無創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用PPT幻燈片

1、1,無創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用孫廣信呼吸內(nèi)科2017-09,2,主要內(nèi)容,相關(guān)定義,無創(chuàng)呼吸機的操作步驟,不良反應(yīng)及防治,撤機及成功的指征,終末處理,無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥及禁忌癥,3,機械通氣的概念,機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械（習(xí)稱呼吸機）使患者恢復(fù)有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗的一種治療方法。機械通氣的實施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。,4,分 類,S6/S7 VPAP II ST VPAP III ST VPAP II ST-A VPAP III ST-A ,5,無創(chuàng)通氣的定義,無創(chuàng)通氣（Non-invasive ventilation, NIV): 指

2、不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進行的輔助機械通氣.,6,種類,7,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,8,瑞思邁” 呼吸機 VPAP III ST-A,9,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),10,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),11,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),12,12 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)通氣明顯益處,非創(chuàng)傷性 感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關(guān)肺炎）發(fā)生 保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽） 提早使用，將明顯減少患者插管幾率 治療時痛苦小，患者及家屬易于接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機

3、訓(xùn)練，縮短插管時間,13,13 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)通氣的臨床治療益處,14,14 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)通氣的臨床治療益處,15,15 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機械通氣 3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持 4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者 5、無禁忌證者,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證,16,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,17,無創(chuàng)正壓通氣優(yōu)缺點,優(yōu)點 維持氣道屏障和防御功能 避

4、免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥 避免口鼻粘膜、聲帶的損傷 減少機械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生 痛苦小、易接受 保留正常的生理功能,缺點 不易密閉 死腔大 面部損傷 腹脹 不利于起到分泌物的引流 加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分,18,NIPPV的臨床思路,積極的常規(guī)治療,NIPPV,有創(chuàng)機械通氣,常規(guī)撤機,NIPPV輔助撤機,NIPPV撤機,12h后如無改善： PaCO2下降16% pH7.30 PaO240mmHg）,有效,無效,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,19,19 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)通氣的

5、操作-要點,第一步：與患者充分交流 第二步：適應(yīng)性連機 第三步：參數(shù)調(diào)節(jié) 第四步：監(jiān)測,20,操作第一步-與患者充分交流,（一）充分了解和熟悉機器 了解和熟悉機器原理及操作 無創(chuàng)通氣治療預(yù)案 強烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會,21,21 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（二）選 擇 合 適 的 病 人,適合進行無創(chuàng)通氣的患者 可以嘗試無創(chuàng)通氣的患者 不宜行無創(chuàng)通氣的患者,選擇正確病人：1.早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求 2.神志清楚，能夠配合的患者 3.痰量不多，可自主有效咯痰患者 4.血流動力學(xué)穩(wěn)定 5掌握VPAP呼吸機的早期上機指征,22,22 VP

6、AP III Enhanced ResMed 2005 September,（二）選 擇 合 適 的 病 人,病人上機指征（時機）： 輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min 但小于35次/分 動用輔助呼吸肌 胸腹矛盾運動 pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHg SpO290%,23,23 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,（三）、同患者充分交流,講明接受無創(chuàng)通氣的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸 面罩時盡量不用口吸 鼻罩時要閉口呼吸 行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施 漏氣、壓迫疼痛等，解

7、釋漏氣口的作用 盡可能長時間行無創(chuàng)通氣，不能因無創(chuàng)通氣而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩,耐心的病人輔導(dǎo),1530分鐘！,24,24 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,無創(chuàng)呼吸機與病人的連接,25,25 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第二步-適應(yīng)性連機,連機前準(zhǔn)備,體位：半臥位或坐位 檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn) 檢查聯(lián)接管，避免漏氣 選擇合適的鼻面罩# 開機，初始通氣參數(shù)的設(shè)置： EPAP：最低位置，IPAP：68 cmH2O 聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右,26,體 位,首次使

8、用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是坐位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。,27,NIPPV的管路,一次性漏氣接頭,PEV（平臺）呼氣閥,靜音漏氣接頭,28,NIPPV的管路,漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加；一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同 PEV（平臺）呼氣閥的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增加；CO2潴留患者使用效果最佳,29,NIPPV的管路,單肢呼吸回路,30,30 VPAP III Enhanced ResMed 2005 Septe

9、mber,操作第二步-適應(yīng)性連機,選擇面罩：,鼻罩 Simplicity 口鼻面罩 Full Face Mask 全面罩 Total Face Mask,31,鼻、面罩的合理選擇,面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素： 面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣。 面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。,32,鼻、面罩的合理選擇,常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較

10、長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩。 推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩,33,鼻、面罩的合理選擇,因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性,34,呼吸機與患者的連接,連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。 除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰 目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比,3

11、點固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。,35,36,NIPPV的連接方式,37,NIPPV的連接方式,38,38 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第三步-參數(shù)調(diào)節(jié),逐漸增加IPAP 每次1-3cmH2O，最高不得超過30cmH2O 2-6min增加1次 直至呼吸平穩(wěn)，達到目標(biāo)潮氣量 逐漸增加EPAP至4-7cmH2O IPAP隨EPAP同步增加 根據(jù)SaO2

12、或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過大,39,NIPPV的參數(shù)調(diào)節(jié),無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,40,參數(shù)調(diào)節(jié),IPAP（吸氣正壓水平）：相當(dāng)于氣道峰壓（PIP） 幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功 從68cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。通常壓力設(shè)置為：10-25cmH2O,41,參數(shù)調(diào)節(jié),EPAP (呼氣正壓水平)：相當(dāng)于呼氣末正壓（PEEP） 抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi），防止持續(xù)過度充氣增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸 從

13、24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水腫510cmH2O、ARDS 515cmH2O、肺間質(zhì)纖維化23cmH2O。 注：EPAP需呼吸機排氣系統(tǒng)的固有阻力，即4-10 cmH2O，否則引起重復(fù)吸入，增加死腔量。,42,參數(shù)調(diào)節(jié),RISE TIME(壓力上升時間)：調(diào)整EPAP到IPAP之間的壓力上升斜率，保證吸氣肌收縮氣體流速與呼吸機送氣流速的一致性，避免人機不協(xié)調(diào)誘發(fā)呼吸肌疲勞，同時影響吸入氣體的濃度；一般情況 ：0.1 秒； 調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會

14、明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功,43,參數(shù)調(diào)節(jié),F(頻率) :14-16次/分 潮氣量:8ml/kg；氣胸、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg 吸呼比：一般1：1.5-2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。,44,模式調(diào)整-符號及意義,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 強制通氣(Time,T) 自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):,45,模 式,S：自主呼吸模式（呼吸機與病人的呼吸保持

15、同步） T：時間控制模式（呼吸機按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣） S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式） CPAP:在自主呼吸條件下，在整個呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力,46,CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式,CPAP 雙水平的EPAP 有創(chuàng)呼吸機的PEEP 整個通氣過程按照設(shè)定的目標(biāo)壓力水平工作 主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、肺水腫,病人吸氣,47,S(自主呼吸模式):,48,ST(自主呼吸/時間控制),該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。 醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式,49,T(時間控制通

16、氣)：,完全依據(jù)機器的設(shè)定值進行工作 使用的幾率很小,50,NIPPV的模式比較,51,NIPPV的模式選擇,首選 BiPAP S/T 其次 BiPAP S、T、PC、CPAP 首選 PSVPEEP 其次 PC-SIMV PSVPEEP PC-A/CPEEP,52,52 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,操作第四步-上機后的監(jiān)測,鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性 人機協(xié)調(diào)性判斷 主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致 望、聞、問、切 通氣效果 及時調(diào)整、與患者交流 如何交流？,53,人機同步是有效治療的關(guān)鍵,

17、減少了呼吸的困難 加強了呼吸舒適度 提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量 人機同步受面罩口腔漏氣及患者病情程度等多方面因素影響,54,使用無創(chuàng)呼吸機的監(jiān)測,生命體征 呼吸功能；血氣； 血流動力學(xué)監(jiān)測 其他：尿液，尿量（尿比重在早期血容量不足時有意義。） 心電圖 顱內(nèi)壓 氣道溫度,55,55 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,上機后的監(jiān)測,通氣效果判斷:,呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動用消失 / 減少 調(diào)節(jié)EPAP 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血氣指標(biāo)改善,56,56 VPAP III Enhanced

18、ResMed 2005 September,上機后的監(jiān)測,治療無效的常見原因:,患者不能耐受 病人的適應(yīng)癥不夠 通氣模式不適合 IPAP、EPAP水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏 排痰不暢 誤吸 漏氣過多 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過差,調(diào)整 還是 中止,57,57 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September,中止無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn),通氣2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降 16%，PH 7.30 ，PO2 40mmHg ） 出現(xiàn)嘔吐、消化道出血 氣道分泌物增多，引流困難 出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn) 原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安,58,常見不良反應(yīng)及防治方法,嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高(25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV. 誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等,59,常見不良反應(yīng)及防治方法