HE-DXM-肝性腦病-消化內(nèi)科小講課

1、1,2016-10-27,肝性腦病hepatic encephalopathy,2,肝性腦病的概念 發(fā)病機(jī)制、病因與誘因 肝性腦病的分級(jí)與分類 診斷要點(diǎn)與鑒別診斷 治療原則與藥物,主要內(nèi)容,3,肝性腦病(hepatic encephalopathy): 是一種由于急、慢性肝功能?chē)?yán)重障礙或各種門(mén)靜脈-體循環(huán)分流異常所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征。 輕微型肝性腦病(minimal hepatic encephalopathy): 常無(wú)明顯臨床癥狀，只有通過(guò)神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。 肝硬化患者中輕微型肝性腦病的發(fā)生率為39.9，其中child-pugh a級(jí)者輕微型肝性腦病發(fā)生率為24.

2、8，b級(jí)者為39.40%，c級(jí)者為56.1例。 是常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因之一,肝性腦病的概念,4,(一)導(dǎo)致肝功能?chē)?yán)重障礙的肝臟疾病 病毒性肝硬化 80-90% 藥物或酒精肝 自身免疫性肝病 (二)門(mén)-體分流異常 (三)其他代謝異常 如先天性尿素循環(huán)障礙（肝組織活檢正常）,病因,5,b bleeding 消化道出血 a ascities 放腹水 d diuretic 大量排鉀利尿 p protein 高蛋白飲食 a anesthesia 麻醉藥 s sleeping pill 安眠鎮(zhèn)靜藥 s surgical operation 外科手術(shù)(如tips) i infection 感染 (自發(fā)性腹

3、膜炎、尿路感染及肺部感染) c constipation 便秘 u uremia 尿毒癥,誘因bad pass icu,6,氨中毒學(xué)說(shuō) (血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無(wú)確切關(guān)系) 細(xì)胞變性水腫 線粒體功能及能量代謝障礙 抑制性與興奮性神經(jīng)遞質(zhì)比例失調(diào) 細(xì)菌感染與炎性反應(yīng) 內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì) il-1、tnf等影響血腦屏障完整性 -氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 其他(低鈉血癥、錳中毒、乙酰膽堿減少) *多種機(jī)制相互協(xié)同，相互依賴，互為因果,發(fā)病機(jī)制,7,氨的清除減少,肝功能障礙, 尿素合成 側(cè)支循環(huán)建立, 氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),消化道出血 (血液蛋白&細(xì)菌) 肝腎綜合征時(shí)血尿素(尿素&細(xì)菌

4、 ) 肌肉活動(dòng)增強(qiáng), 產(chǎn)nh3 腸道淤血, 細(xì)菌活躍 (食物蛋白&細(xì)菌),血氨升高的原因,氨的生成增加,8,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門(mén)-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2) west-haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)， 3級(jí)采用glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度 (3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)phes(肝性腦病心理學(xué)評(píng)分，psychometric he score)，其中nct及dst兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),9,肝性腦病分類,1998年，維也納，第11屆世界胃腸病大會(huì),10,囑病人兩臂平

5、伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手1分鐘，能感到病人抖動(dòng),撲翼樣震顫（asterixis）,11,west-haven分級(jí),12,sonic分級(jí),“隱匿性肝性腦病(covert hepatic encephalopathy)”，其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和(或)神經(jīng)生理學(xué)異常但無(wú)定向力障礙、無(wú)撲翼樣震顫的肝硬化患者。,13,glasgow昏迷評(píng)分,最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重、腦死亡或預(yù)后極差。,14,(1)肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬

6、化和(或)廣泛門(mén)-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測(cè)定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。 (2) west-haven分級(jí)法對(duì)肝性腦病分級(jí)， 3級(jí)采用glasgow昏迷量表評(píng)估昏迷程度 (3)輕微型肝性腦病的診斷則依據(jù)phes(psychometric he score，肝性腦病心理學(xué)評(píng)分)，其中nct及dst兩項(xiàng)均陽(yáng)性即可診斷輕微型肝性腦病。,診斷要點(diǎn),15,nct number connecting test 數(shù)字連接實(shí)驗(yàn),異常值： 年齡34.3 s； 3544歲，用時(shí)45.7 s； 4554歲，用時(shí)52.8 s； 5564歲，用時(shí)61.9s。,16,dst digit-symbol

7、 test 數(shù)字符號(hào)試驗(yàn),90秒內(nèi)異常值： 35歲以下，得分40.5分 3544歲，得分35分 4554歲，得分28.5分 5564歲，得分26分,17,精神疾病 中毒性腦病(酒精性、重金屬腦病) 其他代謝性腦病(酮癥酸中毒、低血糖、腎/肺性腦病、韋尼克腦病) 顱內(nèi)病變(蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外、腦內(nèi)出血，腦梗，顱內(nèi)腫瘤，感染，癲癇),鑒別診斷,18,(1)尋找和去除誘因。 (2)減少來(lái)自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收。 (3)適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡。 (4)根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度制定個(gè)體化的治療方案。 *a型肝性腦病往往需要顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及降低顱內(nèi)壓等特殊治療措施,c型he的治療原則,19,慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜類藥物，或禁用或減量及減少次數(shù)或以抗組胺藥代替安定 防治消化道出血，促進(jìn)腸道積血排出 保持大便通暢和腸道微生態(tài)平衡 合理利尿和放腹水 積極糾正水電和酸堿失衡 積極防治感染，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,去除誘因,20,制定個(gè)體化的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持方案 非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6146.4 kj/kgd 肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者：蛋白質(zhì)起始攝入量 0.5g/kgd 逐漸增加至1.01.5g/kgd