急性心梗心電圖演示講義課件

1、急性心梗心電圖ppt演示課件,1,急性心肌梗死心電圖進(jìn)展,急性心梗心電圖ppt演示課件,2,主要內(nèi)容,2011-2-19,心肌梗死新定義,1,2,3,ST段抬高形態(tài)與識(shí)別,4,4,幾個(gè)特殊問(wèn)題,5,心肌梗死心電圖分期,心肌梗死心電圖定位,急性心梗心電圖ppt演示課件,3,心肌梗死新定義,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死; 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死; 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBB

2、B的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。 4型：(4a和4b)：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,4,1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心梗患者的冠脈內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒(méi)有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。,急性心梗心電圖ppt演示課件,5,4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過(guò)程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)

3、張和支架植入過(guò)程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò)99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò)99%參考值上限。,急性心梗心電圖ppt演示課件,6,5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過(guò)99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋(靜脈橋或動(dòng)脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。,急性

4、心梗心電圖ppt演示課件,7,診斷模式的轉(zhuǎn)變,2011-2-19,3：2模式,1+1模式,急性心梗心電圖ppt演示課件,8,傳統(tǒng)觀點(diǎn),2011-2-19,Text in here,缺 血性胸痛的病史,心電圖ST-T的動(dòng)態(tài)演變,心肌酶學(xué)的升高,急性心梗心電圖ppt演示課件,9,最新觀點(diǎn),2011-2-19,+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)： 心肌缺血的癥狀 新的ST段改變或LBBB 出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,Text,心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的99百分位值 1,急性心梗心電圖ppt演示課件,10,心梗急性期心電圖再分期,2011-2-19,超急性期,確定期,

5、進(jìn)展期,確定期,超極期T波改變,ST段動(dòng)態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,急性心梗心電圖ppt演示課件,11,急性心梗心電圖ppt演示課件,12,一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理 冠狀動(dòng)脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。 1、缺血型：表現(xiàn)T波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過(guò)程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎！?急性心梗心電圖ppt演示課件,13,2、損傷性：表現(xiàn)為ST段上升為單向曲線，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。 3、壞死型：心電圖為異常Q波及QS波，是由于心肌因最嚴(yán)重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映

6、了對(duì)側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。,急性心梗心電圖ppt演示課件,14,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,1.心室某個(gè)區(qū)域 損傷，面向該 區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上 ST段抬高；,急性心梗心電圖ppt演示課件,15,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,2.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上 出現(xiàn)Q波；,急性心梗心電圖ppt演示課件,16,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,3.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上出 現(xiàn)倒置T波；,急性心梗心電圖ppt演示課件,17,二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序,4.面向梗死區(qū)域的 導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段 回落到電位線，T 波仍倒置。,急性心梗心電圖ppt演示課件,18,全過(guò)程,1. 2.

7、 3. 4.,急性心梗心電圖ppt演示課件,19,三、急性心肌梗死的心電圖演變,1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā) 生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。 ST段急性損傷性抬高；T波高尖。,急性心梗心電圖ppt演示課件,20,急性心梗心電圖ppt演示課件,21,三、急性心肌梗死的心電圖演變,2.急性期：心梗后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時(shí)期。 出現(xiàn)異常Q波（包括QS波）；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對(duì)稱倒置。,急性心梗心電圖ppt演示課件,22,急性心梗心電圖ppt演示課件,23,急性心梗心電圖ppt演示課件,24,急性心梗心電圖pp

8、t演示課件,25,急性心梗心電圖ppt演示課件,26,三、急性心肌梗死的心電圖演變,3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降；病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正常或趨于恒定不變或倒置成冠狀，即表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。,急性心梗心電圖ppt演示課件,27,急性心梗心電圖ppt演示課件,28,三、急性心肌梗死的心電圖演變,4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后36個(gè)月或更久。 ST段基本正?；蛘＃?T波可以恢復(fù)正常或倒置變淺； Q波仍存在或消失、變小。,急性心梗心電圖ppt演示課件,29,急性心梗心電圖ppt演示課件,30,注意 ST偏移和T波形態(tài)可以用來(lái)

9、判斷心梗何時(shí)發(fā)生； ST段抬高則心梗可能處于急性期； ST段處于等電位線而T波倒置，發(fā)生時(shí)間難以確定； ST段處于基線水平，而T波直立，為陳舊心梗。 單純以心電圖不能準(zhǔn)確判斷心梗的發(fā)生時(shí)間。,急性心梗心電圖ppt演示課件,31,急性心梗心電圖ppt演示課件,32,心肌梗死心電圖定位,急性心梗心電圖ppt演示課件,33,心肌梗死心電圖定位,2011-2-19,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,急性心梗心電圖ppt演示課件,34,冠狀動(dòng)脈解剖,2011-2-19,急性心

10、梗心電圖ppt演示課件,35,心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu),急性心梗心電圖ppt演示課件,36,冠狀動(dòng)脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來(lái)自RCA,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,37,左主干病變,STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）則為左主干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)ST壓低）,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,38,前壁心肌梗死,前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死

11、相關(guān)血管多為左前降支（LAD）,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,39,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,40,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,41,下壁心梗分析,(下壁：RCA或LCX 導(dǎo)聯(lián)： II、III、avF STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為L(zhǎng)CX STST高為RCA梗死，若同時(shí)STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死； STST則為L(zhǎng)CX梗死 STV23無(wú)明顯壓低為RCA；STV23有明顯的壓低則為L(zhǎng)CX STV4R抬高為RCA梗死；STV79抬高，RV1異常增高則為L(zhǎng)CX梗死 下壁心肌梗

12、死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,42,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,43,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,44,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,45,新月型抬高,新月形ST段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。,Com

13、pany Logo,此型ST段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。,急性心梗心電圖ppt演示課件,46,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬大。 此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于、和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈

14、顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,47,弓背形ST段抬高是AMI早期常見(jiàn)的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無(wú)明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,48,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,49

15、,其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)T波，且T波常無(wú)倒置,2011-2-19,急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形,急性心梗心電圖ppt演示課件,50,2011-2-19,急性心梗心電圖ppt演示課件,51,巨R波型,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,52,幾個(gè)特殊問(wèn)題,急性心梗心電圖ppt演示課件,53,缺血性J波,定義： 冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)

16、重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)J波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性J波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,54,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,55,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,56,LBBB時(shí)診斷AMI,推測(cè)LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮AMI 完全左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)有以下幾點(diǎn) QRS波群的時(shí)限0.12秒； QRS波群的形態(tài)的改變：V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的R波。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)R波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻

17、滯。 V1、V2呈寬大、較深的S波，呈現(xiàn)QS或rS波。(、aVF與V1相似)。,Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,57,2011-2-19,陳舊性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡,急性心梗心電圖ppt演示課件,58,QRS波群起始部的切跡、頓挫,在QRS波群起始40ms內(nèi),V4V6導(dǎo)聯(lián)上R波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān),Company Logo,急性心梗心電圖ppt演示課件,59,右室心肌梗死,右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示 右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是70