切除術(shù):切除傷腎須確定對側(cè)

6、腎功能良好。 腎粉碎傷不能修復(fù)者。 腎蒂血管傷已有血栓形成。 腎開放傷污染嚴(yán)重。 傷員病情危急，不能耐受較長手術(shù)時間。,23/183,a,并發(fā)癥,早期 繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺 晚期 腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石 尿囊腫，腎動靜脈瘺及無功能腎等。,24/183,a,輸尿管創(chuàng)傷,醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。 診斷:術(shù)后710天出現(xiàn) 處理:恢復(fù)輸尿管連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。 術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補 術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。,25/183,a,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,熟悉輸尿管的局部解剖特點及病理狀態(tài)解剖位置的改變。 凡對盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也

7、可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。,26/183,a,醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防,手術(shù)野充分暴露，仔細止血，對條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。 腔內(nèi)器械操作時必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強行通過或牽拉。,27/183,a,膀胱損傷 bladder trauma,分類及致傷原因： 閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 開放傷:戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。,28/183,a,膀胱損傷 bladder trauma,醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。 自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫

8、瘤等。,29/183,a,損傷類型,挫傷:無尿外滲，有血尿，可自愈。 膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外滲。 腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。,30/183,a,損傷類型,腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫。 混合型破裂:火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。,31/183,a,腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍,32/183,a,診斷,外傷史。 休 克、血尿和排尿困難、腹痛 尿 瘺(urinary fistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。,33/183,a,診斷,導(dǎo)尿及灌注試驗:注入無菌鹽水(200ml)

9、后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。 X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。,34/183,a,治療,注意有無復(fù)合傷 是否有骨盆骨折 尿外滲 抗休克 抗感染 保守治療 膀胱挫傷:如無排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。,35/183,a,治療,膀胱破裂:探查腹腔。 縫合裂口 膀胱造瘺(suprapubic cystostomy) 腹膜外引流。,36/183,a,尿道損傷 urethral trauma,男性尿道分為前、后尿道。 前尿道:球部(騎跨傷) 后尿道:膜部(恥骨骨折)。 陰莖部尿道活動度大，創(chuàng)傷機會較少。,37/183,a,尿道損傷 urethral trauma,女性尿

10、道短而直，受傷機會少。 男性尿道創(chuàng)傷在平時為常見的泌尿系創(chuàng)傷。 典型后尿道損傷常位于前列腺尖部 幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸,38/183,a,分類及致傷原因,閉合傷： 球部尿道創(chuàng)傷:會陰部騎跨于硬物上。 膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。 尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。,39/183,a,分類及致傷原因,開放傷： 戰(zhàn)時火器傷平時刀刃傷或人畜咬傷。 尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?40/183,a,騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷,骨盆骨折致膜部損傷,騎跨致球部損傷,41/183,a,診 斷,外傷史: 騎跨傷球部傷。骨盆骨折膜

11、部傷。 臨床表現(xiàn): 休克:骨盆骨折。,42/183,a,診 斷,尿道流血:與排尿無關(guān)。后尿道傷少量血尿。 排尿困難:尿潴留。不可強解尿。 尿外滲(urinary extravasation): 球部會陰淺袋。膜部膀胱周圍。 疼痛、 腫脹淤斑,43/183,a,尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍,44/183,a,尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍,45/183,a,肛指檢查前列腺浮動,46/183,a,診斷檢查,診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。 X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。 尿道鏡檢,47/183,a,治 療,治療原則 糾正休克 引流尿液 恢復(fù)尿道連續(xù)性 引流尿外滲 預(yù)防感染和尿道狹窄。,48/183,a,尿道傷治療,球部尿道傷: 挫傷或部分?jǐn)嗔? 抗感染 留置尿管或膀胱造瘺 尿外滲多處切開引流。 完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合,49/183,a,尿道傷治療,膜部尿道傷: 膀胱造瘺 膀胱造瘺+尿道端端吻合 尿道會師,50/183,a,尿道會師術(shù),51/183,a,尿道狹窄的防治,診斷: 金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；尿道造影。 治療: 定期尿道擴張。 擴張失敗應(yīng)手術(shù)。切除