早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持進(jìn)展-醫(yī)生講稿.ppt

1、早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持進(jìn)展,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 唐成和,常見概念,早產(chǎn)兒/低體重兒 極低體重兒 超微兒 近足月兒/晚期早產(chǎn)兒：34W37W的早產(chǎn)兒（239-259d） 足月小樣兒 以上均是營養(yǎng)支持的對象。,宮外生長遲緩（EUGR）,相對于宮內(nèi)生長遲緩（IUGR） 是指出生后的體重身高或頭圍低于同胎齡（宮內(nèi)生長曲線期望值）的第10百分位。 出生后生長遲緩的主要表現(xiàn)：細(xì)胞外液量減少（與宮內(nèi)胎兒比較）；去脂體重（瘦體重）增加不足。 遠(yuǎn)期隨訪研究結(jié)果顯示：早產(chǎn)兒EUGR可導(dǎo)致不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。,國外：國內(nèi)比較EUGR的發(fā)生率 體重 28%：（49.7%-60%） 身長 34%： 58.9% 頭圍 28%：（2

2、3.1%-29.5%）,我國EUGR發(fā)生率高 生長遲緩的比例隨出生胎齡和出生體重的降低而增加,1. ClarkRH,.Extrauterine GrowthRestrictionRemainsaSeriousProblemin,PrematurelyBornNeonates.Pediatrics.2003.111(5);986990.,2. 單紅梅,蔡威,孫建華等.早產(chǎn)兒宮外生長發(fā)育遲緩及相關(guān)因素分析.中華兒 科雜志.2007;45(3):183188. 3. 早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)狀況多中 心調(diào)查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):1217.,

3、EUGR原因：營養(yǎng)支持不足,營養(yǎng)支持不足的原因 1、腸外營養(yǎng)支持不足： 2、腸內(nèi)營養(yǎng)不足： 3、相關(guān)并發(fā)癥：靜脈營養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積性肝炎，不合理喂養(yǎng)相關(guān)的壞死性小腸結(jié)腸炎。,早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求,胎兒和新生兒體重增長的規(guī)律,營養(yǎng)管理目標(biāo)制定,在制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的目標(biāo)時應(yīng)當(dāng)基于： 不同的出生體重： 反映出生前宮內(nèi)營養(yǎng)儲備的差異 不同的年齡階段： 反映隨著其生后的成熟其生長和代謝的變化,不同的出生體重標(biāo)準(zhǔn)：1500克為界 大于1500克大多腸內(nèi)營養(yǎng)為主，輔以部分腸外靜脈營養(yǎng)。 小于1500克出生后早期常需要腸外營養(yǎng)，完全腸外或部分腸外營養(yǎng)。,三個年齡階段,不同的年齡階段 轉(zhuǎn)變期：第一階段生后7天內(nèi)，

4、目標(biāo)是適應(yīng)宮外生存環(huán)境，維持營養(yǎng)和代謝平衡。 穩(wěn)定-生長期：第二階段臨床狀況平穩(wěn)至出院，目標(biāo)是達(dá)到宮內(nèi)體重增長速率-15g/kg.d。 出院后時期：第三階段出院至1歲，達(dá)到理想的追趕式生長。,早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的三個階段1,醫(yī)院內(nèi),出院后,參考資料: 中華兒科雜志2009年7月，早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,生存環(huán)境和營養(yǎng)物質(zhì)代謝的轉(zhuǎn)變 營養(yǎng)儲備不足 發(fā)育不成熟 營養(yǎng)攝入受限,主要特點,不同程度生長遲緩： 體格、神經(jīng)系統(tǒng)等 攝入量明顯增加,腸內(nèi)營養(yǎng),一、住院期間的喂養(yǎng) 1、乳類選擇：早產(chǎn)兒母乳 母乳+強化劑 早產(chǎn)兒配方奶 足月兒配方奶,母乳尤其對早產(chǎn)兒有益！,營養(yǎng)：早產(chǎn)母乳中蛋白質(zhì)含量高；乳清蛋白比

5、例高；脂肪和乳糖量較低；鈉鹽較高；鈣磷易于吸收。 胃腸道：排空快；母乳中的成分（激素、肽類、氨基酸、糖蛋白）有助小腸的成熟。,免疫：為早產(chǎn)兒提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物質(zhì)包括抗微生物因子（sIgA、乳鐵蛋白、溶菌酶）、抗炎癥因子、白細(xì)胞（N.C、吞噬、淋巴）和低聚糖，對早產(chǎn)的免疫功能的發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。,神經(jīng)發(fā)育：長鏈多不飽和脂肪酸和?；撬?，有助于視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。 心理：增進(jìn)母子感情，增強母親信心。 遠(yuǎn)期健康：母乳喂養(yǎng)時間越長，將來發(fā)生代謝綜合征（肥胖、高血壓、糖尿病、心腦血管?。┑膸茁试降?。,母乳的優(yōu)越性,近期益處：降低院感、NEC、ROP發(fā)生率 遠(yuǎn)期益處：促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)

6、發(fā)育，減少代謝綜合征的發(fā)生率。 這些益處是任何配方奶所不能替代的。,母乳強化劑（HMF）：含有蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的制劑，補充母乳的不足，滿足早產(chǎn)兒預(yù)期的快速生長的營養(yǎng)需求。 添加時間：耐受母乳80-100ml/kg/d，疾病狀態(tài)可以提前添加。 根據(jù)液體的需要量增加熱卡的量。,早產(chǎn)兒配方奶,熱卡：81kcal/100ml，由40-50%乳糖和多聚葡萄糖供給，不增加滲透壓； 蛋白含量高2.7-3.0g/100kcal,乳清蛋白60-70% 中鏈脂肪酸40%，亞油酸和亞麻酸含量和比例適宜； 添加了鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等礦物質(zhì)； 維生素和微量元素的強化。,腸內(nèi)營養(yǎng),2、喂養(yǎng)指征與方法 指征：無先

7、天性消化道畸形及嚴(yán)重疾患、能耐受胃腸道喂養(yǎng)者應(yīng)盡早開奶； 體重大于1000克病情相對穩(wěn)定者可于生后12小時開始喂養(yǎng)； 有嚴(yán)重窒息、臍動脈插管或超低出生體重兒（小于1000克）可適當(dāng)延遲開始喂養(yǎng)時間至24-48小時。,腸內(nèi)營養(yǎng),方法：取決于吸吮、吞咽、呼吸三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。 包括： 1.經(jīng)口喂養(yǎng)：34周、呼吸60次/分 2.管飼喂養(yǎng)：胃管、胃十二指腸置管 3.微量喂養(yǎng)/非營養(yǎng)性喂養(yǎng) 4.非營養(yǎng)性吸吮 適量增加奶量（20ml/kg/d） 不輕易禁食和大便通暢。,微量喂養(yǎng),適用于極（超）低體重兒、病情較危重的早產(chǎn)兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)； 10-20ml/kg.d的母乳或早產(chǎn)兒配方奶，分6-8次，能耐

8、受5-7天增加到20ml/kg.d 目的：促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。,非營養(yǎng)性吸吮,早產(chǎn)兒管飼喂養(yǎng)期間采用； 促進(jìn)胃腸動力和胃腸功能的成熟，縮短管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間； 促進(jìn)胃腸激素和胃酸的分泌； 改善早產(chǎn)兒的生理行為，減少激惹和能量消耗，加快臨床狀態(tài)改善的進(jìn)程。,腸內(nèi)營養(yǎng),常見現(xiàn)象 喂養(yǎng)不耐受：表現(xiàn)為腹脹、胃潴留、嘔吐等，與早產(chǎn)兒的腸道發(fā)育不完善有關(guān)。也可為全身疾病感染或NEC的早期表現(xiàn)。 禁食：除非有絕對醫(yī)學(xué)指征，慎重禁食。,腸內(nèi)營養(yǎng),二、出院后喂養(yǎng) 1、強化營養(yǎng)的對象 2、乳類選擇 3、強化營養(yǎng)時間 4、其它食物或營養(yǎng)素添加,腸內(nèi)營養(yǎng),1、強化營養(yǎng)的對象 V

9、LBW/ELBW IUGR/EUGR 出生體重小于2000克，住院期純母乳喂 養(yǎng)者 完全腸外營養(yǎng)4周 出生后病情危重、并發(fā)癥多 出院前體重增長不滿意（ 15g/kg.d),腸內(nèi)營養(yǎng),2、乳類選擇 母乳：出生體重大于2000克，無營養(yǎng)不良高危因素，首選 母乳+母乳強化劑：VLBW/ELBW，出院前評估不滿意者，喂養(yǎng)至胎齡40周 早產(chǎn)兒配方奶：人工喂養(yǎng)的VLBW/ELBW喂養(yǎng)至GA 40周，如母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意者，可作為母乳的補充 嬰兒配方奶：體重大于2000克，無營養(yǎng)不良等高危因素，出院后體重增長滿意，人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒,腸外營養(yǎng)（PN）,是宮內(nèi)經(jīng)母體輸送營養(yǎng)的延續(xù)，是提高超低體重兒存活率的必

10、不可少的治療手段。 全腸外營養(yǎng)（TPN） 部分腸外營養(yǎng)（PPN）,腸外營養(yǎng)（PN）,1、出生后即刻使用靜脈營養(yǎng)； 2、葡萄糖：從3-5mg/kg.min開始，如能耐受每日增加0.5-1.0mg/kg.min； 檢測血糖水平3-6mmol/l為宜； 12mg/kg.min大多不能耐受，慎重使用胰島素； 頑固性低血糖應(yīng)使用激素。,腸外營養(yǎng)（PN）,3、氨基酸：小兒專用氨基酸19-AA 早產(chǎn)兒必需氨基酸還包括組氨酸、?；撬?、半胱/胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸。 生后2小時內(nèi)應(yīng)用氨基酸2-3g/kg/d，逐漸增加3.5g/kg/d；輸注時濃度稀釋3-4%。 及早應(yīng)用，避免代謝休克（指早產(chǎn)兒斷臍后一些

11、必需氨基酸的濃度開始下降，從而觸發(fā)內(nèi)生性葡萄糖為特征的饑餓反應(yīng)）。,腸外營養(yǎng),4、脂肪乳劑: 20%的中長鏈脂肪酸：對肝功能無影響，不干擾膽紅素代謝；減少對免疫系統(tǒng)的抑制作用，供能迅速，增加氮潴留； 24小時內(nèi)使用脂肪乳劑1.0g/kg/d，漸增。 減量使用：高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染； 輸注速度：0.12g/kg.h。,腸外營養(yǎng),5、微量元素、鈣磷、維生素的補充 全合一靜脈營養(yǎng) 可行性：足量營養(yǎng)高滲透壓，血管破壞大，易損傷外周血管，需行中心靜脈置管補充。 應(yīng)用時間為腸內(nèi)營養(yǎng)量達(dá)到全量的90%為止。,早產(chǎn)兒出院后母乳喂養(yǎng),優(yōu)點很多 但對于胎齡小體重低的早產(chǎn)兒來說，母乳的供能

12、和營養(yǎng)素遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,特別是蛋白質(zhì)、鈣和磷 使用母乳加母乳強化劑喂養(yǎng)既可以保留母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點,又可以補足母乳喂養(yǎng)兒在營養(yǎng)素上的不足 Pediatr, 2001,108 (3):703-711. Pediatr,2008,121(4):766-776.,出院后母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng),早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng),歐洲小兒胃腸肝病和營養(yǎng)學(xué)會推薦并建議： 出院時體重在正常范圍內(nèi)的早產(chǎn)兒盡量用母乳喂養(yǎng)，低于正常的早產(chǎn)兒應(yīng)用強化母乳喂養(yǎng)或蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素含量較高、并含長鏈不飽和脂肪酸的PDF（出院后專用配方奶） 喂養(yǎng)至胎齡40 周，甚至到校正月齡3 個月 J Pediatr Gastroenterol Nutr

13、 ,2006 ,42 (5) :596-603,早產(chǎn)兒出院后強化營養(yǎng),美國兒科學(xué)會建議： 在早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)PDF至校正月齡912個月,或身長比體重維持在25百分位以上 American Academy of Peadiatr , 2009 :23-46,出院后強化營養(yǎng),我國早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議中指出: 1、出院后的營養(yǎng)管理策略應(yīng)是個體化的 2、母乳是出院后的首選喂養(yǎng)品,對于極(超) 低出生體重兒,尤其出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者, 需要強化母乳喂養(yǎng)或以PDF 作為母乳的補充,出院后強化營養(yǎng),3、出院后強化營養(yǎng)可以應(yīng)用至校正年齡1 歲,但臨 床醫(yī)生要根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀 況及其

14、體重、身長、頭圍的生長曲線是否正常 等進(jìn)行判斷,充分考慮個體差異 中華兒科雜志,2009 ,47 (7) :508-510.,出院后強化營養(yǎng),4、其它食物或營養(yǎng)素添加 食物引入一般不宜早于矯正月齡4月，不應(yīng)晚于矯正月齡6月。 維生素D補充：生后開始800-1000u/d，3月齡400u/d，直至2歲 鐵劑：生后2周2-4mg/kg/d，直至1歲。,早產(chǎn)/低出生體重兒營養(yǎng)狀態(tài)的評估2,包括：生長發(fā)育狀況+監(jiān)測骨骼、營養(yǎng)生化指標(biāo),參考資料: 中華兒科雜志2009年7月，早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,常用的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：非蛋白氮、堿性磷酸酶、鈣、磷和前白蛋白等。 早產(chǎn)兒的生長發(fā)育評價指標(biāo)：體重、身長和頭

15、圍。,住院內(nèi)參照正常胎兒在宮內(nèi)的生長速率，平均體重增長15g/(kg.d)，身長增長1cm/周，頭圍增長0.51cm/周 校正胎齡40W-1歲：參照2005年九省市中國兒童生長標(biāo)準(zhǔn)和2009年中華兒科雜志刊登的中國兒童生長發(fā)育評估建議。,生長評價：院內(nèi)監(jiān)測體重每天1次，身長和頭圍每周1次。出院后監(jiān)測：6個月前每月1次，612個月每2月1次，12歲每3月1次。 頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，體重其次，身長最后。,參考標(biāo)準(zhǔn)：WHO 早產(chǎn)兒宮內(nèi)生長曲線(2003),住院院內(nèi),中國九城市 7歲以下兒童生長標(biāo)準(zhǔn)(2005),出院后,早產(chǎn)兒救治現(xiàn)狀,420克：美國斯坦福大學(xué)醫(yī)院 500克：湖南省兒童醫(yī)院 700克：省內(nèi)有多例獲成功救治 小于1000克我院近四年已經(jīng)成功治療16例。成功關(guān)鍵環(huán)節(jié)：呼吸支持（包括PS應(yīng)用）、營養(yǎng)支持、感染防治。其中營養(yǎng)支持對預(yù)后至關(guān)重要。,早產(chǎn)兒管理理念,出生早產(chǎn)兒 低出生體重兒 1、母嬰同室母乳喂養(yǎng)持續(xù)； 2、母親探視撫觸，哺喂。 3、有明確指征的禁食，靜脈營養(yǎng)。 4、母親有哺