深靜脈穿刺置管術(shù)#優(yōu)選材料

1、深靜脈穿刺置管術(shù) 一、概念。經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。是急診搶救和危重手術(shù)的創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以及臨床輸血輸液擴(kuò)容、輸注全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，甚至安裝臨時(shí)起搏器的前提。乃是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。 二、適應(yīng)證1治療：外周靜脈穿刺困難；長(zhǎng)期輸液治療；大量、快速擴(kuò)容通道；胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療；藥物治療（化療、高滲、刺激性）；血液透析、血漿置換術(shù)；2監(jiān)測(cè)：危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)；Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)；心導(dǎo)管檢查明確診斷； 3急救：放置起搏器電極；急救用藥三、禁忌證： 廣泛靜脈系統(tǒng)

2、血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障礙；不合作，燥動(dòng)不安病人。四、常用的深靜脈穿刺術(shù)：1頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；2鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)；3股靜脈穿刺置管術(shù)； 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)；一、適應(yīng)癥：1.靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療法。 2.中心靜脈壓測(cè)定 3.需長(zhǎng)期輸液而周圍血管硬化，纖細(xì)或萎陷脆弱不易穿刺者。二、解剖：在頸部，頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈及迷走神經(jīng)包含在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，位置相對(duì)固定，頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈前外側(cè)靠前。其上段位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)動(dòng)脈后方;中段位于胸鎖乳突肌兩個(gè)頭的后方、頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈的后外側(cè);下段位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)、頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，最后與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。三、穿刺入

3、路：頸內(nèi)靜脈穿刺置管有3種入路：中路、后路及前路。一般選擇中路：不易誤入頸動(dòng)脈，也不易傷及胸膜腔。方法簡(jiǎn)便、可靠。 多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，原因：距上腔靜脈較近。避免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)胸膜頂稍低于左側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較直；而左側(cè)較迂曲。四、操作步驟：（一）鎖骨上入路操作1、病人仰臥、去枕。肩下墊薄枕。頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。頭低位，1530，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓。操作者站在病人頭前。2、找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者所形成的三角區(qū)，該區(qū)的頂部即為穿刺點(diǎn)。如解剖部位不明顯，可于平臥后將頭抬起，以顯露胸鎖乳突肌的輪廓?；蛉℃i骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。3、再觸

4、頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，一般采用“3”指法，即用稍稍分開(kāi)的左手第二、三、四指，觸摸到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)緣畫點(diǎn)，連成一線，即相當(dāng)于頸內(nèi)靜脈的走向。4、皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾。在搏動(dòng)的外側(cè)進(jìn)針，局部浸潤(rùn)麻醉，并以此針頭作試探性穿刺，由穿刺點(diǎn)刺入，使其與矢狀面平行，與冠狀面呈30，向下向后及稍向外進(jìn)針，指向胸鎖關(guān)節(jié)的下后方，穿刺方向朝向同側(cè)乳頭方向，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯回血（一般進(jìn)針深度3cm左右），即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。如針已深入35cm，仍未見(jiàn)到回血，須將針回拔至皮下，改變穿刺方向。5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈，然后減小穿刺針

5、與額平面角度。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開(kāi)口處約10cm左右。7、失誤防范 （1）穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 （2）與頸內(nèi)靜脈相同，鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。（二）鎖骨下入路操作 1、病人采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?/p>

6、側(cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時(shí)血液向針內(nèi)回流，避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。2、部位選擇 在鎖骨下方，鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)12cm處為穿刺點(diǎn)，也有在鎖骨上入路穿刺點(diǎn)向下作垂線與鎖骨下緣相交，英交點(diǎn)處作為穿刺點(diǎn)。多選擇右側(cè)。據(jù)解剖所見(jiàn)，鎖骨上入路易損傷胸膜，而鎖骨下入路一般不易損傷胸膜，操作方便，易穿刺，故鎖骨下入路較上入路成功率高。3、穿經(jīng)層次 穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達(dá)鎖骨下靜脈， 4、皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾。局部浸潤(rùn)麻醉，并以此針頭作試探性穿刺，針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度呈15進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)有明顯回血（一般

7、進(jìn)針深度34cm），即表明已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。5、試穿成功后，沿相同穿刺點(diǎn)和穿刺方向用穿刺針穿刺，當(dāng)回抽到靜脈血時(shí)，表明針尖位于頸內(nèi)靜脈。當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力。有阻力要重新調(diào)整位置，無(wú)阻力則插入導(dǎo)引鋼絲過(guò)針頭約5cm，退出穿刺針。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入。待導(dǎo)管進(jìn)頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管邊退出鋼絲。一般成人從穿刺點(diǎn)到達(dá)上腔靜脈左側(cè)需插入l5cm，右側(cè)則插入l2cm。 5、失誤防范 (1)針尖不可過(guò)度向上向后，以免傷及胸膜。(2)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會(huì)處恰為針尖所對(duì)，繼續(xù)進(jìn)針的安全幅

8、度不如鎖骨上入路大，故不可大幅度進(jìn)針。 (3)防止空氣進(jìn)入。 鎖骨下靜脈穿刺術(shù)鎖骨下靜脈穿刺又因?yàn)椴僮鞣奖恪⒆o(hù)理便利、不易感染、容易固定等優(yōu)點(diǎn)得到人們的重視。一、適應(yīng)癥：同頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。 二、解剖。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣。靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第一肋寬闊的上表面，后面為前斜角肌。靜脈越過(guò)第一肋骨輕度向上呈弓形，然后向內(nèi)、向下、輕度向前跨越前斜角肌，最后與頸內(nèi)靜脈匯合入無(wú)名靜脈。成人的鎖骨下靜脈長(zhǎng)約34cm。左側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈的夾角呈銳角，穿刺及置管都較困難，再加上左側(cè)胸膜較右側(cè)高，發(fā)生氣胸的可能性較大。所以，主張采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。 三、穿刺徑路：

9、1鎖骨下：鎖骨中、內(nèi) 13交界處的鎖骨下 1cm 為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖方向直對(duì)胸骨切跡或甲狀軟骨下緣，緊靠鎖骨后面。穿刺過(guò)程中始終保持一定的負(fù)壓，并盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，一般 3 -5cm 即達(dá)鎖骨下靜脈。 2鎖骨上：胸鎖乳突機(jī)鎖骨頭外側(cè)緣的鎖骨上約 1cm 處為穿刺點(diǎn)。刺入皮膚后，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)或?qū)?cè)乳頭，穿刺針與皮膚呈 15角或與冠狀面保持水平，進(jìn)針約 1.5-2cm 即可進(jìn)入靜脈。四、操作方法 1 病人肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，取頭低位 15 角； 2 消毒皮膚、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部麻醉，穿刺工具同頸內(nèi)靜脈穿刺； 3 按鎖骨下或鎖骨上徑路穿刺； 4 其余同頸內(nèi)靜脈插管術(shù)。五、注意

10、事項(xiàng) 1、選擇穿刺途徑。左頸內(nèi)靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過(guò)，左側(cè)穿刺易損傷胸導(dǎo)管，且左肺尖與胸膜項(xiàng)較右側(cè)高，所以，臨床上多采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。若必須于左側(cè)進(jìn)行，應(yīng)選后路頸內(nèi)靜脈穿刺為宜。 2、定位準(zhǔn)確。醫(yī)生應(yīng)選用自己最熟練的定位方法。為提高穿刺準(zhǔn)確率及減輕組織損傷，最好在麻醉過(guò)程中同時(shí)確定血管的位置。宜在麻醉針探查到血管后再用穿刺針進(jìn)行穿刺，不要直接用粗針?lè)磸?fù)探試鎖骨下靜脈。 3、判斷動(dòng)靜脈。通過(guò)回血的顏色和血管內(nèi)的壓力來(lái)判斷動(dòng)、靜脈。靜脈血往往不動(dòng)或持續(xù)緩慢地向后推動(dòng)，血液呈暗紅色。動(dòng)脈血流則呈頓挫式，血色鮮紅。但在嚴(yán)重缺氧、休克、或靜脈壓力升高、三尖瓣關(guān)閉不全的病人，常難以作出準(zhǔn)確

11、的判斷。在監(jiān)護(hù)儀上，動(dòng)脈波形高而尖，靜脈波形淺而平緩。 4、插入導(dǎo)引鋼絲。 “J”形導(dǎo)引鋼絲的彎曲方向必須與預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，否則可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)引鋼絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。 5、導(dǎo)管留置的管理。導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴min。如發(fā)生導(dǎo)管打折、移動(dòng)、脫出或凝血，可導(dǎo)致滴速明顯減慢。新近的阻塞，可試用1ml生理鹽水沖管；如無(wú)效或阻塞時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)拔除導(dǎo)管。在導(dǎo)管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理鹽水沖洗管道；穿刺點(diǎn)隔23d更換1次敷料；如發(fā)現(xiàn)局部紅腫、導(dǎo)管位置變化、皮下滲液或縫針?biāo)蓜?dòng)等情況，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)的處理。 六、常見(jiàn)的并發(fā)癥 1、氣胸。是較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下的鎖骨

12、下靜脈穿刺。穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能。應(yīng)及早攝胸片加以證實(shí)，以便及時(shí)作胸腔抽氣減壓或閉式引流等處理。 2、血胸。穿刺過(guò)程中若將靜脈或鎖骨下動(dòng)脈壁撕裂或穿透，同時(shí)又將胸膜刺破，血液可經(jīng)破口流入胸腔，形成血胸。病人可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和發(fā)紺。胸片有助于診斷。臨床一旦出現(xiàn)肺受壓癥狀，應(yīng)立即撥出導(dǎo)管，并作胸腔穿刺引流。 股靜脈穿刺術(shù) 股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也是臨床常用的深靜脈置管方法之一。 一、適應(yīng)癥。同鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。 二、股靜脈解剖特點(diǎn)。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)

13、脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。 三、穿刺部位。可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開(kāi)觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點(diǎn)。四、操作步驟 1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45。 2、穿刺點(diǎn)：一般多選用右側(cè)，右手持穿刺針，與皮膚呈3045經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍緩慢進(jìn)針。 3、其他步驟同鎖骨下靜脈穿刺。五、注意事項(xiàng) 1、局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。 2、穿刺時(shí)不要過(guò)淺或過(guò)深，若過(guò)深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒栓，即可